临床医学讲解习题考题骨肿瘤

切开活检必须尽量减少污染，并考虑到 以后的切除术
切开活检必须尽量只通过一块肌肉或一个 间室到达病灶，并且切口在计划中的切除 手术切口范围之内。
骨肿瘤手术名称释义
囊内手术：在病灶的骨壳内刮除病灶 边缘手术：在病灶的反应区外-囊外切除病
变 广泛手术：超越反应区，经正常组织切除
病灶 根治手术：经正常组织-间室外整块切除病
间室：间室是分隔肿瘤生长范围的自然屏障,包括骨 壳、骨膜、骨筋膜，关节囊、肌筋膜和皮下 筋膜等。依据间室与肿瘤的解剖关系可以把 肿瘤分为间室内肿瘤和间室外肿瘤。
一块肌肉是一个间室，一根骨头也是一个间 室，一般地，一块人体组织被包被在一层膜以内 都是一个间室，骨壳、筋膜、关节囊等都是间室 间隔。
间室的意义
恶性骨肿瘤2：尤文肉瘤
起源于髓内的小圆细 胞瘤，生长迅速，早 期即发生肺转移
多发于青少年 洋葱皮征或毛刺征 术前可做放疗 预后差
恶性骨肿瘤3：骨髓瘤
起源于骨髓的浆细胞 恶性肿瘤，可单发或 多发
多发于成年人，脊柱 好发，呈溶骨样病损
血与尿中Bence-Jones蛋 白增高
化疗和放疗为主，手 术为辅
骨肿瘤是小病种，也就是说发病率低。 男性发病率1.12/10万，女性1.06/10万。 骨肿瘤分为良性、中间性、恶性三类，另外有一
类不是肿瘤的骨病损被习惯上归入骨肿瘤。 恶性骨肿瘤疗效差，治疗效果用五年生存率衡量。 骨肿瘤的发病年龄有一定统计学特征。原发的恶
性骨肿瘤多见于儿童和青少年，成年人的恶性骨 肿瘤多为转移癌。
肉瘤与癌在生长特性上显著的区别是癌是浸润性 生长，而肉瘤是膨胀性生长，而且往往在所处的 间室限制内向压力最小的方向生长，一般不轻易 突破所在间室界限。
肉瘤的这个生长特性，使得间室的理念在肌骨系 统肿瘤外科中具有特别重要的意义。
肉瘤的反应带（假包膜）
很多肉瘤常常会有一 个免疫反应带，表现 为一个假性包膜
灶
Dr William Fisher Ennecking
1926年生于WI，USA 1949年毕业于威斯康辛大
学 1960年任佛罗里达大学医
院骨科主任，开始陆续发 表骨与软组织肿瘤领域一 系列开创性文献 1980年当选美国骨科学会 主席
Ennecking理论—以间室概念为核心的 保肢手术理论
Ennecking的外科边界图解1 —软组织肿瘤
组织学上四个层次：
肿瘤实质
肿瘤反应区（假包 膜）
反应区以外5cm边 界
整间室
Ennecking的外科边界图解2 —骨肿瘤
注意:整根股骨是 一个间室
广泛边界在股骨 上三分之一
良性骨肿瘤1：骨瘤
多发于颅骨和下颌骨。生长缓慢，通常无 症状，不需特殊处理。如有生长加速，可 考虑切除。
骨肿瘤的诊断和治疗-如履薄冰
士不可以不弘毅，任重而道远
Thank you！
这个包膜本身是含有 肿瘤微卫星病灶的
绝对不可以贴在“包 膜”外钝性分离做恶 性肿瘤切除！
Ennecking分期分级与四种外科边界
骨肿瘤的分期分级与切除方式
G0T0M0：囊内切除 G0T1M0：边缘切除 G1T1M0：广泛切除 G2T1M0或更高：根治性切除
G0：良性；G1：低度恶性；G2：高度恶性 T0：囊内；T1：囊外间室内；T2：间室外 M0：无转移；M1：转移
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
北京积水潭医院病检会诊
花轮同学和蜡笔小新在哪里？我们 去跳恰恰！
Let’s go out tonight!
后续治疗
维持石膏托固定六周，三个月内禁止负重 三个月后复查X片并来本院复诊，确定功能
锻炼进度 每半年复查X片一次并来本院复诊，如距骨
病灶刮除区域完全由新骨生成愈合，并且 连续观察两年不复发，考虑已治愈。
中间性骨肿瘤3：骨巨细胞瘤
起源于松质骨的溶骨 性肿瘤，具有潜在恶 性
可以发生肺转移 膨胀性生长，后期侵
入软组织 刮除手术后易复发
恶性骨肿瘤1：骨肉瘤
头号恶性原发性骨肿 瘤，好发于儿童和青 少年
生长迅速，早期即发 生肺转移，肺转移一 旦发生，意味着患者 会在短期内死亡
新辅助化疗下的保肢 手术可适用多数病例
中间性骨肿瘤1：软骨母细胞瘤
肿瘤由软骨母细胞组 成。
生长活跃者有较强局 部侵袭性，后期甚至 可以发生转移。
切除后有一定复发率。 放疗不敏感，并有可
能导致恶变。
中间性骨肿瘤2：骨母细胞瘤
局部侵袭性较强，甚 至可以出现转移
复发率高于一般良性 骨肿瘤
可以转化为恶性 骨母细胞瘤手术后应
密切观察随访，以防 恶变。对照射病例更 应注意是否会转化成 纤维肉瘤或骨肉瘤。
骨的瘤样病损1：骨囊肿
多见于儿童和青少年 具有相当自限性质的
病损 无痛，生长缓慢 静息者可不予治疗 生长加快或者有骨折
风险者应予以积极的 手术治疗，术式为刮 除植骨。
骨的瘤样病损2：嗜酸性肉芽肿
属于组织细胞增多症 的一种
多见于儿童和年轻成 人
溶骨性病损内含有组 织细胞和嗜酸性细胞 累积
骨肿瘤
华中科技大学同济医学院附属同济医院骨科 杨杨彩彩虹虹
骨肿瘤的范畴
从学科意义上讲，骨肿瘤其实统指骨科的肿瘤， 就是运动系统肿瘤，也叫肌骨系统肿瘤，所以既 包括骨骼系统的肿瘤，也包括运动系统软组织肿 瘤。
从字面上讲，骨肿瘤指骨骼系统的肿瘤，但是， 也包括实际上不是肿瘤的肿瘤样病变。
流行病学
生化检查：酸、碱性磷酸酶、本周氏蛋白 ECT、PET筛查全身转移灶 CT显示骨结构破坏 MRI显示髓内病灶和软组织累积程度 CTA显示血管是否受到侵犯
骨肿瘤诊断必须遵循三结合原则
骨肿瘤的诊断经常是困难的，必须采取临 床、病理、影像学三结合的原则，在某些 骨肿瘤，生化检测可以提供一些辅助。
不要歧视小病种！这意味着我们面对青少年和儿童
患者，可以说的只是你还能活一年、两年、还是五 年…
分类
良性：骨瘤、骨样骨瘤 中间性：骨巨细胞瘤、软骨母细胞瘤 恶性：骨肉瘤、尤文肉瘤 骨转移癌：肾癌、乳腺癌、肺癌等骨转移 骨的瘤样病损：骨囊肿、嗜酸性肉芽肿、骨纤维
结构不良等
骨肿瘤的特检
恶性骨肿瘤的X线特征：日光射线征、葱皮征、 Codman三角
括穿刺活检和切开活检。
外科分期
G：外科分级，良性G0，低度恶性G1，高 度恶性G2
T：外科区域（及肿瘤侵蚀范围） M：转移情况 G0：良；G1：低恶；G2：高恶； T0：囊内；T1：囊外，间室内；T2：囊
外， 间室外； M0：无转移；M1：已转移。
TONGJI HOSPITAL
穿刺可以在超声或者CT导引下进行
转移性骨肿瘤
最容易发生骨转移的癌症排序前五依次为： 乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌、膀胱癌。
骨转移最多见于脊柱，其次为长骨。 转移灶多呈溶骨样病损 剧烈疼痛 血钙、碱性磷酸酶可升高 全身核素扫描是筛查的重要手段
转移性骨肿瘤
转移性骨肿瘤
转移性骨肿瘤的治疗
视具体情况采用放疗、化疗生物治疗、中 药治疗。许多情况下手术治疗可以改善生 活治疗，但并不延长生存期。
良性骨肿瘤2：骨样骨瘤
持续疼痛，口服阿司匹林可以止痛。 X线特征典型，表现为直径小于1cm的圆
形病损被反应骨包围。
良性骨肿瘤3：骨软骨瘤
单发、基底部窄，预后好。 多发、基底部宽，预后变差，表现在切除
后复发率高，有一定恶变率。
良性骨肿瘤4：内生软骨瘤
骨的内部有一个软骨细胞团，多见于指骨。 单发者预后好，多发者预后变差。
Case discussion
诊断考虑骨囊肿或其 他良性肿瘤
常规术前检查后，于 2012年3月2日在硬膜外 麻醉下行病灶刮除并 硫酸钙植入术，刮除 物为少许灰白色肉芽 状组织，囊内有草黄 色液流出，无明确囊 壁
本院病检
怎么办？
骨肉瘤？ 术前诊断错的太远？ 手术方式错误？ 恶性？ 预后很差？ 根治术？ 截肢可能？ 医患纠纷？
一般肿瘤的诊断，病理往往是金标准，但 是在骨肿瘤，病理学检查也经常无法独立 地确定其性质。
分类与分期决定手术方式
Ennecking分期系统是科学的评估系统。 手术分为四种：囊内手术、边缘手术、广
泛手术、根治手术 术前对分类与分期的评估决定了采取何种
手术方式 良恶性判定困难时必须进行活检，方式包
单发者预后好，多发 者预后差
骨的瘤样病损3：骨纤维异样增殖症
多见于青少年和中年 可单发或多发 骨的髓腔内有纤维骨 病变进展缓慢，呈膨
胀性，可导致骨骼变 形 刮除植骨治疗
Case discussion
男性，28岁。右踝部 行走时疼痛半年来诊
X片示中间靠外侧囊 性改变
CT示距骨内骨质破 坏囊中有骨性间隔， 距骨整体形态仍完整， 无软组织受累