遵循“病证结合”策略 探索中西医结合心脏康复医学模式(全文)

遵循“病证结合”策略探索中西医结合心脏康复医学模式（全文）

在我国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻，心血管疾病发病率居高不下，心血管疾病带病生存人数不断增加，使家庭的劳动力损失，给国家带来巨大的经济负担。如何使心血管疾病患者尽可能恢复正常生活和工作，避免心血管事件再发、反复住院和早逝，使医疗费用得到合理控制，应是我们值得关注和期待解决的问题。

心脏康复( Cardiac Rehabilitation)是指应用多种协同的、有目的的干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等，使患者改善生活质量，回归正常社会生活，并预防心血管事件的发生。国际心脏康复体系发展已有50年历史，心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持。20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8％－－37％和心血管死亡率7％－－38％。大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死(AMI)患者1年内猝死风险降低45％。

中医康复学是中国医药学的一个重要组成部分，既有统计学理论，也有丰富多彩的康复方法和行之有效的实践经验。具体有以下康复措施。

第一，形体运动。常见有太极拳、八段锦、易筋经等。中医形体运动

在心脏康复中的作用已逐渐被国内外专家接受，2015年发表在美国心脏杂志的一项随机临床试验：太极拳能改善心肌梗死后患者功能，可以作为这种病人心脏康复的一种有效形式。国内有研究称：太极拳可以改善中老年人心脏功能，尤其是心脏舒张功能，还可以作为对心源性心脏手术后预防急性心衰的辅助治疗。

第二，中药调治，是在中医理论指导下，辨证运用中药治疗，促进病残康复的方法。我国历代中药调治对各科慢性病的康复治疗发挥重要作用，积累了丰富实践经验，近年来，亦取得丰硕成果。

陈可冀院士研究团队将经PTCA治疗患者分为给予口服血府逐瘀汤（血府逐瘀浓缩丸）组和单纯西医治疗组，半年复查冠状动脉造影。结果发现：治疗组能抑制平滑肌细胞增殖和相关基因表达，预防血管再狭窄，治疗组再狭窄率为25.8％，单纯西医组再狭窄率32.1％（同期国际水平1－3个月再狭窄率30％－40％）。治疗组术后心绞痛复发减少，有降低血瘀证积分的药理和药效作用。

第三，饮食调理，是通过合理膳食促进人体疾病康复的一种方法。中医康复学在饮食调理方面有独特理论知识和行之有效的实践经验，且已经被现代医学和临床营养学研究证明是安全有效的。

第四，精神摄养，是中医康复学的重要组成部分。精神因素在疾病发

生、发展和转归中有着重要影响，精神摄养在疾病康复过程中起着首要作用。

第五，物理疗法，主要有针灸、穴位贴敷、穴位注射、耳穴、灸法等。这些方法对心脑血管疾病的康复有一定疗效，且有现代科学技术进行评估。

第六，环境疗养，是充分利用自然环境的各种条件促进人体身心疾病康复的医疗方法，对多种慢性疾病具有其他康复措施不可替代的作用。

自20世纪80年代初期，国内相继开展了心脏康复的研究，但发展速度较慢，医生对于康复处方的临床应用不够规范和统一，患者不能接受较为科学的心脏康复治疗。因此，我国心脏康复医学模式应该充分考虑国情，发挥中医传统康复疗法优势，同时吸收借鉴国外现代科学技术和先进文明成果，形成具有中国特色的中西医结合心脏康模式。

在中西医结合研究领域，陈可冀院士在继承经典，传承名家基础上，主张辨病与辨证相结合的研究模式，该模式包括如下三种：一是中医辨病结合辨证论治模式；二是中医学和现代医学双重诊断疾病结合辨证论治模式；三是现代医学诊断疾病结合辨证论治模式。在当前的临床与科研工作中，第三种模式占主导地位。

通过“病证结合”，可以实现“双重诊断”，弥补中医辨病辨证直观化、表面化缺陷，从宏观和微观多角度把握疾病；可以达到“双重治疗”，中西药合用，增效减毒，优势互补。病证结合，是准确找到辨证关键点的唯一途径。病主要反映机体整个生理病理系统的基本矛盾，而证则反映疾病当前阶段的主要矛盾：病决定证的基本特征与发展方向，证体现疾病不同阶段的病机特点；两者结合既掌握了疾病的基本矛盾，又能解决证候的主要矛盾。病证结合，取长补短，相得益彰，提高论治水平，使疗效最大化。现代病证结合即察西医之病，辨中医之证。西医辨病与中医辨证相结合是中医辨证论治的关键所在，它决定辨证的准确和论治的正确与否：对于今天我们的临床辨证施治具有重要的指导意义。

依据我院中西医结合防治心血管病的临床工作体会，参考国外心脏康复文献和工作实践，遵循“病证结合”策略，对中西医结合心脏康复医学模式进行了有益的探索，总结出了中西医结合心脏康复五大处方。

第一，中西医结合运动处方：运动中融入太极拳、太极剑、八段锦等中医传统运动形式。第二，中西医结合药物处方：根据西医指南，选用具有循证证据的药物，通过中医体质辨识，辨证施治，合理选用中药治疗。第三，中西医结合营养处方：指导患者改善饮食结构与饮食习惯，通过中医辨证，指导患者服用药茶、药膳、药粥以促进恢复。第四，中西医结合心理处方：心理咨询结合中医康复的精神摄养，防止七情过度、躁扰神明。现代心理治疗与中医精神摄养相辅相成、共同作用，减轻患者心理应激，

增强心理免疫，培养积极的人生态度有利于心血管疾病的康复。第五，中西医结合戒烟处方：给予戒烟方法指导、心理支持和（或）戒烟药物治疗，通过辩证加用中医针灸、按摩、理疗、足浴、热疗、穴位贴敷等中医物理治疗。

中西医结合心脏康复仍处于探索阶段，相关理论与实践经验均较少，且缺乏循证医学指导。结合我国的国情，遵循“病证结合”策略，充分发挥中医药学及其养生康复学的优势，形成中西医结合心脏康复治疗新模式，对于进一步推动我国心血管疾病的防治具有重大意义。