剖宫产术后晚期产后出血
剖宫产术后晚期产后出血2例分析
治疗 ， 阴道流 血减 少 ， 理示 纤维 素样 坏 病 死 组 织 并 钙 化 。４月 ７ 日 出 院 。 随 访 １
年无异 常。
讨 论
病 历 资 料
例 １ 患 者 因 “ 宫 产 术 后 阴 道 流 血 ： 剖 ２ ４天 ， 量 流 血 伴 头 晕 ３小 时 ” １９ 大 于 ９５ 年 １ ２月 １ 日 １ ： ０人 院 。 ２ ７ ０Ｏ ４天 前 因 大 儿 在 某 二 甲医 院 行 宫 下 段 剖 宫 产 术 ， 因 ｆ血 多 输 血 ４ ０ ｌ７天 拆 线 出 院 。 术 ｆ ｛ ０ｍ， 后 阴道 少 量 流 ｍ 淋 漓 不 断 ， 发 热 ， 诊 无 未
２ ００ ５ １ ｌ山 东济 南 市 第 三 人 民 医院
无粘连 ， 附件 外 观无 异常 ， 可见 双侧 输 卵
管有 鲜 ｍ 流 出 。 在 下 段 做 ＋字 切 口 。 见 左 侧 有 一 小 动 脉 出 『 ， 段 部 分 组 织 坏 一 ｌ 下 Ｉ Ｌ
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ ０ ７ —６ ４ ． ０ ２ ｏ： ０ ３ ６ ／ ． ｓ ．１０ ｓ １ ｘ ２ １
剖 宫 产 术 后 晚 期 产 后 出 血 ２例 分 析
织） 。手 术 探 查 ， 腔 内鲜 约 １０ ｌ子 腹 ０ｍ；
王海雍 宿 传 青 宫４ Ｏ天 妊 娠 大 小 ， 段 薄 弱 ， 周 围组 织 下 与
折 腹 膜 ， 子 宫 下 段 左 前 壁 有 直 径 １５ ｍ 见 ．ｃ 大 小 坏 死 创 面 ， 除 坏 死 组 织 ， 有 活 动 清 见 性出血 ， 出血 点 位 于 下 段 左 侧 壁 ． 血 困 止 难 ， 中 出血 ３ ０ ｌ术 后 继 续 给 以抗 炎 、 术 ０ｍ ， 输 （ 前 术 后 红 细 胞 共 ６ 、 激 素 等 术 Ｕ） 雌
如何诊断晚期产后出血
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生活常识分享如何诊断晚期产后出血
导语：产后恶露不干净，有臭味，色由暗红变鲜红，反复或突然阴道流血，若为剖宫产术后，应注意剖宫产前或术中特殊情况及术后恢复情况，尤其应注意术后有无发热等情况，同时应排除全身出血性疾病。
晚期产后出血的症状
1、阴道流血：胎盘胎膜残留、蜕膜残留引起的阴道流血在产后10日发生。
胎盘附着部位复旧不良常发生在产后2周左右，可以反复多次阴道流血，也可突然大量阴道流血。
剖腹产子宫切口裂开或愈合不良所致的阴道流血，多在术后2-3周发生，经常是子宫突然大量出血，可导致失血性休克。
2、全身症状：继发性贫血，严重者因失血性休克危及生命。
3、腹痛和发热：常合并感染，伴发恶露增加，恶臭。
4、体征：子宫增大、变软，宫口松弛，有时可触及残留组织和血块，伴有感染者子宫明显压痛。
晚期产后出血
辅助检查
• （1）超声： • 一线影像学检查手段。 • 了解子宫大小、宫腔内有无残留物、子宫切口愈合情况、宫旁及后腹膜有无包 块等。
•检查前与超声医生沟通病情及检查注意事 项有哪些（简要的病史、重点检查的部位、需要鉴别的地方）
• （2）计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）：二线影像学检查手段。
• 5.其他因素 • 其他胎盘部位滋养细胞肿瘤、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、宫腔内异物、 宫颈糜烂、宫颈恶性肿瘤等均可能引起晚期产后出血。
.剖宫产术后子宫切口裂开
•1.子宫下段横切口两侧切断子宫动脉斜向下的分支，造成局部血供不足。 •2.横切口选择过低或者过高。 •过低：靠近阴道容易感染，且接近宫颈的纤维结缔组织，血运差，恢复慢。 •过高：子宫切口上下缘厚度不均，对合受阻 •3.缝合不佳： •过紧：组织坏死，过松：切口出血、感染；血肿形成。
晚期产后出血的评估和处理
怎么评估？怎么处理？ • （1）结合失血分级的主要参考指标，如心率、血压、呼吸、尿量、
意识状态、神经系统症状。 • （2）体格检查：皮肤黏膜、末梢循环、体温。 • （3）专科检查：注意子宫轮廓和局部压痛。
实验室检查 主要急需完善的实验室检查有哪些？
• 1）常规实验室检查：血常规、凝血功能、C反应蛋白、β-hCG。 • β-hCG水平产后变化，鉴别妊娠滋养细胞疾病。 • （2）微生物学检查：行宫腔分泌物培养 • （3）病理检查：也是辅助检查之一。
• 5.再次评估： • 失血性休克，目前仍有活动性出血。 • 处理：交代病情，建议立即行宫腔球囊填塞术，必要时需行子宫动脉栓塞介入 甚至子宫切除术抢救生命。 • 问题3：该患者总的处理原则？
• 边抗休克，边止血，同时寻找病因。
问题4：该患者晚期产后出血可能的原因？
剖宫产产后出血的原因分析及护理对策
者 有安 全 感 ， 自觉 无 痛 、 焦虑 和紧 张 感 ， 预 防 麻 无 可
・１ ２ ・ ４
Ｐ ｏ ｅ ｄ ｎ ｆＣｌ ｉａ ｅ ｉｉ ｅ Ｆｅ ． ０ ２， ｌ２ ｒ ｃ ｅ ｉ ｇ ｏ ｉ ｃ ｌＭ ｄ ｃｎ ， ｂ ２ １ Ｖｏ １ Ｎｏ． ｎ ２
统可 大 大提 高手 术 的准确 率 和成功 率 。节 约手 术 时 间 ， 少 患 者 痛 苦 ， 少 人 工 流 产 术 并 发 症 的 发 减 减
内出血量≥ ４ ０ｍＬ者称 为产后 出血［ 。相对 于阴道 ０ １ ］ 分娩 ， 宫产时 出血量增加 近 ２ ０ｍＬ ２， 剖 ５ ＿ 致使 产后 出 ］ 血 发生率 明显增加 。 产后 出血是剖 宫产主要 的不可 忽 视的近 期并发症 。 本文 分析 了在我 院接受 剖宫产手 术
且 发生 产后 出血 的患者 的 出血原 因， 针对性 地实施 并
［ ］ 王 风 珍． Ｘ Ｉ系 列 内 窥 视 流 产 吸 引 系 统 用 于 人 工 ２ ＮＬ —
流 产 手 术 的 临 床 观 察 ［］ 齐 齐 哈 尔 医 学 报 ，０ ６ ２ Ｊ． ２ ０ ，７
（ ２ ： ４ ． １ ） １ ４ ８
［ ］ 徐 建 国 ， 素 娥 ， 雪 芳 ． 泊 酚 静 脉 麻 醉 人 工 流产 的 ３ 傅 陆 丙 临 床 研 究 ［］ 临 床 麻 醉 学 杂 志 ， ０ ０ １ （ １ ：６ ～ Ｊ． ２ ０ ， ６ １ ） ５ １
１ ３ 统 计 学方 法 ．
剖宫产术后晚期产后出血11例临床分析论文
剖宫产术后晚期产后出血11例临床分析【摘要】目的研究剖宫产术后晚期发生产后出血的时间、病因及防治措施。
方法回顾性分析2011年5月——2012年9月笔者所在医院收治的11例晚期产后出血患者的临床资料。
结果大部分患者是在术后的2周以上发生出血，原因：胎盘残留、子宫复旧不良、子宫切口愈合不良及子宫内膜炎。
结论剖宫产术后超过2周仍会发生出血，不应该把出血的时间局限在42d内，其中最重要的原因是子宫切口愈合不良。
因此，要针对出现的原因，采取一定的防治措施。
【关键词】产后出血；剖宫产术后；晚期；切口愈合不良近几年，在产科选择剖宫产分娩方式的比率逐年增高，使得剖宫产术后的并发症的发生率也不断地增高，晚期产后出血的发生率也明显增加，对孕产妇危害较大[1]，直接威胁到产妇的生命安全。
笔者对2011年5月——2012年9月本院产科收治的11例剖宫产术后晚期产后出血患者进行了临床分析，现报告如下。
1资料与方法1.1一般资料选择2011年5月——2012年9月笔者所在医院产科收治的11例晚期产后出血患者为研究对象，最小年龄20岁，最大年龄38岁，平均年龄29岁。
11例患者中7例为初产妇，4例为经产妇。
患者在剖宫产术后24h以上，出现反复阴道出血，一次出血量超过500ml，符合剖宫产术后晚期出血的诊断标准。
1.2剖宫产指征胎膜早破1例，前置胎盘3例，重度子痫前期5例，胎儿窘迫2例。
2.2所有患者均给予缩宫治疗及抗感染治疗，全部治愈7例采取了输血治疗，输血总量达2000 ml。
9例患者b超检查宫腔呈强回声，给予清宫术治疗。
1例因胎膜早破行剖宫产，术后发生感染，切口不能很好地愈合，术后2周剖腹探查，发现子宫切口右侧角部发生感染、开裂，行子宫全切除术。
另1例是行剖宫产手术后两周，胎盘残留，导致产后出血、凝血功能障碍，经止血、输血等对症治疗、经b超监护下行清宫术。
3讨论3.1原因晚期产后出血指分娩结束超过24h仍在产褥期发生的子宫大量出血，剖宫产术后晚期发生产后出血也属于该范畴。
剖宫产术后晚期产后出血相关因素分析
剖宫产术后出血护理措施
剖宫产作为一种常见的分娩方式，在处理难产、胎儿异常等情况时发挥着重要作用。
然而，剖宫产术后出血是产妇常见的并发症之一，严重时甚至可能危及生命。
因此，对剖宫产术后出血的护理至关重要。
以下将从多个方面详细介绍剖宫产术后出血的护理措施。
一、严密观察出血情况1. 术后24小时内，护士应密切观察产妇的阴道出血情况，特别是出血量、颜色和性质。
如发现出血量较多、颜色鲜红或呈喷射状，应立即报告医生。
2. 定期监测产妇的生命体征，如心率、血压、呼吸等，以及子宫收缩情况，以便及时发现异常。
二、止血治疗1. 针对产后出血，医生会采取相应的止血措施，如宫缩剂、缝合子宫切口、结扎血管等。
护士应协助医生进行操作，并密切观察治疗效果。
2. 在止血过程中，护士要保证产妇的静脉通道畅通，以便及时输液、输血。
三、心理护理1. 产妇在剖宫产术后出血时，心理压力较大，护士应给予关心和安慰，帮助产妇树立战胜疾病的信心。
2. 加强与产妇的沟通，了解其心理需求，及时调整护理措施。
四、预防感染1. 严格执行无菌操作，避免感染。
2. 保持产妇会阴部清洁，及时更换卫生巾。
3. 观察切口是否有红肿、渗液、出血等症状，如有异常，应及时报告医生。
五、饮食护理1. 产后出血的产妇应给予高热量、高蛋白、易消化的饮食，如瘦肉、鱼、蛋、奶制品等。
2. 鼓励产妇多饮水，促进血液循环，有利于子宫收缩。
六、促进子宫收缩1. 鼓励产妇早期下床活动，促进子宫收缩，减少出血。
2. 护士可指导产妇进行腹部按摩，促进子宫收缩。
七、预防下肢静脉血栓1. 鼓励产妇在床上进行下肢活动，如踝关节屈伸、足部旋转等。
2. 术后6小时，可给予产妇弹力袜，促进下肢血液循环。
八、出院指导1. 出院前，护士应向产妇讲解术后注意事项，如保持伤口清洁、避免剧烈运动等。
2. 告知产妇按时复查，如有异常情况，及时就诊。
总之，剖宫产术后出血的护理工作至关重要。
护士应密切观察产妇的病情，采取有效的护理措施，帮助产妇度过术后出血期，促进身体康复。
剖宫产术后晚期产后出血34例临床分析
３ ２ 剖宫产 术后 晚期产后 出血 的病 因 子宫切 口感染或愈合不 ．
良是 导 致 子 宫 切 口裂 开 是 出 血 的 重 要 原 因 。引 起 切 口裂 开 的 原 因有 ：１ 子 宫 切 口的感 染 ； ２ 术 者 所 取 下 段 切 口过 高 ， 于 子 （） （） 由
宫体下部肌层的缩 复作 用较 强 ， 口上缘的肌层较短 、 切 较厚 ， 而子 宫下段肌层的缩复作用较弱 ， 则切 口下缘较薄 ， 因而切 口对 和不 整齐 ， 造成切 口愈合不 良；３ 切 口向下撕裂 ， （） 损伤 子宫下段血管
出血作 阴道检查可 以明确 阴道出血来 自子宫还 是来 自官 颈或阴 道， 明确 子宫 复旧的情 况 ；４ Ｂ超检查 可以判断有无 胎盘残 留 ； （）
子 宫 切 口愈 合 的 情 况 。 ３ ４ Ｔ Ｅ治 疗 剖 宫 产 术 后 晚 期 产 后 出 血 的 可行 性 ． Ａ Ｔ Ｅ技术 具 Ａ
引起 出血 ， 中缝 扎 过 多 引 起局 部血 供 不 良， 发 生情 况 感 染 ， 术 易 造
４例入院时 已发生了凝血 功能 障碍 。
１２ 诱 发 因素 ． 见 表 １ 。 表 １ 剖 宫 产 术 后 晚 期 产 后 出血 的诱 发 因素
成切 口愈合欠佳 而引起 晚期产 后 出血 ； ４ 妊娠 期贫 血、 娠期 （） 妊 高血压综合症等原 因局部肌层水肿 、 营养不 良影响切 口愈合 。
用于临床… 。
有手术 时间短 、 止血迅速 、 疗效肯定 ， 可保 留子宫等优点但手术费
用较高 。栓塞后有较好的侧支循环而不影 响子宫及 卵巢的血供 ，
明胶 海 绵 在 术 后 １ ４～１ 始 吸 收 ， 月后 完 全 吸 收 ， 被 栓 ９ｄ开 ３个 使
剖宫产术后晚期产后出血42例临床分析
出血原 因依 次为子宫 切 口愈合 不 良、 子宫复 旧不全 、 胎盘或蜕 膜
剖 宫产 术后 晚期 产后 出血 主要 发生 于术 后
２～ ３周 ； 其主要原因为子宫切 口愈合不 良； 治疗 以保守治疗为 主 ， 必要时手术 。
【 关键词】 剖宫产； 晚期产后出血； 切 口愈合不良 【 中图分类号】 Ｒ ７ １ ４ ． ４ ６ １ 【 文献标识码】 Ａ 【 文章编号】 １ ０ ０ ４ － ５ ５ １ １ （ ２ ０ １ ３ ） ０ ２ － ０ １ ３ ５ － ０ ２
２ 结 果
织薄 ， 缝合 时不易 对齐 ， 愈合 不 良； ③ 缝合 技术 不 当 ， 形成血肿 ， 切 口愈合不 良 ； ④ 术前有 胎膜早破 、 产程延
长、 多次 阴道检查 、 合并妊 娠并发症 者可导致感 染 ， 胎 盘残 留 ， 胎盘 附着 面复 旧不 良和 子宫 收缩 乏力 ， 引起 晚期产后 出血 。
由于 晚期产后 出血患 者阴道 流血量多 ， 合 并休克 的患者可危及 生命 ， 应立 即建立有 效 的静 脉通 道 ， 抗 休克 的同时给予 子 宫收缩 剂 和广谱 抗生 素 。采 用 以
下 紧急方法止血 ： ①行 Ｂ超 检 查 ， 排 除子宫 切 口裂开
２ ． １ 发病原 因及发病 时间 ４ ２例患者经 临床观察 ， Ｂ 超检查 ， 清宫 术及 组织 病理 检查 ， 结果 证 实发 生剖 宫 产术后 晚期 出血 的原 因依 次为 子宫切 口愈合 不 良 ２ ２ 例（ ５ ２ ． ４ ％） ， 子宫 复 旧不 良 ９例 （ ２ １ ． ４ ％） ， 胎 盘或 蜕 膜残 留 ６例 （ １ ４ ． ３ ％） ， 子宫 内膜炎 ３例 （ ７ ． １ ％） ， 其他
及 治愈 １ ９例 ， 另３ 例 切 口裂 开的经 过上述处理后 １ 例 有 效治愈 ， １ 例行子宫次全 切术 ， １例行 清除切 口周 边
7例剖宫产引起晚期产后出血临床分析
局解 手 术学杂 志
２５ ２
２０ 年第 １ 卷第 ４ ０７ ６ 期
Ｊ Ｒ ｇｏ ａ ａ ｅ ｉｎ ｌＡｎ ｔ＆ Ｏ ｅ ａｉｅ Ｓ ｒ ， ０ ７， ｏ ． ６￣ ｏ ４ ｐ ｒｔ ｕ ｇ ２ ０ Ｖ １ １ Ｎ ． ｖ
７例 剖 宫 产 引 起 晚 期 产 后 出 血 临 床 分 析
和肌层有炎症反应 。
剖宫产后子宫伤 口裂 开引起 出血 多发 生于 子宫 下段横 切
明显组织物 ， 但仍 有持续 的 阴道流 血 ， 手 术治疗 。术 中诊 断 行
为子宫切 口裂开 ２例 ， 中 １例 切 口周 围继 发感 染 。 子 宫切 其 行 除 ， 后病理证 实； 例单纯 子宫切 口裂 开患者 行子宫再次缝合 术 １ 术， 术后应用缩 宫素及抗 菌素效 果显 著 ； 另有 子宫粘膜 下 肌瘤 及子宫 内膜炎症各 １ ， 例 行子 宫切 除 ， 后病理证 实。１例经 Ｂ 术 超检查及血 Ｈ Ｇ测定疑为绒癌 出血 ， Ｃ 未刮宫 ， 子宫切 除术。 行
产 后 １ ２周 发 病 最 为 常 见 ， 有 迟 至 产 后 ６— 。 发 病 者 。我 — 亦 ８周
发 生 晚 期 产 后 出血 ， 发 生 阴 道 大 量 出 血 ， 时 间 内 病 人 便 可 即 短
陷入 了休 克状 态。引起 晚期产 后 出血 的原 因主要 是胎盘 残 留 和胎 盘附着部复 旧不全 。剖 宫产 术后 子宫 伤 口裂 开亦 可引起 晚期产后出血 。此外 ， 子宫内膜炎 、 宫粘膜 下肌瘤感 染 、 毛 子 绒
理检查发现绒毛 时， 以确定诊 断。剖 宫产在 胎盘 、 膜取 出 可 胎 后常规检查官腔 ， 可以避免胎盘 、 胎膜 残 留的发生 ， 减少 晚期 产
剖宫产术后晚期产后出血42例治疗体会
术 ， 出物病 理检查 示蜕 膜残 留 ６例 ， 刮 子 宫 内膜炎 、 死组织 ６例 ， 坏 血凝 块及 破碎
内膜 组 织 ２例 。２ 例 Ｂ超 提 示 子 宫 切 口 ５
染 因素者术前应用抗生素 ， 一般 于术 中断 脐 时常规给与抗生素静滴 ， 术时可选择 手 腹膜外剖官 产 ， 以免腹 腔感 染 ， 或术 中用 甲硝唑 ２０ ｌ冲洗 官 腔 ， ０ｍ 可取 得 良好 效 果 。④合理选择切 口 ： 根据胎儿先露高 应 低合理选择切 口位置 ， 一般宜在子宫体与
过 长 ， 免 多 次 阴 道 及 肛 门 检 查 。③ 有 感 避
留、 腔 炎 症 、 神 因 素 。 强 调 根 据 患 者 盆 精 情 况 予 以个 体 化 治 疗 ， 可获 得 较 好 疗 效 。
关键词 剖 宫 产 晚 期 产 后 出血 子 宫 切 口感 染
ｄ ｉ １ ． ９ ９ ｊ ｉ ｎ １ ０ —６ ４ ． ０ ２ ｏ：０ ３６ ／．ｓ ． ０７ ｓ １ｘ ２１．
例 （６７ ） ６． ％ 。来 院 时 血 常 规 检 查 血 红 蛋 白 ６ ８ Ｌ 平 均 ７ ． ｇ Ｌ 中性 粒 细 胞 ０— ５ ， ６２／ ，
４ ４０ ６ ００河 南 信 阳 市 中 心 医 院 妇产 科
摘 要 目的 ： 讨 剖 宫 产 术后 晚 期 产后 探
意 。③疑子宫切 口感 染 、 裂开 者 ， 若一 般
１ ４例 Ｂ超 提 示 宫 腔 内有 强 回声 ， 诊 刮 行
下段切 口较低或裂伤较低 ， 炎症 面积较大 ，
应行全子宫切除术， 以防术后宫颈残端愈合
不 良而再次发生致命 ｌ大出血 。 生 晚期产后出血是严重的产科并发症 ， 在治疗剖宫产晚期产后 出血 ４ ２例后 体会 如下 ： ①严格掌 握剖宫 产指 征 ， 避免 社 应 会 因素所致 的无 指征 剖宫产 。② 对试 产 病 例严密观 察产程 ， 早判 断 ， 尽 防止产 程
晚期产后出血
【疾病名】晚期产后出血【英文名】late postpartum hemorrhage【缩写】【别名】产褥期出血【ICD号】O72.2【概述】晚期产后出血指分娩24 h后，在产褥期内发生的子宫大量出血，出血量超过500ml。
产后1～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病。
又称产褥期出血。
【流行病学】晚期产后出血发生率的高低与各地产前保健及产科质量水平密切相关。
近年来随着各地剖宫产率的升高，晚期产后出血的发生率有上升趋势。
北京、上海大医院的统计在0.17%～0.4%。
【病因】1.剖宫产术中处理不当致子宫切口裂开 是引起晚期产后出血的重要原因之一。
近年来，由于妊娠病理情况及社会因素的增加，对胎儿重视程度高及产妇惧痛等因素的影响，剖宫产率逐步上升，术后并发症亦增加，剖宫产时术者水平高低与晚期产后出血率有一定关系。
(1)子宫切口选择不当：切口应尽量选择在子宫下段，避免过高或过低。
切口过高，位于宫体与下段交界处，切缘上下组织厚薄不均，对合不齐或错位，可引起子宫切口愈合不良；切口过低，接近宫颈，宫颈结缔组织多，血供不良，亦可引起子宫切口愈合不良，且在出胎头时易造成切口撕裂。
(2)切开方式欠妥：切开时用手术刀或剪刀全程切开或剪开，致宫壁弓形血管断裂，出血多，影响愈合。
(3)娩胎头时切口撕裂：出胎头时动作粗暴或遇巨大儿，畸形儿，前置胎盘时，易发生切口撕裂。
由于妊娠子宫受乙状结肠推移，子宫右旋，故切口左角易被撕裂，累及子宫动脉，发生大出血，此时术者多紧张，在撕裂处反复缝扎止血，可致子宫角部伤口血运障碍，易坏死、裂开、出血。
(4)缝合不当：针距过密，缝线过多过紧，可影响局部血液循环，使切口愈合不良。
另外缝合时将子宫内膜外翻缝入肌层，亦是影响子宫切口愈合的原因之一。
2.感染 分娩前有胎膜早破、产程延长、反复阴道检查、人工破膜、水囊引产或用气囊促宫颈成熟等经阴道操作者，产妇本身有妊娠期严重贫血、重度妊高征、糖尿病等病理情况时，加之分娩后阴道卫生不注意，惧痛不清洗会阴，均可发生阴道内及宫腔内感染，致子宫复旧不良或切口愈合不佳而发生晚期产后出血。
剖宫产术后晚期产后出血的临床诊治
３ ３ 经 Ｂ超确认 子宫下段横 切 口愈合 不 良而未见 切 口裂 开 ， ． 出血量不 多， 状态良， 卧床休息， 促子宫收缩， 使用抗生素， 止血药， 观察 ２周以上， 不 可过早停止治疗 。 ３４ 阴道 出血 量多 ， ． 已出 现失 血性 或感 染 性休 克 ， 在非 手术 治疗 过程 中再次多量流血患者， 抗休克同时。 剖腹探查。子宫动脉栓塞术（Ａ ） Ｔ Ｅ 具有 操作简单、 时间短、 止血快、 疗效肯定。 保留子宫的优点， 已成为替代子宫切 除治疗难治性产后出血的一种有效的保守治疗方法， 栓塞后出血在短时间 逐渐 得到控制 ， 避免 了开腹手术 。已成为产后 出血 重要 治疗手段 。 ３５ Ｂ—Ｌｎｈ缝线 术 ｊ是 一种新 的外科 手术 控 制产后 出血的缝 线 ． ｙｃ ： 方法 。 在子宫前后壁缝线加压子宫． 可有效治疗产后出血， 由于手术操作安 全易于掌握， 止血迅速， 无需特殊器械和技巧， 适用于剖宫产术 中经一般处 理无效 的宫缩乏力 性子宫 出血 ， 近年来一种 处理产后 出血的新方法 。 是 ３６ 保守性治疗无效， ． 出血不能控制， 为抢救产妇生命须行子宫切除。 术中可根据患者的病情酌情行子宫次全切除术或全子宫切除术。 剥离后长时间残留诱发子宫内膜炎， 影响子宫复旧， 导致晚期产后出血。 随着现代社会医疗模式的转变， 产后出血已不仅仅局限于抢救患者的 １８ 子宫肌层出血： ． 产后子宫增大 ， 子宫肌层浆膜层广泛出血。 如子宫 生命． 更要在此基础上保留患者的生育功能， 提高患者的日 后生活质量。应 卒中， 影响子宫收缩 ， 肌层血管扩张破裂出血， 少见。 根据患者是否要求保留生育功能， 出血原 因出血量， 出血速度， 结合所在单 １９ 子宫切口溃疡或形成慢性窦道由于切 口局部经久不愈 ， 因血管 位设备条件和术者对技能掌握情况， ． 偶 作相应的处理。 断裂 ， 致子宫大量出血， 少见。 参考 文献 １１ 产妇 的全身情况差 ： 重度 ＰＨ。 重 的水肿 ， 性 肾炎 ， ．０ 如 Ｉ 严 慢 肾病综 ［］ 张树荣， Ｉ 乐杰． 产末后晚 剖宫 期产后出 血的治疗方式的选择． 华妇产 中 合症 ， 低蛋 白血症 ， 度贫血 ， 伴有 重 血红蛋 白小 于 ６ｇＬ 绒癌 ， 尿病 。 ０／ ， 糖 呼吸 科 杂志 。 ０ 。 （ ）１９—１０ ２ １１ ３ ：２ ０ ７ ３． 道感染， 术前发热， 咳嗽， 重度营养不良， 易发生切 口感染愈合差或因组织水 ［］ 戴钟英． ２ 剖宫产术后晚期产后出血与剖宫产术式及操作技巧． 中华妇 肿， 使切口不易愈合， 导致切 口裂开而引起晚期产后出血。 产科 杂志 ， ０ ，７ ３ ：２ ２ １１ （） １８—１９ ０ ２． ２ 剖 富产 术后晚期产 后出血 的诊 断方式 ． ［ ］ 骆亚平， ３ 李国选， 户瑞丽． 改良Ｂ—Ｌｎｈ缝线未在官缩乏力性产后 出 ｙｃ ２ １ 询问病史 。 ． 阴道出血的方式， 出血量。 曾应用那些药物， 效果如何。 血中的应用． 实用妇产科杂志，０６２ （ ）５９— ６ ． ２０ ， ９ ： ２ ５ ５０ ２２ 检查 出血 的性状 ， ． 有无 臭味 ， 并立 即收入院治疗 。
剖宫产术后晚期出血的急救与护理
时保持 冷静镇定 ， 通过 问诊 患者及 患者 家属 ， 了解 患 者 的出 血量 ， 正确 回答患者家属提 出的问题 。有条不紊地 对患者进
行 生命 体征测量 、 暖 、 保 氧气吸入 。
３ ２ 正确选择输液通 道 ， 防和纠正 失血性 休 克 ． 预
多 条 且 粗 大静 脉 输 液 ， 留 置 套 管 针 或 静 脉 切 开 置 管 ； 注 并 ②
白 、 心 、 吐 及 胸 闷 、 慌 等 症 状 ， 便 及 时 处 理 。 对 于 官 恶 呕 心 以
本 组 ２ 例晚 期产后 出血患者 ， 龄 ２ ３ １ 年 ２— ８岁 ， 平均 ２ ７
岁 ； 产妇 １ 初 ６例 ， 产 妇 ５例 ， 为 外 院剖 宫 产 术 后 患 者 ， 经 均 其 中子宫收缩乏 力 １ １例 ， 盘 植 入 １例 ， 宫 壁 切 口 裂 开 ４ 胎 子
及 时 遵 医 嘱给 予 抗 炎 及 对 症 处 理 ， 体 温 过 高 时 ， 予 物 理 当 给
３ １ 加强急诊意识 ， ． 正确估计 出血量
多由家属或亲友陪伴 ， 医愿望急切 ， 求 因阴道出血量较 大 ， 常
常 表 现 出 急 躁 、 惧 心 理 。接 诊 护 士 第 一 时 间 通 知 医生 ， 恐 同
邹 于征
［ 键 词 ］ 剖 宫 产 ； 后 出 血 ； 救 ； 理 关 产 急 护
［ 中图分类号 ］ Ｒ４ ３ ６ ７ ．
［ 文献标识码 ］ Ｂ
［ 文章编号 ］ １７ ２ ７ （ ００ ０ ６２— ８ ６ ２ １ ） ６—０ ７ ０ ４ ５— ２
晚期产后 出血通 常是指产妇分娩 ２ 至产褥期 末所 ４ｈ后
例， 蜕膜残 留 ５例 。
２ 结 果
剖宫产术后难治性晚期产后出血1例
者 系剖 官产 术 后 １ ３ ｄ开 始 出 现 阴 道 大 量 流 血 ， 给予输血 、 缩
宫 素促 进 子 宫 收 缩 、 抗 生 素 治疗 后 病 情 稳 定 ， 后 又 多 次 出 现 阴道 大 量 流 血 ， 行 Ｂ超 检 查 证 实 系 子 宫 切 口假 性 动 脉 瘤 形 成 所 造 成 的难 治 性 晚 期 产 后 出血 ， 较 少见 ， 但 在 明确 病 因 后 果断选取子 宫动 脉 栓塞 术 ， 止 血效 果 好 ， 代 替 了 子 宫 切 除
宫 颈管内异常回声 ， 腹 腔少 量 积 液 ， 考 虑 子 宫 切 口假 性 动 脉 瘤形成 ， 为 确 诊 进 一 步 行 介 入 放 射 技 术 。 在 导 管 室 行 子 宫 动 脉造 影 术 加 栓 塞 治 疗 术 ， 造影见双侧子宫 动脉迂 曲紊乱 ， 血 管增 多 ， 实 质 期 右 侧 子宫 动 脉 远 端 可 见 造 影 剂 异 常 溢 出 ， 呈 片团状异常染色区 ， 可 以 确 定 假 性 动 脉 瘤 导 致 难 治 性 晚 期 产 后 出血 。 在子宫动脉造影术 下 ， 通 过 蛇 管 分 别 超 选 双 侧 子 宫 动
２ ． １ 剖 宫产 术后 难 治性 晚 期 产 后 发 生 出血 的病 因
异常 ， 术后 １ ３ ｄ开 始 出 现 阴 道 大 量 流 血 。 伴血 块 ， 出 血 量 不
详， 当地 医 院 给 予 促 进 子 宫 收 缩 、 输血 、 抗生 素等对症治疗 ，
剖 宫 产 术 后 难 治 性 晚 期 产 后 出血 常见 原 因 有 子 宫 复 旧
入 院。 １ ． ２ 诊 断 与 治 疗
剖宫产术后晚期产后出血32例临床分析
均２ ６±３５ ． ９岁 ， 初产 妇 ２ ３例 ， 产 妇 ９ 经
例， 周 ３ ４ 周， 均 ３ 孕 ７～ １ 平 ９±１ ８ ．８周 。
娩方式 。缝合技术 ： 缝合子宫切 口两端时 未 超 过 ０ ５ ｒ， 血 不 彻 底 ， 止 血 缝 线 ．ｅ 止 ａ 或 结扎过紧 、 过密等 ， 响血液供应 ， 影 致使下 段切 口组织坏 死 、 愈合不 良， 常见于 妊高 征、 前置胎盘 等 。产妇 全身情 况 ： 者有 患 低 蛋 白血 症 ， 度 贫 血 等 ， 术 后 患 者 有 重 或
（３ ５ ） 止血时 间 ８４±３２小 时， 良 ４／０ ， ． ． 不 反应率 ５ ％ 。Ａ组、 ０ Ｃ组 与 Ｂ组止血 率、 有效 率 、 止血 时间差异有统计 学意 义 。Ａ 组与 Ｃ组止血率 、 效率 、 有 止血 时 间差异
无统计学意义。
讨 论
摘 要 目的 ： 过 比较 食 管 胃底 静 脉 曲 通 张 破 裂 大 出血 不 同保 守 治 疗 的 疗 效 ， 找 寻 最 有 效 的 保 守治 疗 的 止 血 措施 。 方 法 ： 收 治 食 管 胃底 静 脉 曲 张 破 裂 大 出 血 患 者
０ ２０ ３ ３０山 西 孝 义 市 妇 幼保 健 院 摘 要 目的 ： 讨 剖 宫 产 术后 晚期 产后 探
出血 的 时 间 、 因 、 治 措 施 。 方 法 ： 病 防 对
晚 期 产 后 出 血 原 因 ： 院 后 经 临 床 观 入
３ ２例 剖 宫产 术 后 晚 期 产 后 出 血 的 临 床 资 料 进 行 回顾 性 分 析 。结 果 ： 宫 产术 后 晚 剖
剖宫产术后晚期产后出血28例分析
例（ １ ７ ． ６ ） 及胎 盘 、 胎 膜等残 留 ４例（ １ ４ ． ３ ） 。结论 ： 正确并 且及 时的判 断得 出出血原 因并且 采取 有效 的措 施进 行 防 治， 同时还 需要 运 用
恰 当的 方 式 进 行 预 防 。
【 关键 词】 剖 宫产 ； 术 后 出血 ； 手术并 发症 ； 研 究 【 中图分类 号］ Ｒ６ １
１ ７ ． ６ ） 及胎 盘 、 胎 膜 等 残 留 ４例 （ １ ４ ． ３ ） 。 ８周 之 内的子 宫出现 大出血 的情 况 。剖 宫产 术后 如果 出现 子 宫切 口 例（ 愈合 恢 复不 良 ， 则 有 可 能 会 导 致 产 后 ２周 至 ３周 出 血 ， 出 血 的 状 况 一
２ ０ １ ３年 第 期
有很 多 ， 可采 取多 次给药 法 、 单 次 给 药 法 或 在 腹 腔 镜 直 视 或 Ｂ超 辅 助 甲 氨 蝶 呤 进 行 治 疗 。
下采取 局部 注射法 等等 。其 中， 多次 给药 法 的治愈 率 可达 到 ９ ３ ～ 参 考 文 献 ９ ５ ， 但在治 疗期 间 ， 该用 药方法 太过 繁琐 ， 出现副作 用 的几率 较 大 ， Ｅ １ ３侯 玉华．中西 医结合 保 守治疗异 住妊娠 疗效观 察Ｅ Ｊ ３ ．山 东中 医 局部 注射法 的治疗 操作 过程 复杂 ， 并 且 在医 疗技 术 方 面 的要求 标 准 杂 志 ．２ ０ ０ ９ （ ０ １ ） 十分 严格 ， 不适用 于基 层医 院 的治疗 ， 相 对 于其 他 给药 方式 而 言 ， 单 Ｅ ２ ３李会 ， 朱峰 ．甲氨喋 吟 联合 米 非 司酮 治 疗 非破 裂 型输 卵管妊 娠 次 肌 内注射 ５ ０ ｍｇ ／ 的 甲氨蝶 呤不 仅治 疗操 作 简便 ， 副反 应 出现 几 临床观 察口］ ．现代 中西 医结合 杂志．２ ０ ０ ５ （ ２ ０ ）
剖宫产术后晚期出血的特殊检查
者。经阴道分娩的产妇， 引起晚期产后 出血的原因 主要 是胎盘 残 留和胎盘 附着 部位复 旧不 全或 感染 出
血。近年由于剖宫产率增加 ， 子宫切 口感染 、 坏死出 血、 切口裂开出血等有所增加 ， 也偶有剖官产后胎盘 残 留引起 的出血 ， 以及 前 置 胎盘 附着 部复 旧不 全或 感染出血 。超声检查 连续观测产后子宫， 发现产后 子宫收缩 为球 形如 ４ 月孕 大 ， 肌壁 厚 ， 回声较未孕 子 宫衰减 ， 颗粒粗 糙但 均匀 。宫 内有 一条 略厚 的宫 腔 波， 反光 强 ， 甚光滑 ， 为蜕 膜层 ， 不 此 可认 为子宫 腔 已 排尽 ， 即排空子 宫 。剖 宫产 术 后 晚期 出血 的超 声 检 查 近年 已积累 了较 丰 富的 经 验 ， 观察 子宫 整 体 形 除 态、 大小及内膜外 ， 还重点观察子宫切 口情况…。切
维普资讯
３１
剖 宫 产 术后 晚期 出血 的特 殊检 查
陈 廉
（ 省人 民医院妇 产科 ， 都 ＮＪ ｒ ｌ 成
中图分 类号 ： １ ． Ｒ７ ９ ８
６０７ ） １０ １
文献标 识码 ： Ｄ
剖宫 产术 后 ２ｈ以 后发 生 晚期 出 血 作 特 殊 检 ４
收稿 日期 ：０ ２０ －０ ２０ －２ １
术 确诊为 真 性 膜部 瘤破 裂 。 １９ ９６年 以前 ， 院对 ８ 本
口 基底部的大小， 千万不能把破 口边缘当成是室 间 隔膜缺损边缘来修补。本组 １ 例术后早期即存在有
残余 分流 ， 就是基 底 部 未 密 闭 。我们 采用 的手术 方
裂则 表现 为室 间 隔膜周 部 的半 圆形 不 规 则 膨 出 ， 在
法是 ： 不管瘤体破 口大小怎样， 都将瘤体破 口 纵形剪
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【摘要】目的探讨剖宫产术后晚期产后出血时间、病因、防治措施。
方法对2003年6月至2008年6月本院收治的47例剖宫产术后晚期产后出血病例进行回顾性分析。
结果发病原因依次为：子宫切口感染，子宫切口裂开，胎盘、蜕膜残留，子宫复旧不良。
病例剖宫产指征多见于：产程异常、头盆不称、胎儿窘迫、妊高征、前置胎盘、剖宫产史等。
发生时间以剖宫产术后>3周者占多数（65.96%），其中部分病例（12.77%）>6周。
结论剖宫产术后晚期产后出血的时间不应局限于产褥期内，其主要病因是子宫切口感染、裂开，多见于产程异常所行剖宫产。
对病因的诊断、防治值得重视。
【关键词】剖宫产并发症晚期产后出血【Abstract】 Objective To explore the time, etiological factors, treatments for prevention and cure of late postpartum hemorrhage after caesarean section. Methods Retrospective analysis was undertaken to 47 cases of late postpartum hemorrhage ater caesarean section collected from the hospital between 2003,6 and 2008,6. Results The causes were infection of incisional wound, disruption of wound, residual of placenta and decidua, poor involution of uterus in turn. The indication of caesarean section were labor abnormality, cephalopelvic disproportion, fetal distress, gestational hypertension, placental presentation, uterine-incision delivery history and so on. Mostly happened 3 weeks later after caesarean section（65.96％）,part of them(12.77%) happened 6 weeks later. Conclusions The late postpartum hemorrhage is not confined to puerperium only after caesarean section. The major causes are of incisional wound infection and disruption of wound, which mainly occurrs in uterine-incision delivery after labor abnormality. The etiopathogenisis is of importance for better diagnosis, prevention and treatment of such disease.【Key words】 Caesarean section Complication Late postpartum hemorrhage近年来，随着剖宫产率的不断上升，导致了各种并发症的增加，有关剖宫产术后早期产后出血的问题已屡见报道，其严重性已受到足够的重视，但晚期产后出血亦是剖宫产术后严重并发症，可危及产妇生命，有随剖宫产率的上升而逐渐上升的趋势，应引起重视。
作者对本院近年来收治的剖宫产术后晚期产后出血的病例分析报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本院2003年6月至2008年6月分娩总数为16822例，其中剖宫产术6046例，占35.94%，剖宫产术后晚期产后出血26例，发生率0.43%。
这时期基层医院剖宫产术后发生晚期产后出血转入本院21例，共47例。
产妇年龄23～41岁，平均28岁。
初产妇35例、经产妇12例，无一例死亡。
1.2 诊断标准及剖宫产术指征 (1)诊断标准：剖宫产术后>24h，子宫出血持续或间断，其中一次出血>500ml者，诊断为剖宫产术后晚期产后出血。
(2)剖宫产指征：产程异常13例、头盆不称8例、胎儿窘迫7例、妊高征5例、前置胎盘4例、剖宫产史4例、双胎3例、胎位不正2例、社会因素1例。
本组病例择期剖宫产9例，急诊剖宫产38例，已临产33例，其中进入第二产程行剖宫产16例。
1.3 发病情况大多数病例子宫大出血发生于家中，但单次出血量均>500ml，最大单次出血量约3000ml，其中21例发生失血性休克，有腹痛者17例，发热者（体温超过38℃）24例。
化验结果：患者血红蛋白均有不同程度下降，其中60～90g/L者30例，＜60g/L者15例，白细胞增高（＞10.0×109/L）者31例。
B超检查提示：切口愈合不良30例，宫内残留15例。
2 结果2.1 产后出血原因与剖宫产指征的关系晚期产后出血的原因为病例入院后经临床观察，B超检查；清宫术；刮出物送病检以及手术切除标本病检后结果证实。
见表1。
表1 剖宫产指征与产后出血原因的关系2.2 产后出血原因与发生时间的关系剖宫产术后>3周发生产后出血者最多，占65.96%（31例），其中>6周有6例，占12.77%，1～3周次之占25.53%（12例），3周者为多（占65.96%），有6例（占12.77%）发生在剖宫产术后>6周，这和文献报道相符。
作者认为剖宫产术后晚期产后出血的时间概念不能等同于阴道分娩的晚期产后出血概念，因为剖宫产术后子宫切口愈合不良，感染溃疡有一个形成过程，发生大出血时间更迟，危害性更大。
国外Alexander［3］等将晚期产后出血定义为产后24h～12周，作者也认为对超过产褥期发生的因剖宫产所造成的子宫大出血应归入晚期产后出血。
3.2 出血原因分析 B超对于剖宫产晚期产后出血病因诊断很有帮助，通过B超检查，观察子宫切口情况及宫腔内回声可基本区分为子宫切口愈合不良或宫腔内残留，对疑有宫腔内残留者行清宫刮出物病理检查确诊。
本组病例B超提示子宫切口愈合不良15例手术也得到证实。
对B超排除宫内残留，而子宫不能恢复到预期水平，出现阴道出血淋漓不净至大出血的诊断为子宫复旧不良。
本组病例分析总结出发生产后出血原因依次为子宫切口感染、子宫切口裂开、胎盘和蜕膜残留、子宫复旧不良。
出血原因居前二位的子宫切口感染和裂开其剖宫产指征多见于产程异常、头盆不称、胎儿窘迫、妊高征、前置胎瘤、剖宫产史、双胎等。
分析其原因，主要为解剖因素、子宫切口位置选择不当、感染因素、缝合技术、产妇全身情况差等。
（1）解剖因素：本组所行的剖宫产术均为子宫下段横切口，子宫峡部的弓形动脉较体部的短而小，分支少，下段横切口时，容易切断下行的子宫动脉分支，而此处血供相对较体部差，致使切口供血不足。
（2）子宫切口位置选择不当：子宫切口过高（常见于选择性剖宫产），切口相当于子宫下段的上端水平，胎儿娩出后，切口上缘缩短变厚，而下缘切口薄且拉长，造成切口上、下缘厚薄相差很大，难按解剖层次对齐，影响伤口愈合，造成伤口愈合不佳而裂开出血。
子宫切口过低（常见于产程异常，第二产程行剖宫产），切口相当于子宫下段下端水平，胎儿娩出后切口下缘接近宫颈部，子宫颈部主要由结缔组织构成，肌纤维少，血管少，组织愈合能力差，导致切口不愈合缺血坏死。
另外，再次剖宫产时未避开原子宫疤痕，由于原疤痕组织增生、脆硬，有时很薄，易向两侧撕裂，缝合时对合差，止血缝合过密，造成局部缺血、坏死，引起伤口裂开出血。
再则，晚期妊娠子宫多右旋，切开子宫前未先复位，使切口偏向左侧而切断左子宫动脉分支而使切口侧角组织缺血坏死。
（3）感染因素：已有较多报道认为术前多次阴道检查、肛查或第二产程剖宫产易诱发切口炎症溃疡［4］，常见于产程异常、相对性头盆不称、胎儿窘迫产程中多次检查以决定分娩方式。
（4）缝合技术：缝合子宫切口两端时未超过0.5cm，止血不彻底，或因活动性出血的血管未恰当地缝合，或未扎紧或缝到血管上造成出血使局部形成血肿，有时因有活跃出血而盲目缝合止血，缝线结扎过紧、缝合过密，影响血液供应，致使下段切口组织坏死、愈合不良，常见于妊高征、前置胎盘、双胎术中出血时。
（5）产妇全身情况差：患者有低旦白血症，重度贫血，重度营养不良，糖尿病，术前有发热感染征兆等易发生切口感染愈合差或不愈合裂开。
3.3 治疗剖宫产术后晚期产后出血一般先用广谱抗生素、缩宫素、输血等治疗，同时根据B超检查结果作相应处理。
如B超提示宫腔有残留物，一定要在B超监视下进行清宫术，清宫前要向患者及家属交待术中、术后可能发生的情况，备血，并做好开腹手术的术前准备，操作手法轻巧，避免搔刮子宫切口，以防子宫穿孔。
如B超提示宫腔内无残留，疑子宫切口愈合不良，经保守治疗后仍反复阴道流血，或再次发生大出血者，均应剖腹探查，对子宫下段横切口裂开范围不大，切口周围肌组织坏死局限，病变周围组织血供较好者可清创修补术，对子宫下段切口全部裂开，切口肌组织坏死范围广泛，切口脓苔附着明显，周围组织血供不良者，行子宫切除术。
另外，有文献报道［5］，运用血管介入疗法—经皮髂内动脉栓塞术治疗剖宫产术后晚期产后出血，成功率可达90%，栓塞术后立刻见阴道流血减少，避免了开腹手术并保留了子宫。
3.4 预防本组剖宫产晚期产后出血发生率为0.43%，略大于国内文献报道的剖宫产晚期产后出血发生率最大值0.40%［6］，所以应引起重视，重视预防工作，做好以下几点：（1）严格掌握剖宫产指征；（2）严密观察产程，及时处理产程异常；（3）提高剖宫产手术技巧，规范手术操作，合理选择子宫切口，止血彻底；（4）术中仔细检查胎盘、胎膜完整性，探查宫腔，防止副胎盘存在；（5）注意围手术期用药；（6）积极治疗妊娠合并症及并发症；（7）防治产褥期感染，术后鼓励产妇尽早下床活动，有利于子宫复旧和减少宫腔积血的发生；（8）对剖宫产的产妇出院后电话定期随访，及时发现异常，及时治疗。
【参考文献】1 张惜阴主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社，2004.459.2 贺晶，胡文胜，徐冬，等.剖宫产术后晚期产后出血46例临床分析.中国实用妇科与产科杂志，2003，19（7）：411.3 Alexander J, Thomas P, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane Database Syst Rev,2002,2:2867.4 徐望明，许学先，陈建华，等.360例剖宫产术后子宫切口愈合的监测及相关因素分析.湖北医科大学学报，1999，20（2）：141.5 庄依亮.晚期产后出血.实用妇产科杂志，2003，19（9）：266.6 杨剑秋，盖铭英.剖宫产术后晚期出血的原因.实用妇产科杂志，2001，17（3）：125.。