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一 寸 光 阴 不 可 轻
1 高血压病
接诊日期：XXXX 年07月10日
主诉、病史（S ）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。

患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛，间断服用“复方降压片”控制血压，使血压波动于170~179/90~100mmHg ，期间最高血压曾达220/102mmHg ，一年前在专科医院治疗，开始接受规律性服药治疗，血压基本得到控制。

近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。

既往有慢性胃炎、失眠等病史。

否认冠心病、糖尿病、慢性肾病、结核等病史。

患病期间无周期性肢体麻痹或无力、无血压突然身高及心律失常现象。

查体、辅助检查（O ）：
BP165/76mmHg ， P68次／分，R17次／分，T 36.9℃，体重51Kg 神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。

实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L ，血钠138.1mmol/L ，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl ，肌酐1.01mg/d ，甘油三酯304mg/d ，总胆固醇193mg/d ，高密度脂蛋白50mg/d ，低密度脂蛋,91mg/d 。

心电图：异常T 波。

诊断、评价（A ）：
根据病人症状、病史及血压指标，可以诊断为高血压病，又经过系统查体并结合化验指标，基本上可以排除继发性高血压的可能，故目前诊断为：
1.高血压病2级中危组
2.高脂血症。

患者病史较长，血压尚未达到理想范围。

处理计划（P ）：
诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底；
2.三个月后复查血脂。

治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。

贝那普利片 5mg ，口服，每天1次
硝苯地平缓释片 10mg ，口服，每天2次
非洛贝特胶囊 200mg ，口服，每晚1次
健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医；
2.低盐、低脂饮食；
3.精神放松、保持愉快心情；
4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重；
5.按时按量服药。

医生签名：。