早产儿动脉导管未闭的管理(课堂PPT)

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但新生儿期由于肺动脉压力较高，主、肺动脉压力差在舒张期
不
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明显，可常常仅听到收缩期杂音或无杂音；肺动脉第2音亢进。
• 心前区搏动增强—左室血流量↑所致；
• 周围血管征、脉压差↑—分流致舒张压↓；
• 低血压—可能是最早的临床表现→“无声”PDA，平均动脉压低可能是
•
唯一表现；
• 下半身青紫（差异性青紫）和杵状趾。
• 另外，BNP的表达还依赖于去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ、内皮素 等神经内分泌途径。BNP的分泌是机体进行自身调节的一种保护性 机制，被称为“心脏负荷应急救援激素”。
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BNP在先心病中的变化
• 由于心脏解剖结构的改变，在长期存在心内分流的情况下往往导致心室容量、 压力、负荷过重，进一步引起血流动力学改变，因此其血浆脑钠肽（BNP）水 平与肺/体循环血流比及左心室舒张末期容积显著相关；
• 1、吲哚美辛
• 非甾体类药物吲哚美辛使用始于20世纪70年代，是非选 择性环氧化酶（COX）抑制剂，可同时抑制COX-1和 COX-2的活性，静脉制剂是首选，常用剂量每剂 0.2mg/kg，间隔12～24h，连用3剂，早期应用可减少 IVH几率，但肾脏和胃肠道的不良反应较大。
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临床表现
• 生后3～4天或生时出现症状
• 呼吸系统
• 1、呼吸暂停
• 2、RDS患儿好转后呼吸情况恶化：数天、数小时
• 3、CLD患儿呼吸过程更复杂
• 心血管系统
• 左心衰、肺水肿、肝大
• 其他：尿少、喂养不耐受、气急、呛咳、多汗、体重
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不增，甚至心衰。
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PDA对脑血流的影响
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• 出生后，肺膨胀并出现气体交换的功能，肺循环和体循 环各司其职，不久动脉导管因废用而自闭，一般足月儿 出生约10～15小时生理上关闭，80%生后3个月、95% 一年内解剖上关闭，如持续不闭合而形成动脉导管未闭 （patent ductus arteriosus，PDA）。
• 脑钠肽（BNP）可作为慢性充血性心力衰竭的血浆标志物，用于早期诊断、严 重程度的判断，有研究认为血浆脑钠肽（BNP）浓度≥100ng/L可作为诊断慢 性充血性心力衰竭的标准，＜50ng/L可排除慢性充血性心力衰竭。
• 有学者认为脑钠肽（BNP）对心力衰竭诊断价值高，可比作心力衰竭的“白细 胞计数”。
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hsPDA
• 2007年McNamara和Sehgal依据临床表现和超声指标，提 出了一个更详尽、可行的PDA分级标准，近年来被绝大部分 研究所采纳。
• 按该标准，如临床分级C3级以上，超声E3级以上，诊断为 hsPDA，具有积极干预的指征。
• 该标准虽相对完善，但评价起来较为复杂。
• 下图是PDA肺水肿治疗前后的变化。(图片来自uptodate）
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PDA对循环的影响
• PDA盗血的婴儿，导管后血流减少，氧气运 输减少和重要器官灌注降低。 • 例如有研究显示腹主动脉血流降低，增加了 早产儿发生NEC的危险。
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临床表现
• 体征
• 杂音：典型病例于胸骨左缘第2肋间有响亮粗糙的连续性机器样杂音，
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BNP
• 脑钠肽（BNP）是一种由32个氨基酸残基构成的多肽类激素，具有 多种生物活性，在生理情况下BNP浓度很低。
• 刺激BNP基因表达及分泌增高的因素主要为： • 1、物理因素——心室机械牵张即心房和心室肌细胞感受压力和容
量负荷后分泌； • 2、化学因素——暴露于肾素系统； • 3、代谢因素——缺氧、缺血三方面。
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hsPDA的临床表现
• ①心脏杂音：经常在整个心前区都能听到，最明显在左侧锁骨下区域和左上侧 胸骨边缘。最初可能只有在心脏收缩期听到喷射样杂音。当肺血管阻力和肺动 脉压力下降，主动脉压力在收缩期和舒张期均高于肺动脉压力，产生经过导管 的持续分流，听到持续的机械样杂音。
• ②左室搏动明显。 • ③水冲脉。 • ④脉压差增大：脉压差大于25mmHg或者收缩压与舒张压的差值超过收缩压的
• • 1、血管大小：直径、长度 • 2、主肺动脉的压差 • 3、体肺循环间血管阻力之比
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PDA病理生理机制
• 左→右分流↑ •↓ • 肺静脉回流↑ •↓ • 左室舒张容量负荷（前负荷） ↑ •↓ • 左室扩张↑ •↓ • 左室舒张末压↑ •↓ • 继发左房压↑ •↓ • 左心衰、肺水肿 •↓ • 右心衰 •↓ • 2020/4/P8 H
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BNP与hsPDA
• 近年来，人们仍在积极探寻更简单可靠的hsPDA诊断方 法，其中BNP被认为与hsPDA存在显著相关性，早期 BNP水平越高，hsPDA风险越高，具有较高的敏感度和 特异度，且在导管关闭后迅速下降，有望成为PDA评价 的重要客观指标。
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BNP
• BNP-B型脑钠肽，主要来源于心室。它的含量与心室的 压力、呼吸困难的程度、激素调节系统的状况相关。心 室的体积和压力增高可导致血浆内BNP的升高，升高的 程度与心室扩张和压力超负荷成正比，可敏感和特异性 地反映左心室功能的变化。用BNP协助诊断心力衰竭， 判断病情的严重程度和预后。
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PDA病理生理机制
• 功能性关闭：生后几小时或3～4天
• 解剖闭合：生后2～3周
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• 收缩和扩张的平衡
•
收缩：PaO2↑、乙酰胆碱↑
•
扩张：前列腺素PGE1和PGE2、前列环素
•
氧气的收缩作用越小
•
胎龄越小
•
对PGE2的扩张作用越敏感
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• 影响导管分流的量和方向的因素
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早产儿动脉导管未闭（PDA）
• PDA是早产儿常见的并发症之一，胎龄越小，出生体重越低， 发生率越高。
• 足月儿生后72小时动脉导管（DA）将近100%关闭，早产儿 DA关闭延迟，出生体重1000～1500g的早产儿DA到生后第7 天的自发性关闭率为67%；
• 临床上凡生后72小时DA仍未自发性关闭定义为PDA。
• 2、布洛芬
• 主要作用于COX-2，首剂10mg/kg，第2、3剂5mg/kg，间 隔24h。荟萃分析显示，与吲哚美辛疗效方面无差异，但 布洛芬在呼吸支持时间、NEC发生率、尿量减少、血肌酐 水平等方面有明显优势。自20世纪90年代，布洛芬有逐渐 替代吲哚美辛的趋势。
• 值得关注的是，与吲哚美辛比较，口服布洛芬的导管关闭 率和远期神经系统预后无明显差异，甚至关闭率还略高于 吲哚美辛，对肾功能影响也更小，不足之处是在有消化道 出血、喂养不耐受或NEC时无法使用。
• 目前常用hs-PDA（hemodynamically significant PDA）表示需要治疗的PDA。
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PDA影响因素
• 发病率增高的相关因素
• 早产 • RDS • 机械通气 • 生后早期液体量大 • 窒息 • 复杂先心及多种综合征
• 发病率降低的相关因素
• 产前使用类固醇 • IUGR • 胎膜早破
• 没有杂音不能作为导管关闭的证据。
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病理分型
• 管型：导管长度多在1cm左右，直径粗细不等； • 漏斗型：长度与管型相似，但其近主动脉端粗大，向肺
动脉端逐渐变窄； • 窗型：肺动脉与主动脉紧贴，两者之间为一孔道，直径
往往较大。
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• 脑钠肽（BNP）血浆浓度＞62ng/L为舒张充盈异常的诊断标准。
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需要干预的早产儿PDA
• BNP、NT-前BNP、cTnT（小样本） • BNP：
＜28wk 25～34wk
生后天数 2 3
BNP pg/ml ＞550 ＞1110
敏感度（%） 特异性（%）
83
86
100
95.3
血浆脑钠肽（BNP）浓度≥100ng/L可作为诊断慢性充血性心力衰竭 的标准，＜50ng/L可排除慢性充血性心力衰竭。 ＞62ng/L为舒张 充盈异常的诊断标准。
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需要干预的早产儿PDA-超声
• 左房/主动脉根部直径＞＝1.4（胸骨旁长轴） • DA直径＞＝1.4mm/kg BW • LV增大 • 降主动脉舒张期血流完全逆向 • 大脑前动脉阻力指数＞＝0.9 • 第2天以后直径DA＞＝肺动脉
一半。
• ⑤其他心血管外表现，如：气促、呼吸暂停、二氧化碳潴留增加、或机械通气 需求增加。
百度文库
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PDA对早产儿的主要不利影响（并发症）
• 1、肺水肿
• 2、充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF）
• 3、支气管肺发育不良（bronchopulmonary dysplasia， BPD）
导管“盗血”：
左向右分流 ↓
体循环血流再分布 ↓
肾、肠、脑血流减少
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PDA血流动力学变化 （Hemodynamics of PDA）
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PDA对早产儿机体的影响
• PDA在早产儿中更多见，是早产儿中常见的临床问题， 出生胎龄越低，PDA发生率越高，出生胎龄28周以下的 早产儿中PDA发生率高达70%。PDA严重者可对早产 儿循环产生更加不利的影响，对其存活和预后有较大影 响。
• 4、脑室内出血（intraventricular hemorrhage，IVH）
• 5、坏死性小肠结肠炎（necrotizing enterocolitis， NEC）
• 6、机械通气或供氧延长
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血流动力学改变显著的PDA（hsPDA）
• 对PDA的管理仍然存在许多争议，一般认为hsPDA需 积极处理，而非hsPDA可仅观察。尤其是在血流动力学 改变显著PDA（hsPDA）的定义、PDA干预价值、干预 的最佳时机、药物干预指征、药物选择与使用方法、手 术指征等方面观点纷呈，争论从未停息。
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PDA临床表现受到导管大小、分流方向、分流量、肺血管阻力、 心脏代偿能力和其他器官状况等诸多影响。
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临床表现
PDA直径＜1.5mm的小型导管分流量较小，心脏 可完全代偿，临床常无明显表现。分流量较大的 较粗导管可因左向右分流导致肺充血和体循环盗 血，并引起外周脏器灌注不足，临床出现一系列 表现。
hsPDA
• Malviya等则将hsPDA定义为： • 超声明确存在： • ⑴左向右分流（或双向双期分流）； • ⑵左房与主动脉根部比值＞1.3（胸骨旁长轴）；⑶导
管直径＞1.5mm/kg BW并且有以下临床征象之一：心脏 杂音、水冲脉、心动过速、心前区搏动增强、脉压差增 大、呼吸情况恶化；
• 降主动脉舒张期血流完全逆向； • 大脑前动脉阻力指数≥0.9； • 第2天以后直径DA＞肺动脉。
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hsPDA
• 定义：目前尚无统一标准，以下标准各有特色，但均存 在不够全面的缺陷。
• • Yeh等早期采用心血管系统评分（CVD评分）＞3分作为
hsPDA的标准。
• Cooke等将hsPDA定义为超声确诊PDA患儿出现临床上 和（或）放射学改变证据的心力衰竭。
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• 中到大量左向右分流降低脑血流和氧合。 • 有研究观察到较大PDA的婴儿脑血流异常，可能出现脑
动脉舒张期血液逆流、减少或消失。 • 有研究显示，有PDA的婴儿脑室内出血的危险增加。
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PDA对肺脏的影响
• 增加肺水肿、肺出血、支气管肺发育不良、降低肺功能。 PDA关闭后可改善肺的顺应性和通气。
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PDA预防性治疗
• 由于PDA对早产儿有不利的影响，加上极早早产儿和超 低出生体重儿中导管自行关闭率较低，重新开放率较高， 部分学者主张对其进行PDA预防性治疗，即生后24h内 给予布洛芬或吲哚美辛治疗。但因存在纳入人群、干预 方法的差异，结论也不一致。
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PDA的药物治疗
早产儿动脉导管未 闭的管理
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• PDA定义 • PDA对早产儿的影响 • 血流动力学改变显著的PDA • PDA的预防性治疗 • 药物干预PDA的最佳时机 • PDA手术结扎指征
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动脉导管未闭的定义
• 动脉导管（ductus arteriosus，DA）原本系胎儿时期肺 动脉与主动脉之间的正常血流通道，由于此时肺呼吸功 能障碍，使来自右心室的肺动脉血经动脉导管进入降主 动脉。