危重病人的病情观察及抢救护理

二 病情观察的意义及护理人员应具备的条件
• （1）为疾病的诊断，治疗和护理提供科学依据。 • （2）有助于判断疾病的发展趋向和转归，在病人 的诊疗和护理过程中做到心中有数。 • （3）可以及时了解治疗的效果和用药的反应。 • （4）及时发现危重病人病情变化的征象，以便采 取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救病人生 命。 • （5）要求护士：具备广博的知识，严谨的工作作 风，高度的责任心，训练有素的观察力。
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危重病人的护理要点
• （4）加强基础护理：应加强对口腔，皮肤，眼睛 的护理。 • （5）补充营养及水分：为保证危重病人营养及水 分的摄入，维持体液平衡应设法增进病人的饮食， 不能进食者，可采用鼻饲法勤务完全胃肠外营养。 • （6）维持二便通畅：如有尿潴留可用无菌法导尿， 防止泌尿系统感染。如有便秘应帮助解除。
危重病人的病情观察及护理
耿姣俊
ICU
一 病情观察的概念
• 病情观察即医务人员在诊疗和护理工作中运 用视觉，听觉，嗅觉，触觉等感觉器官及辅 助工具来获得病人信息的过程。 • 观察病人是对病人病情进行周密的调查研究， 以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定 合适的护理措施。 • 观察是连续的因为病情变化是动态，发展的， 要求护士有扎实的医学知识与丰富的临床经 验去观察病情。
格拉斯哥昏迷计分
危重病人病情观察 要点
（6）瞳孔—— • 正常直径 2~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； • 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有 机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。
危重病人病情观察 要点
（7）尿量—— • 正常 ＞30ml/h； • 如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭， 提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
四 危重病人病情观察 要点
（1）体温—— • 观察要点：温度高低、热型及其伴随症状。 • 正常值为 36 ~ 37℃； • 若体温低于35℃或突然升高达40℃以上，提示病情 严重
危重病人病情观察 要点
（2）脉搏—— 观察要点：观察脉搏频率、节律和强弱。 • 正常成人 60~100次/分； • 如脉搏少于60次/min或多于140次/min 出现间歇脉、 脉搏短绌，均说明病情有变化。
• 浅度昏迷：意识大部分存在，无自主运动， 对声光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现 痛苦表情或肢体退缩等防御反应。角膜反 射，瞳孔反射，眼球运动，吞咽反射等可 存在。 • 中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反 应，对剧烈刺激可出现防御反应，角膜反 射减退，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。 • 深度昏迷：全身肌肉松弛，对各种刺激全 无反应。深浅反射均消失。
• 昏睡：病人处于熟睡状态，不易唤醒，接近不省人事状态， 强烈刺激可唤醒。但答非所问，且很快入睡。
危重病人病情观察 要点
• 谵妄状态：在意识清晰度降低的同时，常出 现大量的错觉，幻觉，有的内容具有恐怖性， 病人常产生紧张，恐怖情绪反应，出现不协 调性精神运动性兴奋。思维不连贯，理解困 难，有时出现片段妄想。病人的定向力全部 或部分丧失，多数病人表现自我定向力而周 围环境定向丧失。谵妄状态往往夜间加重， 昼轻夜重。 • 昏迷：是最重的一种意识障碍。根据以下评 分标准浅度昏迷，中度昏迷和深昏迷。
危重病人的护理要点
• （7）保持各种管道的通畅：应委善固定，安全放 置，防止出现扭曲，阴塞，受压，脱落等现象。有 些导管不得有逆流，以防感染。 • （8）保持病人的最佳心理状态：危重病人会出现 各种各样的心理问题，如是恐惧，焦虑，悲伤，消 极，多疑，绝望等。因此，必须采取有效护理措施， 保证病人的较好心理状态。
危重病人护理
使用人工呼吸机的病人
危重病人的护理要点
• （1）严密观察病情：根据需要每年15-30分钟观察并记录1 次，内容主要有生命体征，意识，瞳孔的变化。 • （2）保持呼吸道通畅：鼓励病人进行有效的深呼吸或轻拍 背部，以助痰液咳出，昏迷病人应头偏向一侧，用吸引器吸 出痰液，定时进行雾化吸入预防肺不张，坠积性肺炎等并发 症。 • （3）保证病人安全，对昏迷，谵妄病人应注意安全，需要 用床挡或保护用具。对于牙关紧闭者，可用张口器，舌钳保 护舌不被咬伤。
小结
• 危重患者需要护理人员给予特别的观察、及时的抢 救与精心的护理。病情观察是前提，抢救配合是关 键，组织管理是必要保证。这些都对患者预后及转 归起着决定性的作用。 • 在危重患者护理中，应评估患者生命体征、瞳孔、 意识的变化、排泄物的异常，心理变化等，采取相 关的紧急措施和常规的支持性护理措施。抢救危重 患者是医疗、护理工作是一项紧急重要任务，必须 从组织上、物质上常备不懈
格拉斯哥昏迷评分法
• 肢体运动（M, Motor response） • 6分：可依指令动作（obey commands）。 • 5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置 （localize）。 • 4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩 （withdrawal）。 • 3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲 （decorticate flexion）。 • 2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直
格拉斯哥昏迷评分法
• 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）是医学上评 估病人昏迷程度的方法，是由英国格拉斯 哥大学的两位神经外科教授在1974年发明 的测评昏迷的方法。 • 格拉斯哥昏迷指数的评估有睁眼反应、语 言反应和肢体运动三个方面，三个方面的 分数加总即为昏迷指数
格拉斯哥昏迷评分法
睁眼反应（E, Eye opening） 4分：自然睁眼（spontaneous） 3分：呼唤会睁眼（to speech） 2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain） 1分：对于刺激无反应（none） C分：肿到睁不开 语言反应（V, Verbal response） 5分：说话有条理（oriented）。 4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）。 3分：可说出单字（inappropriate words）。 2分：可发出声音（unintelligible sounds）。 1分：无任何反应（none）。 T分：插管或气切无法正常发声
危重病人病情观察 要点
（8）休克指数—— • 休克指数＝心率/收缩压的比值 • 〈0.5为表示血容量正常 • ＝1为轻度休克，失血20％－30％ • >1为休克 • >1.5为严重休克，失血30％－50％ • >2为重度休克，失血>50%
危重病人病情观察 要点
（9）皮肤黏膜—— • 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； • 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； • 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所 致； • 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC （全身弥漫性血管内凝血）。
危重病人病情观察 要点
（3）呼吸—— • 观察要点：呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声 音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 • 正常 14 ~ 28次/分 • 呼吸严重抑制时，可出现 点头样呼吸或潮式呼吸成 人呼吸频率超过40次/min或少于8次 /min，都是病 情严重的征象。
危重病人病情观察 要点
危重病人病情观察 要点
（10）心理状态的观察 • 对病人心理状态的观察应从病人对健康的理解，对疾病的认 识，处理和解决问题的能力，对疾病和住院的反应、价值观、 信念等方面来观察其语言和非语言行为、思维能力、认知能 力、情绪状态、感知情况等是否处于正常。危重病人常会产
生恐惧、焦虑、绝望、抑郁、猜疑等心理反应。
格拉斯哥昏迷评分法
• 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估， 得分值越高，提示意识状态越好，14分以 上属于正常状态，7分以下为昏迷，昏迷程 度越重者的昏迷指数越低分，3分多提示脑 死亡或预后极差。 • 轻度昏迷：13分到14分。 • 中度昏迷：9分到12分。 • 重度昏迷：3分到8分。
昏迷程度划分
三 病情观察的方法
• （1）视诊：观察病人全身的状态，如年龄，性别，营养状 况，意识状态，面部表情，姿势体位，肢体活动情况，还可 观察皮肤，呼吸，循环状况，分泌物，排泄物的性状，数量， 以及病人的症状和体征等。 • （2）听诊：通过耳可以直接听到病人发出的声音，如听到 咳嗽，可以通过咳嗽的声音，声调，持续时间，剧烈的程度 等分析病人疾病的状态。借助听诊器还可以听到病人的心音， 心率，呼吸音，肠鸣音等。 • （3）触诊：用触觉来了解体表的温度，湿度，弹性，及脏 器的外形，大小，软硬度，移动度和波动感等。
（4）血压—— • 正常收缩压 ＞100 mmHg 或平均动脉压（平均动 脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）＞70 mmHg， • 一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性； • 而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
危重病人病情观察 要点
• （5）神志—— • 正常神志清楚、对答如流， • 嗜睡：是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眼状态，能被 唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快 入睡。 • 意识模糊：意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心， 答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完 全或部分障碍。
病情观察的方法
• （4）叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，可 以解被检查部位脏器的大小，形状，位置及密度，如确定肺 下界，心界的大小，有无腹水及腹水的量等。 • （5）嗅诊：利用嗅闻一自皮肤，粘膜，呼吸道，胃肠道的 分泌物，排泄物等各种异常气味，可以协助判断病人的疾病 状况。 • （6）间接观察法：通过与病人及其亲属的交谈和阅读病历 资料及检验报告等了解病人的病情。