消化道穿孔病程

2020年03月20日23时37分首次病程记录
患者肖金国，男，48岁，因“突发上腹痛3+小时。

”于2020-03-20 22:27:39收入我院外三科病区。

病例特点：
1. 该患者系中年男性，急性起病，病程短。

2. 以“突发上腹痛”为主要临床表现。

3、患者入院前3+小时，不明原因突然出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛阵发加剧，并呈进行性加重，伴恶心未呕吐。

轻度畏寒，否认，否认尿急、尿频、尿痛等症状，经当地医院治疗后，（用药不详）症状未见好转，为求进一步诊治，今日来我院。

急诊腹部CT检查提示空腔脏器穿孔。

急诊以“空腔脏器穿孔”收入我科。

患者发病以来精神差，小便黄、少，大便未解。

4. 既往否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术、无外伤史，自诉对“某种消炎药物”过敏，无输血史，预防接种史不详，各大系统回顾无特殊。

5. 入院时查体：体温3
6.5℃脉搏106次／分呼吸21次／分血压146／89mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，查体合作，回答切题。

皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。

气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。

心率106次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。

腹部详见专科检查。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。

专科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。

6. 辅助检查：腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。

请结合临床。

2、重度脂肪肝征象。

3、肝多发钙化灶。

4、腹主动脉及双侧髂血管壁局部钙化。

初步诊断：
1.空腔脏器穿孔。

诊断依据：1）因“突发上腹痛”入院。

2）查体：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。

3）腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。

请结合临床。

2、重度脂肪肝征象。

3、肝多发钙化灶。

4、腹主动脉及双侧髂血管壁局部钙化。

2.腹膜炎。

诊断依据：1）因“突发上腹痛”入院。

2）查体：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。

3）腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。

请结合临床。

2、重度脂肪肝征象。

3、肝多发钙化灶。

4、腹主动脉及双侧髂血管壁局部钙化。

鉴别诊断：
1.急性阑尾炎：大多数有转移性右下腹疼痛病史，查体右下腹压痛，本例患者与之不符，可予排除。

2.急性胰腺炎：多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散，腹部体检可有上腹压痛、肌紧张，B超检查可有胰腺形态的变化，血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。

本例患者与之不符。

3.急性胃肠炎：有饮食不洁史，阵发性腹痛伴恶心、呕吐、腹泻腹肌软，无明显触痛肠鸣音亢进或正常。

本例患者与之不符，可予排除。

诊疗计划：
1.普外科护理常规，二级护理；
2.禁食胃肠减压；
3.治疗方案：抗感染补液对症支持治疗，急诊手术治疗；
4.完善相关辅助检查；
5.向上级医师汇报病情，必要时请相关科室会诊。

医师签名：邓亮手签：
2020年03月20日23时50分曹志刚副主任医师代主治医师查房记录今日曹志刚副主任医师查看患者后指出：患者中年男性，因“突发上腹痛3+小时。

”入院，主要表现为：患者入院前3+小时，不明原因突然出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛阵发加剧，并呈进行性加重，伴恶心未呕吐。

轻度畏寒，否认，否认尿急、尿频、尿痛等症状，经当地医院治疗后，（用药不详）症状未见好转，为求进一步诊治，今日来我院。

急诊腹部CT检查提示空腔脏器穿孔。

追问既往史无补充，查体：生命体征平稳，心肺查体未见确切异常，腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。

肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。

移动性浊音阴性。

肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。

辅助检查：腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。

请结合临床。

2、重度脂肪肝征象。

3、肝多发钙化灶。

4、腹主动脉及双侧髂血管壁局部钙化。

血常规：WBC 12.63 *10^9/L RBC 4.48*10^12/L HGB 164 g/L PLT 193 *10^9/L NEU% 82.4 %；凝血功能、感染标记物未见异常，目前考虑诊断：1.空腔脏器穿孔诊断依据：患者中年男性，以突发腹部剧烈疼痛为主要表现，查体上腹部压痛明显，有反跳痛及肌紧张，肠鸣音稍弱，辅助检查支持，故考虑诊断；2.腹膜炎诊断依据：患者中年男性，以腹痛为主要表现，查体上腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，故考虑诊断。

鉴别诊断：1.急性阑尾炎：大多数有转移性右下腹疼痛病史，查体右下腹压痛，本例患者与之不符，可予排除。

2.急性胰腺炎：多有胆道疾病史或暴饮暴食病史，上腹疼痛剧烈并向腰背部放散，腹部体检可有上腹压痛、肌紧张，B超检查可有胰腺形态的变化，血、尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶测定也有助于诊断。

本例患者与之不符。

治疗上现患者空腔脏器穿孔诊断明确，术前检查未见确切手术禁忌症，可安排急诊行剖腹探查术。

上级医师签名：曹志刚手签：医师签名：田昊手签：
2020年03月20日23时55分术前小结
患者肖金国，男，48岁岁，诊断为：1.空腔脏器穿孔2.腹膜炎，现已完善术前检查，术前检查未见确切手术禁忌症。

术者曹志刚副主任医师查看病员后指示：患者无绝对手术禁忌，拟今日在全麻麻醉下急诊行剖腹探查术。

术中注意解剖，避免副损伤，严密监测生命体征。

已向患者及家属交代手术的必要性及术中术后可能出现的意外及并发症，包括1、麻
醉意外；2、术中出血；3、术中副损伤；4、术后切口感染或裂开；5、术中发现其他病变改变手术方式；6、再次手术等。

患者及家属表示理解并签字同意手术，等待手术。

医师签名：田昊手签：
2020年03月21日02时02分术后首次病程记录
患者肖金国，男，48岁，诊断为：1.空腔脏器穿孔；2.腹膜炎。

于今日在急诊全麻下行胃穿孔修补+腹腔引流术，手术简要经过：1、麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾；
2、沿上腹部做长约10cm正中切口，逐层切开皮肤及皮下入腹，探查如术中见；
3、取少许穿孔边缘组织送病检；
4、4#线横行间断全层缝合修补穿孔胃壁；
5、用纱布吸除蘸净腹腔内渗液，确认术野无活动性出血，清点器械、纱布无误，于温氏孔、盆腔分别置血浆引流管1根自右侧腹壁引出，逐层关腹。

6、术毕，术程顺利，麻醉满意，术中出血约5ml，术后患者送麻醉复苏室，切除标本送病理检查；术中见：穿孔位于胃窦前壁，直径约0.3cm，周围胃壁充血水肿，腹腔内见中量脓液、混合有胆汁，余腹腔为探及异常。

术中诊断为：1.胃窦前壁穿孔；2.腹膜炎。

手术顺利，术中出血少，手术风险评分0分，NNIS分级0级，术后处理意见及注意事项：体温：36.6℃脉搏：94次／分呼吸：18次／分血压：129／92mmHg，送麻醉复苏室，请注意患者生命体征，腹部，切口及引流情况。

医师签名：田昊手签：
2020年03月21日09时33分陈涛副主任医师查房记录今日陈涛副主任医师查看患者后指出：患者术后第一天，神清，精神尚可，感腹痛明显缓解，稍腹胀，术区切口有所疼痛，无心累、气紧，无咳嗽、咳痰，无寒战、高热等不适，肛门尚未排气、排便。

查体：生命体征平稳，皮肤巩膜无明显黄染，腹平软，腹部切口无明显渗血、渗液，温氏孔、腹腔引流管引出少许淡血性液，胃管引流通畅，肠鸣音稍弱，双下肢无水肿。

当前患者术后病情较稳定，继续予以禁食、禁饮，头孢西丁钠抗感染、抑酸、补液、对症等治疗。

嘱患者适当床旁活动促进胃肠道功能恢复，避免下肢深静脉血栓形成。

密切观察患者病情变化。

上级医师签名：陈涛手签：医师签名：田昊手签：
2020年03月22日09时36分张子豪主治医师查房记录今日张子豪主治医师查看患者后指出：术后第二天，患者精神佳，生命体征平稳，感术区切口稍疼痛，无心累、气紧，无咳嗽、咳痰，无寒战、高热等不适。

查体：生命体征平稳，皮肤巩膜无明显黄染，腹平软，腹部切口无明显渗血、渗液，腹腔内引流管引流少，肠鸣音稍弱，双下肢无水肿。

继续补液、抗感染、抑酸等对症治疗，密切观察病情变化。

上级医师签名：张子豪手签：医师签名：田昊手签：
2020年03月23日10时37分
今日查房，患者术后第三天，神志清楚，精神可，二便正常，诉手术切口疼痛不适，可忍受，无明显腹痛不适，肛门未排气，无明显腹胀不适，无恶心、呕吐，无心慌、心悸等不适，查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹软，中上腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音弱，引流管引流明显减少，手术切口无明显渗出、红肿，双下肢不肿，治疗上继续密切治疗，密切观察病情变化。

医师签名：田昊手签：
2020年03月26日09时16分陈涛副主任医师查房记录今日陈涛副主任医师查看患者后指出：患者神志清楚，精神、食欲等一般情况可，二便正常，诉无明显腹胀、腹痛不适，无畏寒、发热，无胸闷、气紧，无心慌、心悸等不适，查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，手
术切口无红肿、渗液等不适，（2020-03-24）腹腔彩超：腹腔少量积液。

现已拔除血浆引流管，继续抗感染对症治疗，密切观察病情变化。

上级医师签名：陈涛手签：医师签名：田昊手签：
2020年03月28日09时00分张子豪主治医师查房记录今日张子豪主治医师查看患者后指出：患者神志清楚，精神、食欲、睡眠等一般情况可，二便正常，未诉有腹痛、腹胀，无畏寒、发热等不适，查体：生命体征平稳，心肺查体未见异常，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常，腹部手术切口愈合可，无红肿、渗液等，病情相对好转，告知出院注意事项后安排今日出院。

上级医师签名：张子豪手签：医师签名：田昊手签：。