妇科病史及检查见习教案

(2)阴道窥器检查：
应根据患者阴道壁松弛情况，选用适当大小的阴道窥器。未婚者非经本人同意，禁用窥器检查。
检查方法如下：
1)放置和取出：
将阴道窥器两叶合拢，旋紧其中部螺丝，放松侧部螺丝，用石蜡油或肥皂液润滑两叶
前端，以减轻插入阴道口时的不适感。冬日气温低时，最好将窥器前端置入40、-45℃肥皂液中预先加温。若拟作宫颈刮片或阴道上1／3段涂片细胞学检查，则不宜用润滑剂，以免影响检查结果，必要时可改用生理盐水润滑。
医学院教案
（妇产科见习）
课程名称
妇产科
班级
全科医学
专业层次
本科
教师
专业技术职务
授课方式
（大、小班，
实习）
实习
学时
2
见习内容
见习三妇科病史及体格检查
基本教材或主要参考书
妇产科学见习指导（供临床医学本科使用）
见习目的：
1、学习询问、采集妇科病史，妇科检查方法和步骤。
2、掌握外阴检查、阴道窥器检查，
3、了解各种方法的目的及应用范围。
（三）病历小结
摘录患者病史和全身检查，特别是盆腔检查结果，结合已有的实验室及其他辅助检查资料，对其中有关的阳性发现进行综合分析后，作出对疾病的初步诊断和应予考虑的鉴别诊断。对主要并发症和合并症应列为次要诊断。然后根据已有的诊断拟订相应的诊疗计划，其中包括尚需进行的实验室检查和辅助检查，以及各种治疗和护理措施等。
2、检查方法
(1)外阴部检查：
观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、水肿、皮炎、溃疡、赘生物或肿块，
注意皮肤和粘膜色泽及质地变化，有无增厚、变薄或萎缩。然后用右手拇指和食指分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口。未婚者的处女膜完整未破，其阴道口勉强可容食指；已婚者的阴道口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴侧切瘢痕。检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。
3、现病史
包括从最早发病起至此次住院时疾病的发生、发展和治疗的全过程。以主诉症状为核心，按时间先后依次描述。首先问明有无发病诱因，发病的具体时间和起病缓急，主要症状的部位、性质、持续时间及严重程度；然后了解病情的发展与演变，是持续性抑或间歇性，是进行性加剧抑或逐渐缓解，发病后的诊断及治疗经过、治疗效果及副反应等。除主要症状外，还要详细询问有无伴随症状及其出现的时间、特点和演变过程，特别是与主要症状之间的相互关系。此外，对患者的一般情况，如食欲、大小便、体重变化以及有无寒战、发热等，均应问明并予记录。对有鉴别意义的有关症状，即使为阴性也应写入现病史中。
扪清子宫情况后，将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部扪触；与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧子自附件处有无肿块、增厚或压痛(图26-4)。若扪及肿块，应查清其位置、大小、形状、软硬度、活动度、与子宫的关系以及有无压痛等。正常卵巢偶可扪及，约为3cmX2emXlem大小可活动的块物，触之稍有酸胀感。正常输卵管不能扪及。
5、婚育史
婚次及每次结婚年龄，是否近亲结婚(直系血亲及三代旁系血亲)，男方健康状况，有无冶游史、性病史以及双方同居情况等。足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次，无早产，流产1次，现存子女2人，可简写为3-0-1-2，或仅用孕、产，(G3P2)表示；分娩方式，有无难产史，新生儿出生情况，产后有无大量出血或感染史。自然流产或人工流产情况。末次分娩或流产日期。采用何种计划生育措施及其效果。
(5)应避免于经期作盆腔检查。但若为异常出血则必须检查。检查前应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以防发生感染。
(6)对未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应限于用食指放人直肠内行直肠-腹部诊。若确有检查必要时，应先征得患者及家属同意后，方可以食指缓慢放
(7)对疑有盆腔内病变的腹壁肥厚、高度紧张不合作或未婚患者，若盆腔检查不满意时，可在肌内注射哌替啶后，甚至必要时在骶管麻醉下进行彻底的盆腔检查，以期作出较正确的诊断。
3、记录
通过盆腔检查，应将检查结果按解剖部位先后顺序记录：
外阴发育情况及婚产式(未婚、已婚未产或经产式)。有异常发现时应详加描述。
阴道是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。
宫颈大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。
宫体位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。
附件有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度，表面光滑与否，活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录。
放置窥器前先用左手食指和拇指分开两侧小阴唇，暴露阴道口，右手持预先备好的阴道窥器，避开敏感的尿道周围区，直接沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，然后向上向后推进，边推进边将两叶转平，并逐渐张开两叶，直至完全暴露宫颈为止
取出窥器前，应旋松侧部螺丝，待两叶合拢再取出。无论放人或取出过程中，注意必须旋紧窥器中部螺丝，以免小阴唇和阴道壁粘膜被夹入两叶侧壁间而引起患者剧痛或不适。
(二)腹部检查
在盆腔检查前进行。视诊观察腹部是否隆起或呈蛙腹状，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝、腹直肌分离等。触诊腹壁厚度，肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部是否有压痛、反跳痛或肌紧张，能否扪到包块。有包块时应描述包块部位、大小、形状、质地、活动度、表面是否光滑或有高低不平隆起以及有无压痛等。叩诊时注意鼓音和浊音分布范围，有无移动性浊音。若合并妊娠，应检查宫底高度、胎位、胎心、及胎动等。
2)视诊
①检查宫颈：暴露宫颈后，旋紧窥器侧部螺丝，使其固定在阴道内。观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、糜烂、撕裂、外翻、腺囊肿、息肉、肿块，宫颈管内有无出血或分泌物。宫颈刮片和宫颈管分泌物涂片和培养的标本均应于此时采集。
②检查阴道：放松窥器侧部螺丝，旋转窥器，观察阴道前后壁和侧壁粘膜颜色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽，有无臭味。白带异常者应作涂片或培养找滴虫、念珠菌、淋菌及线索细胞等。；
(3)三合诊：
即腹部、阴道、直肠联合检查。检查时，除一手食指放人阴道，中指放人直肠以替代
双合诊时阴道内的两指外，其余具体检查步骤与双合诊时相同
(4)直肠-腹部诊：
一手食指伸人直肠，另手在腹部配合检查，称直肠-腹部诊。一般适用于未婚、阴道闭
锁或因其他原因不宜行双合诊的患者。
注：行双合诊、三合诊或直肠-腹部诊时，除应按常规操作外，掌握下述各点有利于检查的顺利进行：
6、过去史
以往健康情况，曾患何种疾病，特别是妇科疾病、肺结核、肠结核、结核性腹膜炎、肝炎、心血管疾病以及腹部手术史等。为防止遗漏，可按全身各系统依次询问。此外，还应询问有无药物过敏史，并注明对何种药物过敏。
7、个人史
生活和居住情况，出生地和曾居留地区，有无烟、酒等嗜好。家族成员中有无遗传性疾病(如血友病、白化病等)、可能与遗传有关的疾病(如糖尿病、高血压、癌肿等)以及传染病(如结核等)。
10分钟
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小结
1、妇科病史
2、体格检查
①全身一般检查②腹部检查③盆腔检查
复习思考题
作业题
如何写好一份妇科门诊病历？
教学后记
（三）盆腔检查
1、基本要求
(1)检查者应关心体贴被检查的患者，做到态度严肃、语言亲切、检查仔细，动作轻柔。
(2)除尿失禁患者外，检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。大便充盈者应在排便或灌肠后检查。
(3)每检查一人，应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染。
(4)除尿瘘患者有时需取膝胸位外，一般盆腔检查时均取膀胱截石位。患者臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间。危重患者不宜搬动时可在病床上检查。
见习内容：
1、妇科病史
2、体格检查
①全身一般检查②腹部检查③盆腔检查
见习方法：
1、在医院妇科门诊或病房逐项采集病史，并写一份完整的妇科病史。
2、在指导老师的带领下，进行外阴检查、窥器检查
3、见习双合诊、三合诊、及肛腹诊检查
见习用具：照明灯、手套、润滑剂、无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长镊、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、石蜡油或肥皂水、生理盐水等。
4、经史
初潮年龄，月经周期及经期持续时间。每次经量多少，有无血块，经前有无不适(如乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等)，有无痛经及疼痛部位、性质、程度以及痛经起始和消失时间。常规询问末次月经日期(LMP)及其经量和持续时间，若其流血情况不同于以往正常月经时，还应问明再前次月经日期(PMP)。绝经后患者应询问绝经年龄，绝经后有无阴道出血、白带增多或其他不适。
见习重点：
盆腔检查
教研室审阅意见：
＿＿＿（教研室主任签名）
年月日
教学内容
辅助手段
时间分配
一、妇科病史
1、一般项目
包括患者姓名、性别、年龄、籍贯、职业、民族、住址、人院日期、病史记录日期、
病史陈述者。若非患者陈述，应注明陈述者与患者的关系。
2、主诉
应简单明确地列举主要症状和病程。要求通过主诉初步估计疾病的大致范围。妇科临床常见症状有外阴瘙痒、阴道出血、白带增多、闭经、下腹痛、下腹部包块以及不孕等。
(3)双合诊：
检查方法：
根据个人习惯，用右手(或左手)戴好消毒手套，先了解外阴皮肤弹性、有无触痛、硬结、前庭大腺是否肿大，继而食、中两指涂润滑剂后，轻轻插入，沿阴道后壁放人阴道，检查阴道通畅度和深度，有无先天畸形、瘢痕、结节或肿块；再扪触宫颈大小、形状、硬度及宫颈外口情况，有无接触性出血和抬举痛。
随后将阴道内两指放在宫颈后方，另手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，相互协调，即可扪清子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。