发热查因的病因分析及诊断思路
1.发热的诊断思路
血小板67.6×109/L；
ESR：119mm/h，CRP:18.8mg/dl，
自身免疫抗体系列和感染性疾病（-）， 胸腹部CT：（-）， 骨髓象示：感染性骨髓象。
病例 3
疗程：
头孢他啶抗炎5天，仍反复发热
诊断： 发热查因： 菌血症？
尿中见大量白细胞和细菌。
病例 4
诊断： 右肾结石并感染 脓毒症
疗程：
左氧氟沙星和阿米卡星治疗5天，高热未退，骨 髓象示：感染中毒性骨髓象，未见巨核细胞。血 小板减低至1.0×109/L
病例 4
治疗： 改用 特治星 4.5g iv drip q8h
转归： 一天后体温正常，
第二天，因经济原因自动出院
调定点学说
渗透压、葡萄糖浓度及血中激素（雌激素、孕酮和睾
酮）水平等非温度性因素也可影响下丘脑的温度 敏感神经元。
发热即由于热敏神经元的阈值受致热原的作用而升 高，使调定点上移的结果。
发热的病理生理
生理性 排卵后、剧烈运动、应激等体温升高。
病理性
（1）发热：调节性体温升高（调定点上移，
体温调节功能正常）
经验性治疗遵循的基本原则
4.持续或反复发热，病程长，疑诊风湿性疾病
而又无法确诊时，或检查过程中全身情况有 恶化趋势者，可进行经验性糖皮质激素治疗。 5.对于高热患者，除必要的物理方法降温外，可
短时应用解热镇痛药，此外，Naproxen（萘 普生）只降低恶性疾病的发热，而对感染性
疾病无效，可用作鉴别诊断。
病程持续3周以上，并且经过1周睿智而详尽
的检查后病因仍不清楚的疾病。
诊断思路遵循的原则
病因一元化原则
发热的诊断与鉴别诊断
由于多种不同原因致人体产热大于散热,使体温超过正常范围称为发热(feｖer),临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。
高热指体温超过３9．１℃、ﻫ一、诊断ﻫ(一)病史询问要点详细询问病史,要注意:1、诱因:发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史;近1～3周内有无传染病疫区逗留史;１个月内有无血吸虫病疫水接触史。
皮肤外伤及疖痈就是诊断败血症得线索。
有传染病疫区逗留史,考虑急性传染病;腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。
ﻫ 2. 发病季节:冬春季节发病,多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎;夏秋季节发病,多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑、3、热型: ﻫ(1)稽留热:见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。
(2)间歇热:见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。
ﻫ(3)弛张热:见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。
(4)回归热:见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。
ﻫ(5)波状热:见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。
ﻫ(6)不规则发热:见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等、(7)消耗热:见于脓毒血症、败血症等、(8)双峰热:见于革兰氏阴性杆菌败血症。
4。
体温升降方式:骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等;缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等;骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者;渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。
５、伴随症状(1)发热伴寒战者,多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症、ﻫ(2)伴咽痛,多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎;伴咳嗽、咳痰,见于急性呼吸道感染及肺部感染。
ﻫ(3)伴胸痛者,见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。
发热待查
病史及体查询问要点
3. 在院外治疗情况，是否正规抗感染治疗、是否用过激素及其他非甾 体内退热药。
4. 是否伴皮疹、关节肿痛、肝脾肿大、浅表淋巴结、深部淋巴结肿大。
鉴别诊断要点
1. 首先要考虑常见病、多发病，而不是 某些罕见的疾病；
首先要考虑或排除感染性疾病，然后才 能考虑非感染性的疾病；
首先要考虑器质性的疾病，然后才能考 虑功能性的因素。
1)危险因素:肝硬化，尿毒症，糖尿病，风湿 性疾病，恶性肿瘤和有创检查
2)原发病灶:胃肠道、泌尿生殖道及胆道感染 3)发病年龄: 新生儿、年老体弱者 4)发热:寒战多见，间歇热甚至体温不升 5)血常规：WBC正常或升高，N升高 6)皮损:少见 7)迁徙病灶:少见 8)休克:多见，早期事件
入院时有流感样症状，予头孢呋辛VD，很快出 现寒战、高热、休克、昏迷
输液反应吗？ 血、PICC管培养出肺炎克雷伯菌
中年女性，发热3周，入院胸片示肺部感染，抗 感染治疗效果不佳。
胸部CT示肺部炎症不明显 自身抗体阴性，T-spot阴性，血像不高 血培养布氏杆菌阳性，布病抗体阳性 多西环素+利福平
脂膜炎、成人Still病等
肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌、肠癌
理化损伤 神经源性发热
其他
热射病、大的手术、创伤及烧伤等 脑出血、脑损伤、植物神经功能紊
乱等
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛
1湖南
2上海 3北京PUMCH
（102例） （168例） （110例）
4北京PUMCH （449例）
5北京PUMCH （997例）
一中年男性，膜性肾病，激素治疗，大腿脓肿，外科切 开引流，感染控制不佳，转我科：马斯平+左氧，4周 后出院。
发热待查的诊断思路
发热待查的诊断思路发热是指人体体温超过正常范围的状态，常见于多种疾病。
在医学实践中，对于患者的发热症状，医生需要进行一系列的检查与诊断，以找出病因并制定相应的治疗方案。
本文将介绍一般情况下发热待查的诊断思路。
一、详细的病史询问与体格检查首先，医生需要详细询问患者的发热情况，包括发热的时间、频率、伴随的症状，如头痛、咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等，还要询问患者的既往病史和家族病史。
接下来，医生需要进行全面的体格检查，了解患者的体温、呼吸、心率、血压等情况，并对各个系统进行仔细观察。
二、常见病因的排查基于病史询问与体格检查的结果，医生首先要排除一些常见的感染性疾病，例如上呼吸道感染、肺炎、尿路感染等。
针对这些情况，医生可以进一步进行相应的实验室检查，如血常规、尿液分析、血培养等，以明确病因。
三、涉及系统的特殊检查对于一些明确的系统相关病因，医生需要根据具体疾病进行特殊检查。
例如，对于心脏病引起的发热，可以进行心电图、超声心动图等检查；对于消化系统疾病导致的发热，可以进行胃镜、肠镜等检查。
四、血液学与免疫学检查在发热时，血液学检查可以提供很多有益的信息。
例如，全血细胞计数可以帮助医生判断感染的类型（白细胞升高表示细菌感染，白细胞降低表示病毒感染），C-反应蛋白和血沉可以反映炎症的程度，肝功能与肾功能的检查则能协助评估器官功能。
免疫学检查对于一些特殊的发热疾病也具有重要意义。
例如，结核病的诊断可通过结核菌素皮肤试验或结核抗体血清学检查；类风湿关节炎可通过ANA（抗核抗体）等的检查来辅助诊断。
五、影像学检查在特殊情况下，医生可能需要进行影像学检查以协助诊断。
例如，对于发热伴有呼吸道症状的患者，可以进行胸部X线或CT扫描检查；对于疑似腹部疾病的患者，可以进行腹部超声或CT扫描。
六、其他辅助检查根据具体病例需要，医生还可以进行其他辅助检查，包括细菌培养、病毒检测、细胞学检查等，以帮助明确病因。
综上所述，发热待查的诊断思路是一个系统而复杂的过程，需要医生全面、细致地进行各项检查，以确保查找到正确的病因并给出相应的处理方案。
发热原因待查诊断思路
*
产热器官
安静时：骨骼肌、肝脏
运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
散热器官
直接导致 发 热
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
体温调节中枢
*
下丘脑
后 部
少数冷觉感受器
散热反应
产热反应
神经“情报”整合处理的部位
前 部
密集的温觉感受器 刺 激
发热、皮疹、淋巴结肿大、咽炎（所谓 单核细胞增多症的表现）
末梢血检查，白细胞总数正常或减少，单核细胞增加
恶心、呕吐、腹泻
结 核 病
*
近年来，国内外结核的发病率有升高的趋势，且
结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一
不典型结核常见 粟粒性结核并非少见，且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常
（2） 皮疹、粘膜疹
*
玫瑰疹(roseola) 、巴氏线（Pastia lines.可以同时有杨梅舌和口周苍白，呈皮折红线 ）、柯氏斑（Koplik氏斑） 、搔抓状出血点 慢性移行性红斑：莱姆病 淡紫色眼睑Gotton 征：皮肌炎 皮下结节：结节性脂膜炎
（3）淋巴结肿大
*
全身性淋巴结肿大可见于：
传染性单核细胞增多症、结核病、兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组织病等
局部淋巴结肿大可见于： 局限性感染、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤的转移等
6、辅助检查及化验
*
血、尿、粪常规，胸片、B 超、血沉等
感染病
血、中段尿、粪、骨髓及痰等病原体培养；冷凝集试验、嗜异凝集反应、肥达反应、外斐试验、结核菌素试验等；中性粒细胞碱性磷酸酶积分，C反应蛋白；咽拭子、痰、尿、粪涂片查真菌；痰、粪涂片查寄生虫卵；影像学检查感染病灶等
发热的诊断与鉴别诊断
由于多种不同原因致人体产热大于散热，使体温超过正常范围称为发热（fever），临床上按热度高低将发热分为低热、中等度热、高热及超高热。
高热指体温超过39.1℃。
一、诊断（一）病史询问要点详细询问病史，要注意：1. 诱因：发热前2～3周内有无皮肤外伤及疖痈史；近1～3周内有无传染病疫区逗留史；1个月内有无血吸虫病疫水接触史。
皮肤外伤及疖痈是诊断败血症的线索。
有传染病疫区逗留史，考虑急性传染病；腹部手术后发热应考虑腹腔、盆腔感染如膈下脓肿、肠间隙脓肿、空腔脏器瘘等。
2. 发病季节：冬春季节发病，多见于麻疹、流行性脑脊髓膜炎；夏秋季节发病，多见于乙型脑炎、疟疾、伤寒、痢疾、中暑。
3. 热型：（1）稽留热：见于大叶性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等。
（2）间歇热：见于疟疾、急性肾盂肾炎、局限性化脓性感染等。
（3）弛张热：见于败血症、风湿热、重症结核、渗出性脑膜炎、化脓性炎症等。
（4）回归热：见于回归热、霍奇金病、鼠疫热等。
（5）波状热：见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤、腹膜炎等。
（6）不规则发热：见于结核病、感染性心内膜炎、风湿热等。
（7）消耗热：见于脓毒血症、败血症等。
（8）双峰热：见于革兰氏阴性杆菌败血症。
4. 体温升降方式：骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏杆菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服用退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时。
5. 伴随症状（1）发热伴寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应、流行性斑疹伤寒、鹦鹉热、天花、流行性出血热、传染性单核细胞增多症。
（2）伴咽痛，多见于上呼吸道感染、化脓性扁桃体炎；伴咳嗽、咳痰，见于急性呼吸道感染及肺部感染。
（3）伴胸痛者，见于肺炎、胸膜炎、心肌梗死、肺脓肿等。
（4）伴腹痛、恶心、呕吐者，见于急性细菌性痢疾、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、急性肠系膜淋巴结炎、急性出血坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胃肠炎等。
发热的原因归纳总结
发热的原因归纳总结发热是指人体温度升高超过正常范围的情况。
正常体温范围一般在36.5°C至37.5°C之间。
当体温升高到37.5°C以上时，可以称为发热。
发热是身体响应某种异常状态的一种自我保护机制，常见于感染、炎症、免疫系统异常等疾病。
本文将对发热的原因进行归纳总结，旨在帮助读者更好地了解发热病因。
一、感染性原因感染是发热最常见的原因之一。
感染可以由病毒、细菌、真菌或寄生虫引起。
常见的感染包括上呼吸道感染、咽炎、病毒性感冒、肺炎、尿路感染、腹泻等。
感染通常引起免疫系统的反应，释放出丰富的细胞因子，导致体温升高。
二、炎症反应炎症是机体对于损伤的一种非特异性防御反应。
当身体组织受到创伤、感染或自身免疫反应时，机体会释放炎症介质，如细胞因子、白细胞介素等，导致炎症反应。
炎症反应引起局部组织充血、渗出，导致发热。
三、免疫系统异常免疫系统异常也可以导致发热。
例如，自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等，会引起机体免疫系统对自身组织的攻击，导致炎症反应和体温升高。
四、药物反应某些药物使用后也可导致发热。
例如，抗生素、抗癌药物、解热镇痛药等。
这些药物可能引起过敏反应、药物代谢异常或药物导致的炎症反应，进而导致体温升高。
五、恶性肿瘤恶性肿瘤也可以引起发热。
一些白血病、淋巴瘤、肺癌等恶性肿瘤在其发展过程中，由于恶性细胞代谢活跃，释放出一些细胞因子，导致发热。
六、内分泌系统异常内分泌系统异常也是导致发热的原因之一。
例如甲状腺功能亢进、甲状腺炎等疾病，都会引起机体新陈代谢的紊乱，导致体温升高。
七、其他原因除了以上列举的原因外，还有一些其他的原因会导致发热。
例如中暑、过度运动、体温调节中枢受损、肝脏病变等。
总结：发热是身体响应异常状况的一种自我保护机制，常见原因包括感染性原因、炎症反应、免疫系统异常、药物反应、恶性肿瘤、内分泌系统异常以及其他原因。
准确判断发热的原因对于及时采取治疗至关重要。
发热原因待查诊断思路
发热原因待查诊断思路发热是人体免疫系统对外界刺激或内部异常情况的一种生理反应。
通常情况下，正常人的体温范围介于36.1℃和37.2℃之间，超过此范围即可被视为发热。
当出现发热症状时，我们需要通过一系列的检查和诊断来确定可能的发热原因。
以下是一个可供参考的发热诊断思路。
1.全面了解病史：首先，医生需要详细了解患者的病史，包括既往疾病、特殊暴露风险、用药史、旅行史等信息，以排除感染性疾病或其他潜在原因。
2.体格检查：医生需要进行全身体格检查，包括检查心肺听诊、腹部触诊、淋巴结肿大、皮肤疹和其他特殊体征等，以发现患者可能存在的病理变化。
3.实验室检查：血常规、尿常规、血生化、凝血功能、炎症指标（如C-反应蛋白、血沉等）、肝功能、肾功能等实验室检查可以提供关键的信息。
特定病原体（如病毒、细菌、寄生虫）的特异性检测（如血液培养、病毒检测、抗体测定等）也可能需要进行。
4.影像学检查：根据临床需要，可以进行X线、CT、MRI等影像学检查，以发现可能的异常情况。
5.其他特异检查：根据具体情况，可能需要进行血清肿瘤标志物测定、免疫学检测、基因检测等，以排除或确定潜在疾病。
基于上述诊断思路，以下是一些常见的发热病因：1.感染性疾病：包括细菌感染（如上呼吸道感染、泌尿道感染等）、病毒感染（如流感、登革热等）、真菌感染等。
2.免疫系统相关疾病：例如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
3.内分泌疾病：如甲状腺功能亢进、肿瘤相关疾病等。
4.恶性肿瘤：一些肿瘤，特别是血液系统肿瘤，常伴有发热。
5.药物反应：一些药物使用可能导致发热，例如抗生素、非甾体消炎药等。
6.结缔组织病：例如风湿性关节炎、系统性硬化症等。
在对患者进行发热原因的待查诊断时，医生需要根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果，逐步缩小可能的病因范围，进一步进行特异性检查以确定最终诊断。
需要强调的是，发热是一种非特异性症状，可能有多种潜在原因，因此在进行诊断时应综合考虑其他临床表现，以全面评估患者的整体状况，从而确定诊断和制定有效的治疗方案。
学会讲题发热待查诊断思路
深圳医院感染疾病科
四 患者病情变化
26/10 病人T持续不降至正常，腹痛 纳差， 失眠 情绪低落 使用地米后血 E 恢复正常 多项辅助检查结果 发报告了
2003 人次 186
2004 2005 合计 148 124 458
男 103 72 66 241
女 83
76 58 217
深圳医院感染疾病科
二 温故基础知识
（四）北大深圳医院2003-2005三年FUO的病因 分类
感染（Infection） 95.6%
1 呼吸系统感染 291例
8 结核 3 结脑和肺外结核
（七）感染内科 同意上述科室的分析意见 诊断
Fou 1 血液系统疾病？
恶组 恶性淋巴瘤 2 伤寒 3 恙虫病 处理 1 做骨穿、腹部B超检查肝、肾、肾上腺、 腹腔淋巴结、子宫附件 2 治疗 加用强力霉素片0.1 bid 停用左氧
深圳医院感染疾病科
三 综合会诊意见
诊断
Fou 1 血液系统疾病？
恶组
恶性淋巴瘤
功能性发热 多见女性
系统性血管炎
伪装热 多由心理/社会因素引起
未确定（Undiagnosed） 5%
深圳医院感染疾病科
二 温故基础知识（四）北大深圳医院2003-2005三年FUO的病因
2003-2005三年符合传统的FUO标准者共458例，最小年龄6 月，最大年龄80岁，平均32.2岁。男241例，女217例
2 发热伴随血WBC正常或轻度升高、ALT升高、黄疸的常见疾病 （1） 伤寒、副伤寒 （2） 甲肝、戊肝（注意与胆囊炎鉴别） （3） 支原体或衣原体感染 （4）恙虫病（注意与钩体、疟疾鉴别）
恙虫寒热头身痛 结膜充血面潮红 焦痂淋巴皮疹暗 肺肝肾损脾肝肿
发热待查的诊断思路PPT
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼 疮等，需要使用免疫抑制 剂治疗。
肿瘤
恶性肿瘤可引起发热，需 要针对肿瘤进行治疗。
病因不明发热
诊断困难
由于病因不明，诊断较为困难， 需要仔细排查各种可能的病因。
持续高热
通常持续高热，需要采取降温措 施，如物理降温、药物降温等。
治疗困难
由于病因不明，治疗较为困难， 需要根据患者的具体情况制定治
病例三：病因不明发热
总结词
病因不明发热是指经过全面检查后仍无 法确定发热原因的病例。
VS
详细描述
病因不明发热的病例较为复杂，可能涉及 多种疾病。诊断时需进行全面的病史询问 和体格检查，并进行一系列实验室检查和 特殊检查，如骨髓穿刺、淋巴结活检、 PET-CT等，以寻找病因。
06
总结与展望
总结
发热待查的诊断需要综合考虑患者的 病史、体格检查和实验室检查结果， 逐步缩小病因范围。
确定病原体类型。
病例二：非感染性发热
总结词
非感染性发热通常由自身免疫性疾病、肿瘤、药物反应等原因引起，表现为体温升高、无畏寒、寒战 等症状。
详细描述
非感染性发热的常见病因包括风湿性疾病、甲状腺功能亢进、中暑、无菌性坏死物质的吸收等。诊断 时需进行相关实验室检查，如自身抗体检测、肿瘤标志物检测、药物检测等，以确定病因。
第三步
根据调整后的治疗方案和检查 结果，再次评估患者的病情，
并确诊病因。
第四步
根据确诊的病因，制定个性化 的治疗方案，并进行治疗。
05
病例分析
病例一：感染性发热
总结词
感染性发热通常由细菌、病毒或其他微生物感染引起，表现为体温升高、畏寒、寒战等 症状。
发热待查诊断思路
背痛
颈痛
布氏杆菌病、亚急性心内膜炎
亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎
体格检查常是诊断的关键
应全面而细致－甲床、各淋巴结区、外阴、肛门 等 均不要遗漏
要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征
颞动脉肿大 面部疼痛
鼻窦炎 牙龈脓肿
淋巴结肿大
颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹
淋巴瘤 TB CMV
诊
治
断：下颌骨肿物、左颌下间隙感染、骨髓炎
疗：左下颌骨病灶摘除术+4、5、6牙拔除术 先后2次左侧下颌骨病灶刮除术
术后病理：局灶性骨髓炎，骨边缘不规则吸收
间断抗生素与地塞米松治疗 治症状能暂时好转。
图1. 2010-3-25（江阴市人民医院）左侧下颌牙槽骨内低密度影，见箭头所指处。
2010.7-2011.10
静脉插管
SLE
皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 莱姆病 出血点
败血症 TB、CA HIV 系统性血管炎
肝肿大 恶液质
SBE
片状出血 欧氏结节、Janeway损害
SBE 淋巴瘤 肝脓肿 肝炎 肝癌
局灶性腹块 腹腔脓肿 消化道肿瘤
（足部检查意义相同） 脾肿大
淋巴瘤 疟疾 SBE SLE CMV/EB
前列腺肿大
前列腺炎
外周神经病变
结节性多动脉炎
SBE的结膜瘀点
Jane-way 损害
Oslers 结节
实验室检查的作用
实验室检查在诊断中具有重要意义 必要时应反复送检以提高阳性率 新技术、新设备的出现和应用 重视创伤性检查的价值
发热查因的诊疗思路
其它：药物热，急性溶血或输血反应、颅脑损伤 等。
如何寻找病因？
方法？ 认真询问病史、仔细查体及 相关辅助检查。
思路？
详细采集病史的重要性
热型
热程与 热度
伴随症 状
是否发热
病史线 索
采集病史与体格检查
Ⅰ. 有的放矢的原则 Ⅱ. “重复” 原则
采集病史、查体、重要检查
甲亢、结缔组织病、肝硬化、消化性溃疡、 原因未明的肠炎、血液病、恶性肿瘤
功能性 疾病
月经前低热、妊娠期低热、夏季微热、神经功能性微热、 感染后低热等
伴随症状
1. 寒 战
以某些细菌感染和疟疾最为常见 结核病、伤寒、立克次体病与病毒感染者罕见有
寒战，一般也不见于风湿热。
感染性疾病引起的寒战与输液反应相鉴别：
CT
常见感染灶
呼吸系统：肺炎、胸膜炎、支气管炎等
寒战、咳嗽、咯痰、胸痛、胸闷、气促、气喘、呼吸 困难， 少数有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠道症状，重 症时可出现神志模糊、烦躁、嗜睡、昏迷等。
体征 胸片、CT
常见感染灶
心血管系统：感染性心内膜炎
进行性贫血，皮肤和黏膜的瘀点，甲床下线状出血， Osler结，心脏杂音，脾常有轻至中度肿大
膜炎； 伴尿频、尿急应排外泌尿系感染。
伴随体征
1.面 容：伤寒面容、酒醉貌、蝶形红斑、口围苍白等；
2.皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏线、柯氏斑、搔抓状出血点、
恢复期袖套样脱皮等；
3.淋巴结：
全身性淋巴结肿大可见于：染性单核细胞增多症、结核病、 兔热病、弓形虫病、HIV感染，以及白血病、恶性淋巴瘤、结缔组 织病等；
亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热
不明原因发热的诊断思路及策略
不明原因发热的诊断思路及策略一不明原因发热的定义和流行病学1. 不明原因发热的概念不明原因发热定义为反复发热超过38.3℃，持续3周以上，其中至少1周住院系统检查仍病因不明。
针对FUO深入细致的检查，至少包括以下方面：①病史：详细询问病史、反复体格检查；②常规化验：血尿常规（包含显微镜检）、肝肾功能、电解质、肌酸激酶、乳酸脱氢酶、血管紧张素转换酶（ACE）、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）；③特殊化验：抗核抗体、类风湿因子（RF）、铁蛋白、3次血培养（用抗生素前）和尿培养、病毒（CMV、HIV）、甲型/乙型/丙型肝炎、结核菌素试验；④影像学：胸片，腹部超声。
经过上述检查如果仍未明确诊断，才考虑FUO。
2. 不明原因发热的传统病因文献报道FUO的病因至少有200余种。
常见原因包括（：①感染：细菌感染，如布氏杆菌病、伤寒、结核等；病毒感染，如巨细胞病毒、EB病毒等；真菌感染，如曲霉、耶氏肺孢子菌。
②结缔组织病（非感染炎性）：类风湿关节炎（RA）、脊柱关节病（SpA）、系统性红斑狼疮（SLE）、大动脉炎、韦格纳肉芽肿病、显微镜下多动脉炎、颞动脉炎、风湿性多肌痛（PMR）、炎性肌病、成人Still 病；③肿瘤：淋巴瘤、血液病；④内分泌疾病：甲亢、亚急性甲状腺炎；⑤其他：功能性低热、药物热、伪装热等。
导致FUO的感染性疾病病因之所以难以确定，主要在于三方面：①感染部位比较隐匿，例如心内膜感染；②致病微生物为非典型病原体，如巴尔通氏体、利什曼原虫等；③结核：临床表现多样且不典型。
此外，在非感染性炎性疾病中结缔组织病导致的FUO占主导地位。
在肿瘤性疾病中，目前认为导致FUO最常见的病因是淋巴瘤，临床表现隐匿。
其他疾病，如急性甲状腺炎、药物热等，临床中也要进行充分鉴别。
文献显示，1964—2007年期间，在诊断的发热患者中，感染比例逐年下降，FUO的病例呈逐渐上升的趋势[2]。
在我国历年诊断的发热患者中，感染患者仍然占大部分，然而FUO 患者也在逐年增多。
发热的鉴别诊断
发热的鉴别诊断发热是机体对抗感染和其他疾病的一种自然反应，它常常伴随着其他不适症状。
然而，在临床中，我们常常需要对不同类型的发热病例进行准确的鉴别诊断，以便采取及时有效的治疗措施。
在本文中，我们将探讨发热的鉴别诊断方法以及相关注意事项。
一、病史采集与体格检查1. 详细询问病史病史采集是确定发热原因的重要步骤。
医生应该询问患者的疾病发病时间、发热特点、伴随症状、病程等信息，以便进一步分析。
常见的感染疾病有肺炎、扁桃体炎、腹腔感染等，此外还应关注有无接触传染源的可能。
2. 仔细检查体格体格检查应着重观察患者的体温、呼吸、心率、皮肤状况等方面。
体温持续性增高可能提示慢性感染，而体温波动性增高则可能与药物热、周期热等因素有关。
此外，皮肤状况的异常也可能为某些特定疾病的信号。
二、常见的发热相关疾病1. 上呼吸道感染（URTI）上呼吸道感染是最常见的感染疾病之一，其典型症状包括咳嗽、喉咙痛和鼻塞。
这类病毒感染一般持续时间较短，但发热持续一周以上时需要仔细鉴别是否合并细菌感染。
2. 大肠杆菌感染（UTI）大肠杆菌感染是尿路感染的主要原因之一，常见病症包括尿频、尿急和尿痛等。
对于存在发热的尿路感染病例，需进一步鉴别是否存在肾周围炎等严重并发症。
3. 肺炎肺炎是发热的常见原因之一。
除了标准的症状如咳嗽、咳痰和胸闷等，老年人或免疫功能低下的患者往往表现得不典型，因此需要进一步仔细鉴别确诊。
4. 结核病结核病是一种全身性细菌感染疾病，主要侵犯肺部，但也可累及其他组织器官。
对于长期发热伴有咳嗽、盗汗等症状的患者，应进行结核菌素试验等检查以排除结核病可能。
5. 类风湿关节炎类风湿关节炎是一种常见的自身免疫性疾病，主要表现为关节痛、关节肿胀和功能障碍。
部分患者发热可能是疾病活动性的表现，因此需要区分与感染引起的发热。
三、辅助检查与确诊1. 血液检查血常规检查是评估发热病例的基础检查，可以通过白细胞计数和分类、中性粒细胞比值等指标了解感染程度。
发热待查诊治的临床思路2024
发热待查诊治的临床思路2024简介发热待查（FUO）是经常规检查和治疗体温仍然不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。
它是临床医生经常遇到的难题，由于引起发热疾病种类繁多，导致最终诊断比较困难。
发热待查的主要病因构成有感染性发热、非感染性发热，本病病因复杂，需根据不同患者的个体病史、体征、检查结果及诊断性治疗结果，一一排查分析，但往往一些发热仍然最终不能确诊。
发热待查的概念经典的不明原因发热：① 体温多次＞38.3℃；② 发热时间持续≥3周；③ 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍然未明。
常见引起发热的疾病中，感染、肿瘤、结缔组织病最常见，其中感染性疾病占50%。
常见引起发热的疾病多达150多种。
临床思路•详细询问病史，仔细体格检查；•丰富的临床经验与串联思维；•病后诊疗经过：用药不热，停药发热；用药发热，停药不热。
诊断思路感染病学科当今的挑战•中国走出疫情大流行后的学科布局；•经典急性传染病偶发；•新发突发传染病，公卫责任重大；•三大慢性传染病：病毒性肝炎、结核病、艾滋病；•非传染性感染性疾病，留下来的都是硬骨头；•重症救治能力的提升。
抗菌药物的种类繁多，150多个品种，需要掌握的抗菌药特性：①药效学PD：抗菌谱、抗菌活性、联合抗菌作用、抗生素后效应；②药动学PK：吸收、分布（组织浓度）、排泄途径（肝胆、肾脏）；③临床应用：适应证，各类部位感染、各类细菌感染应用的注意点；④不良反应：常见不良反应，注意点，特殊病理、生理人群的应用。
感染病科的出入口感染病科：入口-“垃圾桶”开设非传染性的感染病房，要敢于成为“垃圾桶”。
感染病的“垃圾桶”（difficult-to-treat infections）有多种基础病如糖尿病、结构性疾病的复杂性感染；高龄、合并用药；肿瘤化、放疗后的复杂感染；大手术后的脏器感染如器官移植后感染、脑膜炎、腹膜炎。
非感染病的“垃圾桶”收治发热待查(40%仍为感染病，60%为非感染病)。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
发热待查病因分析及诊断思路作者：黄珍（广西医科大学本硕07级实习生）作者单位：广西南宁市第一人民医院发热待查是临床上常见的疑难杂症,由于病因错综复杂,临床表现多样,往往在短期内难以明确诊断,甚至部分病例始终诊断不明,以致延误治疗。
鉴于此, 1961年, Petersdorf和Beeson首次提出了原因不明发热( fever of unknown origin, FUO)这一临床概念,并做了相关研究，提出发热待查的诊断标准是: 发热热程> 3周, 体温高于38.3 C。
, 在住院1周后询问病史、体格检查与常规实验室检查而病因不明者【1】。
鉴于时间和空间的差异性，国内有学者提出当体温超过37.5C。
，发热时间超过2-3周，经过一定检查后病因仍未明确者，称为发热原因待查（FUO）【2】。
为提高对发热待查的病因分析及诊断水平,本文对近期发热待查研究进展做一综述。
1、 FUO总体概况自1961年起，人类通过长期的临床实践对FUO有一定的认识，FUO发病多呈非典型表现，首先考虑感染、肿瘤、风湿性疾病三大类。
有资料表明三大类疾病共约占F O U 病因中72 %一96 % 左右，其中由于感染引起在国内占48 % 一69% 左右, 随着卫生事业的发展, 传染病逐渐减少, 肿瘤性发热的比例有增高趋势, 约占10-18 % 左右,同时人们逐渐对风湿性疾病的认识的提高也使该类疾病所占的比例也增至15-28 % 左右【3】-[10]。
随着诊断技术的提高，FUO的确诊率也逐渐提高，但是依然存在小部分FUO无法明确诊断。
在明确病因方面依然棘手，这还需要我们临床医师们更多的努力。
2、体温变化机制和FUO原因分析2.1 发热机制发热是由发热激活物作用于机体，激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原（EP），EP作用于体温调节中枢（视前区下丘脑前部 POAH）引起POAH发热反应。
发热激活物包括外致热原（细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等病原微生物）和某些体内产物（抗原抗体复合物、类固醇、尿酸结晶等），EP细胞包括单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞、淋巴细胞、星状细胞及肿瘤细胞等，当其为发热激活物激活时启动EP的合成，如IL-1、TNF、IFN、IL-6、MIP-1、IL-8等，研究表明，EP可经血脑屏障、终板血管器、迷走神经等途径作用于体温调节中枢，引起中枢介质释放，继而引起调定点的改变，正调节介质使体温升高，相反，负调节介质是体温降低【11】-【12】。
2.2 FUO原因分析【2】FUO 的病因超过200种, 以感染、肿瘤、风湿性疾病为主，本文仅对部分疾病进行讨论。
一、败血症：寻找原发灶、可有寒战、高热、感染中毒症状，确诊靠病原学检查。
真菌败血症发生于爱之病、长期使用糖皮质激素或免疫抑制剂、长期使用广谱抗生素者。
故凡长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂、广谱抗生素者，病情一度改善，但不久加重，血培养细菌反复阴性，未能找出解释原因。
特别存在身体真菌感染灶等应高度怀疑真菌败血症，血培养真菌阳性可确诊。
二、结核病：临床不典型病例较多，包括肺内结核与肺外结核，病人可有结核中毒症状，午后潮热、盗汗、食欲减退、体重减轻等，复查胸片、结核菌素试验阳性有助于诊断，血沉增快，若培养抗酸分枝杆菌阳性可以诊断。
必要时可以取组织活检，如淋巴结等。
三、伤寒、副伤寒：典型熱型为病程第一周温度阶梯上升，第2-3周为稽留热，第4周为驰张热，之后阶梯下降。
可有玫瑰疹，肥达试验阳性具有辅助诊断意义。
血液和骨髓培养阳性可确诊。
四、感染性心内膜炎：风湿性心瓣膜病或先天性心脏病有原因未明发热1周以上者，应考虑此病。
临床出发热外，尚可有乏力、皮肤粘膜瘀点、肝脾大、贫血、杵状指、心脏杂音变化、外周WBC升高等，超声心动图可发现赘生物，血液与骨髓培养阳性有助于诊断。
五、SLE：长期不规则发热，伴有多器官损害的临床表体阳现，育龄期女性多见，有面部蝶形红斑、关节疼痛、心肌炎、肾功损害、抗双链DNA抗体阳性、抗Sm抗性、抗核抗体滴度升高。
六、白血病：有贫血、感染及出血倾向。
血象可见为成熟的白细胞比例增高，骨髓涂片可确诊。
七、实质性癌肿引起的发热：主要由于（1）癌肿生长迅速、癌肿引起组织破坏和坏死。
（2）多数发热有继发性的感染引起，如结肠癌并发溃疡感染，肺癌引起支气管阻塞引起感染等。
（3）脑瘤位于下丘脑附近可引起高热。
八、药物热：热型不规则，可伴有肌肉关节痛，嗜酸性粒细胞增多。
虽有高热，不伴有明显毒血症状，一般情况好。
可停药观察，可在48小时内退热，再度用药，再度发热。
常见于磺胺、青霉素、苯妥英钠、巴比妥盐等。
九、布氏菌病：多见于牧区，病人有使用生乳或乳制品感染史。
长期体温呈波浪状发热。
血清凝集反应滴度在1：100以上和骨髓培养阳性有诊断价值。
十、局灶性细菌性感染：腹腔内脓肿多有手术或外伤史，膈下脓肿多见，X线可见膈肌活动受限，BUS、CT、MRI诊断意义大。
可有寒战、高热、感染中毒症状，同时也应注意其他部位的局灶隐形感染，如牙龈、鼻窦、乳突、盆腔等。
十一、传染性单核细胞增多症：传染性单核细胞增多症有EB病毒引起，诊断要点：（1）发热、头痛、咽痛、颈淋巴结肿大、肝脾肿大、皮疹等。
（2）血中异性淋巴细胞达白细胞总数10%，或绝对值大10*109/L。
（3）血清嗜异性凝集素滴度达1：64或更高。
（4）血清抗EB病毒抗原的IgM抗体阳性。
十二、全身性巨细胞性包涵体病：全身性巨细胞性包涵体病有巨细胞病毒引起，诊断可依据（1）除外其他的长期发热。
（2）血清抗CMV补体结合抗体升高大于4倍（3）血液或尿液中分离出病原体。
十三、肝脓肿：阿米巴和细菌性脓肿多见，肝功能多正常，有肝脏大、压痛。
BUS、CT、MRI诊断意义大。
B超引导经皮穿刺引流液检查有助诊断。
十四、黑热病：凡是来自新疆、陕西、甘肃等流行区长期发热原因不明伴有肝脾大、鼻出血、消瘦、白细胞减少者应考虑。
血清补体结合试验阳性有助诊断，骨髓涂片、肝脾活检发现病原体可诊断。
十五、风湿热：有A组乙型溶血性链球菌感染后发生的一种自身免疫性疾病。
除发热外，有风湿热史或近期有链球菌感染证据，如ASO增高或者咽拭子培养乙型溶血性链球菌阳性。
血沉快，C反应蛋白高。
十六、变应性亚败血症：病因未明，认为是细菌感染和变应反应的综合表现。
临床上一间歇高热、关节痛和皮疹为主要症状。
血沉快，细菌培养阴性，类风湿因子、ANA、ASO和狼疮细胞均阴性。
血象有中性粒细胞明显增多，中度正细胞低色素性贫血。
抗生素治疗无效，激素治疗有效。
十七、急性血吸虫病：长期发热，肝脏肿大、压痛、腹泻等症状。
近期有疫水接触史，嗜酸性粒细胞增多，粪便可检出虫卵。
十八、恶性组织细胞病：侵润多器官，以骨髓多见，需骨髓反复检查才能发现，活检检出形态异常的恶性组织细胞有助诊断。
十九、中枢性发热：脑部疾病如病毒性脑炎、严重脑外伤、脑出血波及下丘脑等可引起较长时间的发热。
主要由于体温调节中枢功能障碍。
二十、甲亢及危象：甲状腺功能试验有助诊断。
3、 FUO的诊断思路Adhikar【13】提出5个步骤进行检查: 1、首先考虑常见病,然后考虑罕见病或新发病; 2、详细询问病史、流行病学史,进行全面的体格检查; 3、停用一切可能影响实验室检查的非急需药物,首先进行一般检查,作出可疑诊断后进行有目的的补充检查,部分检查需反复多次复查; 4、若无法明确诊断,应考虑进行侵入性检查、组织活检、手术探查等; 5、在以上方法均无法确诊的情况下,可进行诊断性治疗,尤其对高度怀疑结核、支原体、衣原体、病毒感染,而病原体分离困难的患者,可实施试验性治疗。
细菌的各种培养尤其是血培养的最佳时机在病程的第1～2周【14】 ,但大多数病人在院外已用抗生素治疗,降低了细菌培养的阳性率,此外,疾病早期有时培养也可阴性,故而细菌培养需反复多次。
常见的肿瘤疾病有淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾癌等,以淋巴、血液组织肿瘤占多数,其中不典型淋巴瘤诊断最困难,病灶隐匿,诊断难度大,部分患者淋巴结活检1 次无法明确诊断,需经多次淋巴结活检以提高阳性率。
4、小结4.1.1感染性疾病仍是FUO 的最主要病因,占FUO 的48 % －69%。
引起感染的病原体以常见致病微生物为多。
结核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外结核居多。
造成结核病诊断困难的原因: ( 1)临床表现多样化、不典型, 发病部位隐蔽; ( 2) 当深部淋巴结核已有耐药性产生时, 1～3 个月的试验性抗结核治疗, 病情可无改善, 容易据此否定结核病的诊断【15】。
此外感染性心内膜炎也是FUO 的常见病因。
真菌感染在FUO 病因中所占比例不大, 但随着免疫抑制剂、化疗药物、激素的应用, 人类免疫缺陷病毒(HIV) 感染者的增多, 真菌感染仍应警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表现不典型, 但病情进展快, 病死率高, 更应引起重视。
4.1.2 肿瘤性疾病占FUO 的10%-18 % , 几乎所有常见恶性肿瘤均可表现有不明原因发热, 但最常见的是淋巴瘤和血液系统恶性肿瘤。
随着诊断手段的进步，恶性肿瘤及血液系统疾病在FUO中所占比例近年来有下降趋势。
4.1.3 风湿性疾病占FUO的15%-28%，结缔组织病并非都以发热为主要症状, 但如有发热则为长程发热。
各种结缔组织病根据出现发热机率的高低排列为: 成人Still 病、系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌肉或( 和) 皮肌炎、系统性硬皮症。
多系统受损为结缔组织病的临床特征, 实验室检查有循环自身抗体和高球蛋白血症。
4.1.4 其他疾病如组织细胞坏死性淋巴结炎、Crohn 病、结节病、慢性肝炎、药物热等。
有慢性肾病、糖尿病、血液病或接受肾上腺皮质激素( 激素) 、免疫抑制剂患者易并发机会感染。
部分地区如新疆等牧区可有布氏杆菌病、黑热病和寄生虫病散发流行。
但仍有小部分的发热原因始终不明, 值得进一步研究探讨。
4.2.1 搜集详尽的病史很重要, 包括饮酒、用药情况、职业、宠物、旅行、家族性疾病和过去病史。
通过病史可提供线索的疾病包括阿米巴病( 外国旅行) 、家族性地中海发热( 家族史) 、鹦鹉热( 接触鹦鹉) 、转移癌( 过去原发癌) 、铍中毒( 职业) 和药物热( 服药史) 。
而主诉并不总是直接揭示诊断,仅有约半数诉腹部不适和约1/4 诉中枢神经系统不适的患者, 病灶确实存在于主诉部位。
4.2.2细致的体格检查可以发现提示诊断的体征, 尤其要掌握每种疾病最为特征的体征, 只有仔细而全面的体检才会发现这些提示诊断的体征, 有报道异常体征中有60%提示诊断, 其中有一半体征是在再次体检时发现的。
4.2.3根据病情选择适当的实验室检查项目, 并结合临床表现正确解释检查结果, 将有助于诊断。
4.2.4影像学技术对FUO 的诊断作用日渐增加, 有报道称可诊断约1 /4 的FUO 病例; 腹部B 超和CT 有助于腹腔内疾病的诊断, 但当在正常解剖结构破坏、肿块体积过小或未用造影剂等时, 可能会出现假阴性CT 的结果;核磁共振(MRI) 对中枢神经系统疾病的诊断意义优于CT, 但CT 对脑部钙化病变( 如肉芽肿性疾病、寄生虫疾病) 的诊断优于MRI。