剖宫产术后晚期产后出血

【摘要】目的探讨剖宫产术后晚期产后出血时间、病因、防治措施。方法对2003年6月至2008年6月本院收治的47例剖宫产术后晚期产后出血病例进行回顾性分析。结果发病原因依次为：子宫切口感染，子宫切口裂开，胎盘、蜕膜残留，子宫复旧不良。病例剖宫产指征多见于：产程异常、头盆不称、胎儿窘迫、妊高征、前置胎盘、剖宫产史等。发生时间以剖宫产术后>3周者占多数（65.96%），其中部分病例（12.77%）>6周。结论剖宫产术后晚期产后出血的时间不应局限于产褥期内，其主要病因是子宫切口感染、裂开，多见于产程异常所行剖宫产。对病因的诊断、防治值得重视。

【关键词】剖宫产并发症晚期产后出血

【Abstract】 Objective To explore the time, etiological factors, treatments for prevention and cure of late postpartum hemorrhage after caesarean section. Methods Retrospective analysis was undertaken to 47 cases of late postpartum hemorrhage ater caesarean section collected from the hospital between 2003,6 and 2008,6. Results The causes were infection of incisional wound, disruption of wound, residual of placenta and decidua, poor involution of uterus in turn. The indication of caesarean section were labor abnormality, cephalopelvic disproportion, fetal distress, gestational hypertension, placental presentation, uterine-incision delivery history and so on. Mostly happened 3 weeks later after caesarean section（65.96％）,part of them(12.77%) happened 6 weeks later. Conclusions The late postpartum hemorrhage is not confined to puerperium only after caesarean section. The major causes are of incisional wound infection and disruption of wound, which mainly occurrs in uterine-incision delivery after labor abnormality. The etiopathogenisis is of importance for better diagnosis, prevention and treatment of such disease.

【Key words】 Caesarean section Complication Late postpartum hemorrhage

近年来，随着剖宫产率的不断上升，导致了各种并发症的增加，有关剖宫产术后早期产后出血的问题已屡见报道，其严重性已受到足够的重视，但晚期产后出血亦是剖宫产术后严重并发症，可危及产妇生命，有随剖宫产率的上升而逐渐上升的趋势，应引起重视。作者对本院近年来收治的剖宫产术后晚期产后出血的病例分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本院2003年6月至2008年6月分娩总数为16822例，其中剖宫产术6046例，占35.94%，剖宫产术后晚期产后出血26例，发生率0.43%。这时期基层医院剖宫产术后发生晚期产后出血转入本院21例，共47例。产妇年龄23～41岁，平均28岁。初产妇35例、经产妇12例，无一例死亡。

1.2 诊断标准及剖宫产术指征 (1)诊断标准：剖宫产术后>24h，子宫出血持续或间断，其中一次出血>500ml者，诊断为剖宫产术后晚期产后出血。(2)剖宫产指征：产程异常13例、头盆不称8例、胎儿窘迫7例、妊高征5例、前置胎盘4例、剖宫产史4例、双胎3例、胎位不正2例、社会因素1例。本组病例择期剖宫产9例，急诊剖宫产38例，已临产33例，其中进入第二产程行剖宫产16例。

1.3 发病情况大多数病例子宫大出血发生于家中，但单次出血量均>500ml，最大单次出血量约3000ml，其中21例发生失血性休克，有腹痛者17例，发热者（体温超过38℃）24例。化验结果：患者血红蛋白均有不同程度下降，其中60～90g/L者30例，＜60g/L者15例，白细胞增高（＞10.0×109/L）者31例。B超检查提示：切口愈合不良30例，宫内残留15例。

2 结果

2.1 产后出血原因与剖宫产指征的关系晚期产后出血的原因为病例入院后经临床观察，B超检查；清宫术；刮出物送病检以及手术切除标本病检后结果证实。见表1。表1 剖宫产指征与产后出血原因的关系

2.2 产后出血原因与发生时间的关系剖宫产术后>3周发生产后出血者最多，占65.96%（31例），其中>6周有6例，占12.77%，1～3周次之占25.53%（12例），3周者为多（占65.96%），有6例（占12.77%）发生在剖宫产术后>6周，这和文献报道相符。作者认为剖宫产术后晚期产后出血的时间概念不能等同于阴道分娩的晚期产后出血概念，因为剖宫产术后子宫切口愈合不良，感染溃疡有一个形成过程，发生大出血时间更迟，危害性更大。国外Alexander［3］等将晚期产后出血定义为产后24h～12周，作者也认为对超过产褥期发生的因剖宫产所造成的子宫大出血应归入晚期产后出血。

3.2 出血原因分析 B超对于剖宫产晚期产后出血病因诊断很有帮助，通过B超检查，观察子宫切口情况及宫腔内回声可基本区分为子宫切口愈合不良或宫腔内残留，对疑有宫腔内残留者行清宫刮出物病理检查确诊。本组病例B超提示子宫切口愈合不良15例手术也得到证实。对B超排除宫内残留，而子宫不能恢复到预期水平，出现阴道出血淋漓不净至大出血的诊断为子宫复旧不良。本组病例分析总结出发生产后出血原因依次为子宫切口感染、子宫切口裂开、胎盘和蜕膜残留、子宫复旧不良。出血原因居前二位的子宫切口感染和裂开其剖宫产指征多见于产程异常、头盆不称、胎儿窘迫、妊高征、前置胎瘤、剖宫产史、双胎等。分析其原因，主要为解剖因素、子宫切口位置选择不当、感染因素、缝合技术、产妇全身情况差等。（1）解剖因素：本组所行的剖宫产术均为子宫下段横切口，子宫峡部的弓形动脉较体部的短而小，分支少，下段横切口时，容易切断下行的子宫动脉分支，而此处血供相对较体部差，致使切口供血不足。（2）子宫切口位置选择不当：子宫切口过高（常见于选择性剖宫产），切口相当于子宫下段的上端水平，胎儿娩出后，切口上缘缩短变厚，而下缘切口薄且拉长，造成切口上、下缘厚薄相差很大，难按解剖层次对齐，影响伤口愈合，造成伤口愈合不佳而裂开出血。子宫切口过低（常见于产程异常，第二产程行剖宫产），切口相当于子宫下段下端水平，胎儿娩出后切口下缘接近宫颈部，子宫颈部主要由结缔组织构成，肌纤维少，血管少，组织愈合能力差，导致切口不愈合缺血坏死。另外，再次剖宫产时未避开原子宫疤痕，由于原疤痕组织增生、脆硬，有时很薄，易向两侧撕裂，缝合时对合差，止血缝合过密，造成局部缺血、坏死，引起伤口裂开出血。再则，晚期妊娠子宫多右旋，切开子宫前未先复位，使切口偏向左侧而切断左子宫动脉分支而使切口侧角组织缺血坏死。（3）感染因素：已有较多报道认为术前多次阴道检查、肛查或第二产程剖宫产易诱发切口炎症溃疡［4］，常见于产程异常、相对性头盆不称、胎儿窘迫产程中多次检查以决定分娩方式。（4）缝合技术：缝合子宫切口两端时未超过0.5cm，止血不彻底，或因活动性出血的血管未恰当地缝合，或未扎紧或缝到血管上造成出血使局部形成血肿，有时因有活跃出血而盲目缝合止血，缝线结扎过紧、缝合过密，影响血液供应，致使下段切口组织坏死、愈合不良，常见于妊高征、前置胎盘、双胎术中出血时。（5）产妇全身情况差：患者有低旦白血症，重度贫血，重度营养不良，糖尿病，术前有发热感染征兆等易发生切口感染愈合差或不愈合裂开。

3.3 治疗剖宫产术后晚期产后出血一般先用广谱抗生素、缩宫素、输血等治疗，同时根据B超检查结果作相应处理。如B超提示宫腔有残留物，一定要在B超监视下进行清宫术，清宫前要向患者及家属交待术中、术后可能发生的情况，备血，并做好开腹手术的术前准备，操作手法轻巧，避免搔刮子宫切口，以防子宫穿孔。如B超提示宫腔内无残留，疑子宫切口愈合不良，经保守治疗后仍反复阴道流血，或再次发生大出血者，均应剖腹探查，对子宫下段横切口裂开范围不大，切口周围肌组织坏死局限，病变周围组织血供较好者可清创修补术，对子宫下段切口全部裂开，切口肌组织坏死范围广泛，切口脓苔附着明显，周围组织血供不良者，行子宫切除术。另外，有文献报道［5］，运用血管介入疗法—经皮髂内动脉栓塞术治疗剖宫产术后晚期产后出血，成功率可达90%，栓塞术后立刻见阴道流血减少，避免了开腹手术并保留了子宫。

3.4 预防本组剖宫产晚期产后出血发生率为0.43%，略大于国内文献报道的剖宫产晚期