退费申请书(申请法院退诉讼费)

退费申请书

人民法院：

申请人诉的纠纷一案，贵院受理案号为

（）民初字第号。贵院于年月日出具民事调解书，调解书中确认我方预交案件受理费共元，由于调解结案减半收取案件受理费，由贵院退回元。现申请人特请求贵院将款项元返还至申请人指定的如下收款账户：

户名：

开户行：

账号：

申请人（签名或盖章）：

年月日

申请人联系电话：