小儿动脉导管未闭治疗现状及进展

科技信息2013年第7期

ＳＣＩＥＮＣＥ＆ＴＥＣＨＮＯＬＯＧＹＩＮＦＯＲＭＡＴＩＯＮ

0引言

动脉导管未闭由Galen于公元181年首次描述。1628年，Havey 正确描述了动脉导管在胎儿期的功能。1898年，Gibson首次描述了动脉导管杂音的特点。新生儿中单纯动脉导管未闭约0.25万~0.5万例出生存活婴儿中发生一例，早产儿与低体重出生婴儿发生率较高。未经治疗的婴儿死亡率高达30%，42%的患者自然生存不超过45岁。Campbell[1]指出，30%的患者死于充血性心衰且年龄越大，病情相对较重，治疗难度越大，不良反应较多，死亡率相对较高。所以小儿早期治疗动脉导管未闭是关键。掌握最佳适应症，选择最佳治疗方法，以最小的干预方式治愈小儿PDA，是心脏学科的初衷。

动脉导管起源于左侧第六原始主动脉弓并连接近端左肺动脉到降主动脉，位于左锁骨下动脉远端。小儿动脉导管未闭是常见的先天性心脏病之一，多见于早产儿其发病率相对较高占小儿先天性心脏病的12%~15%。男女比率为1:3。根据PDA导管的长短和直径的不同其临床表现也不相同，动脉导管的持续开放使机体产生相应的病理生理学改变是影响小儿生存率和后期并发症存在的主要原因，所以PDA 一经确诊就应积极治疗。

1主要治疗方法

1．1药物治疗

新生患儿早期运用药物治疗动脉导管未闭是主要的选择之一。大量文献及临床工作证明小儿PDA的形成与早产儿对前列腺素敏感密切相关，前列腺素合成酶抑制剂可有效抑制环氧酶(COX),减少PEI2合成，治疗PDA。临床用消炎痛、吲哚美辛或布洛芬静脉给药治疗小儿PDA疗效显著，用药具体剂量取决于首次给药时婴儿的产后日龄，通常1-3个疗程关闭PDA，但对足月儿的动脉导管未闭多无效。以吲哚美辛为例，其剂量为0.1-0.2mg／kg，8-12小时一次，静脉给药总量小于0.6mg／kg，注意检查肾功能，观察尿量。静脉给药价格多比较昂贵[2]。国内外报道为达到药物的可控性和减少患者的经济负担改为口服且生后3天用药治愈成功率可明显增高，且效果最佳。E liH eym an等用口服布洛芬[3]治疗动脉导管成功率为95.5%，但对大龄患儿的疗效较差。药物的副作用对小儿机体的影响也应得到重视。小儿PDA合并败血症、坏死性小肠结肠炎、氮质血症、凝血功能障碍者禁用药物治疗。

1．2介入治疗

PDA介入治疗始于1967年，Postmann[4]首先采用动脉–动脉导管–静脉轨道法应用泡沫塑料堵塞动脉导管未闭成功。1971年，Postmann首先报道用心导管技术堵塞未闭动脉导管获得成功，之后介入治疗得到了快速发展，主要有Postmann法、Rashkind双面伞法、Sideris纽扣法、弹簧栓子法、Amplatzer法等。

我国开展小儿先心病介入治疗从20世纪80年代至今20多年来有了飞跃性的发展，在治疗小儿先心病动脉导管未闭上已比较成熟。目前介入治疗PDA主要应用两种材料：一种是1997年推出的Amplatzer蘑菇伞封堵器，一种是弹簧圈封堵器。均适用于PDA各型，现治疗小儿PDA常规方法以蘑菇伞封堵器为例：在局麻或全麻下穿刺小儿股动、静脉，位于动脉导管处造影剂显影，了解动脉导管的位置、大小、形态等。常规右心导管从肺动脉经动脉导管进入降主动脉，置入交换丝，将输送鞘沿导丝送入降主动脉，撤除导丝和内鞘，选择PDA最窄径大3-4MM封堵器，由主控钢丝送入传送鞘，将封堵器降主动脉端释放，回收使其贴近动脉导管降主动脉开口处，释放封堵器，使封堵器腰部嵌于PDA最狭窄处，听诊无杂音观察5-10min，10min 后重复主动脉弓部造影。封堵器位置良好，造影剂无反流，可分离封堵器，测压撤除鞘管，局部压迫止血，加压包扎。术后卧床24小时，常规抗生素治疗。24h，1、3、6个月，1年复查心电图、超生心动图、必要时复查心脏X片随访。介入治疗PDA具有操作简便，成功率高，并发症少等优点。近年来关闭动脉导管趋向首选介入治疗，但其操作在影像学辅助下治疗小儿PDA上要求术者的基础知识和熟练程度相对较高，X 线下对患儿及术者的伤害也应得到重视。随着科学的进步和封堵材料的发展，介入治疗PDA的应用前景将更加广阔。

1．3体外循环与非体外循环

1．3．1体外循环

体外循环（CPB）是通过人工管道将人体大血管与人工心肺机连接，从静脉系统引出静脉血，在体外人工心肺机下氧合，再经血泵将氧合血输回动脉系统的全过程。这样血液可以不经过心脏和肺脏进行全身循环为心脏手术创造条件。这一技术的诞生标志着现代心脏外科的开端。从1953年美国外科医生Gibbon发明了人工心肺机为心脏外科医生提供静态无血的手术视野至今半个多世纪以来，体外循环技术的进步给心脏外科带来迅猛的发展，在小儿心脏外科中尤为突出。CPB 是胸科某些复杂手术有效的辅助技术，具有提供安全、无血手术环境及充裕的手术时间，提高手术成功率等特点。

体外循环下闭合小儿动脉导管多用于PDA合并心内畸形需要同时纠正；合并重度肺动脉高压，尤其是年龄较大患儿；亚急性心内膜炎后或主动脉弓降部钙化；窗型动脉导管未闭介入无法闭合者；合并先天性高血压患儿；术后再通或介入失败的患儿。要求术者有熟练的手术技术和灌注师良好的配合，术中预防灌注肺和脑气栓等并发症发生是关键。

1．3．2非体外循环

由于小儿的特殊解剖生理特征对CPB的反应剧烈[5]且小儿体表面积大，皮下脂肪少，低温下CPB易致血管收缩，心律失常。所以非体外循环下手术，其不破坏血液成份，没有炎症介质干预，心脏始终处于自身氧合血灌注状态，术后低排发生率低，术后并发症少等突出特点尤为重要。多数专家认为小儿PDA在无禁忌症情况下，运用非体外循环下实施心脏手术对患者更加安全可靠。非体外循环下手术难度大，适应症相对窄，受到现有科技水平及医疗水平制约。

1．4外科手术治疗

外科手术方式治疗小儿动脉导管未闭是目前应用最广，疗效最为可靠的方式。小儿与成人有着不同的生理和解剖主要是由于小儿发育不成熟决定的，所有诊断明确的患儿无论有无症状，经内科治疗无效如无手术禁忌症，均可考虑手术治疗。外科治疗小儿PDA手术中最危险的并发症是动脉导管破裂出血，往往难以止血，危及生命[6]，这也是手术死亡的主要原因。所以在手术操作中要轻柔、仔细，避免损伤主要血管。

外科关闭动脉导管常规分为动脉导管结扎术、动脉导管缝扎术和动脉导管夹闭术：①PDA结扎术适用于年幼儿童，导管细长，壁柔软，

小儿动脉导管未闭治疗现状及进展

王晓东1王大成2

（1.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古包头014000；2.乌兰察布市中心医院，内蒙古乌兰察布012000）【摘要】动脉导管未闭（PDA）是小儿常见的先天性心脏病，其发病率高且病情随年龄的增长而加重，长期影响患儿生长发育及生命，正确

了解小儿PDA及选择最佳治疗方法，以对机体最小的干预治愈小儿PDA，是小儿心脏学科的初衷和发展的方向。

【关键词】小儿动脉导管未闭；治疗

【Abstract】Patent Ductus Arteriosus(PDA)is a common pediatric congenital heart disease.It has high incidence and becomes more and more serious along with the child growth of the age,causing long-term effects on child growth and life.Correctly understanding PDA and choosing the best treatment method so as to cure child PDA with minimum intervention,is the original purpose and development trend of pediatric heart discipline.

【Key words】PDA;Treatment;Progress

作者简介：王晓东，内蒙古科技大学包头医学院2010级研究生。

王大成，乌兰察布市中心医院心胸外科，主任医师、研究生导师。

○临床与医疗○

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