第三章 精神障碍的检查和诊断

周围人
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良好的内省力 体察自己的内心，避免负性情绪的累积 正确处理负性情绪。掌握排解负情绪的 技巧 冷静分析自己的内心感受
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丰富的经验与学识 广博的学识 丰富的经验
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得体的仪表与态度 仪表整洁，态度端正 不同病人区别对待 要有充分的自信 要与患者保持恰当的距离
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面部表情：有无呆板、欣快、愉快、忧愁、焦 虑。有无凝视、倾听、闭目、恐惧表情，对医 务人员、亲友的态度和反应 动作行为：有无特殊姿势，动作增多还是减少， 有无刻板动作、模仿动作，动作有无目的性， 有无违拗、被动服从，有无冲动伤人自伤行为， 有些行为要采取相应措施
一、面谈的检查步骤
分三个步骤： 开始 深入 结束
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开始
医生的首要任务是让就诊者放松下来。 注意事项：


不受干扰的环境：环境应该安静，最好只有检查者 与被检查者两人。 落座：多设几个座位，由就诊者自行挑选座位。 自我介绍与称谓：
要确定患者当时的状态，如果病人有严重的认 知功能损害或意识障碍，则需要采取其他方式 完成对病人的精神检查。
第三章 精神障碍的检查和诊断
石河子大学医学院精神医学教研室
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第一节 精神检查中的一般原则
面谈检查的目的： 获取必要的信息以便确立诊断 从完整的人的角度了解病人 了解病人所处的环境 形成良好的医患治疗关系 向病人进行初步的精神卫生知识宣教， 让病人了解自己的病情。
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意识障碍病人
从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面评估 要估计意识障碍的严重程度，并推测造成意识 障碍的原因，以便采取相应措施
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风险评估
需要做风险评估的情况

病人有冲动伤人行为 病人有自伤的可能 确定病人可能会出现的不良后果 确定可能会诱发病人出现危险行为的因素 确定可能会阻止病人出现危险行为的因素 确定哪些措施可以立即采取
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自知力：
病人对自己精神状况的认识
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特殊情况下的精神状况检查
不合作的病人 意识障碍病人 风险评估
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不合作的病人
医生可以通过观察，得出正确的诊断推 论。 一般外貌：病人的意识状态，仪表，接 触情况，合作程度、饮食、睡眠、生活 自理 言语：有无自发言语，是否完全处于缄 默，有无模仿言语，持续言语
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沟通技巧
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
倾听 接受 肯定 澄清 善于提问 重构 代述 鼓励病人表述
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沟通的重要性
诊断中必不可少的组成部分 可提高患者对治疗的依从性 有助于提高医生的临床技能和自信心 有助于提高患者的满意度 可以提高卫生资况的使用效益和改进卫 生服务的质量
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第二节 病史采集
询问知情者 病史格式与内容
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询问知情者
了解病人既往情况 了解病人病情发生，发展情况 争取与病人家属就患者病情达成共识
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病史格式与内容
病史格式和内容 一般资料 主诉（代主诉） 现病史 既往史 个人史 家族史

包括病人自我评价，别人对他的评价
了解病人在特定情景下的行为和在工作与社会 活动中的表现
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采集病史时询问的顺序 门诊侧重于现病史 住院病史应尽量全面了解病人的情况
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记录病史 记录病史应如实描述，要进行加工整理， 使条理清楚，简明扼要，要能清楚反应 疾病的发生和发展过程以及各种精神症 状特点
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第五节 精神科诊断过程
横向诊断过程 纵向诊断过程 诊断过程中应注意的几个问题
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横向诊断过程
精神科现状检查：目的是发现病人占优 势的精神活动 动态观察：连续性的观察病人的动作、 行为
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纵向诊断过程
主导谈话：循循善诱，以我为主 非语言交流：充分运用躯体语言
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结束
1. 2. 3. 4.
简短总结 询问病人有无补充 解答一些病人的疑问 结束
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二、面谈检查的技巧
1. 检查者的修养 2. 沟通技巧
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检查者的修养
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深入
检查者需要了解的内容： 就诊者的精神状况， 存在那些精神症状， 精神症状的起因演变
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注意事项：
以开放性交谈为主→针对神志清楚、合作者

可以启发病人自发谈出自己的内心体验 可以了解病人主要的病态体验及其发生发展过程 有利于观察掌握病人的表情，情绪变化以及相应 的动作，行为意向要求等
所致精神障碍
实验室检查可提供确诊依据
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脑影象学检查
大脑结构的改变 脑组织功能水平 进一步理解精神障碍的神经生理
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神经心理学评估
心理学测验

针对各种不同情况制定的 智力测验 记忆测验 成套神经心理测验
临床量表 -MMSE、HDS、ADL、GDS、HIS等
风险评估的目的

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第四节 躯体检查与特殊检查
躯体检查与神经系统检查 实验室检查 脑影象学检查 神经心理学评估
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躯体检查与神经系统检查
躯体疾病
精神疾病
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实验室检查
躯体疾病 精神活性物质 中毒
对照 诊断标准
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提取具有 共性的 元素
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诊断流程
精神检查 躯体检查 神经系统检查 实验室检查 脑影象学检查 神经心理评估 初 步 判 断 精 神 状 态 结 合 完 整 病 史 资 料
归 纳 分 析
目 前 诊 断
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言谈与思维
言谈的速度和量：

有无思维奔逸，思维迟缓，思维贫乏，思维中断等
言谈的形式与逻辑：


思维逻辑结构如何，有无思维松弛，破裂，象征性 思维，逻辑倒错或语词新作 病人的言谈是否属于病理性赘述，有无持续言语等
妄想的种类，内容，性质，出现时间是继发还是原 发，发展趋势，涉及范围，是否成系统，内容是荒 谬还是接近现实，与其他精神症状的关系 是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为
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第三节 精神状态检查
精神状态检查的内容
特殊情况下的精神状况检查
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精神状态检查的内容
外表与行为 言谈与思维 情绪状态 感知 认知功能 自知力
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外表与行为
外表：包括体格、体质状况、发型、装 束、衣饰等 面部表情 活动：注意活动的量和性 社交行为：了解病人与周围环境的接触 情况，是否关心周围的事物，是主动接 触还是被动接触，合作程度如何 日常生活能力：病人自我生活料理情况
结合病人年龄、性别、职业、生活环境， 既往人格特点、疾病史以及起病形式， 病程特点来考虑诊断
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诊断过程中应注意的几个问题
诊断思维 诊断流程
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诊断思维
全面了解 掌握病人 情况 综合分析 各种 相关因素
总结 归纳
归类 诊断
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采集病史应注意的事项 病史采集应尽量客观，全面和准确 病史采集重点 采集病史时询问的顺序 记录病史应如实描述 对病史资料要严格保密
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病史采集重点 人际关系 生活习惯 兴趣爱好 心境状态 是否过分自信或自卑，是否害羞或依赖 对外界事物的态度和评价
坦成接纳的态度 首先必须与病人面对面的接触，只有与 病人密切接触、交谈，才能完成诊疗过 程 屏弃世俗偏见，承认接纳病人 真诚同情关爱病人，宽容理解病人
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敏锐的观察力 洞察病人心绪，发现隐蔽症状 洞察患者对医生的真实态度 分析患者社会支持系统的优劣 患者
家属
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需要了解的情感活动的主要内容：



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感知
错觉：种类，内容，出现时间和频率与其他精 神症状的关系 幻觉：种类，内容，性质（真性假性）出现的 条件，时间与频率，与其他精神症状的关系及 影响
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认知功能
定向力：自我定向，时间地点定向，人物与周 围环境定向 注意力：评定是否存在注意减退、注意涣散， 有无注意力集中方面的困难 意识状态： 记忆：评估远近记忆，瞬时记忆的完好程度， 是否存在遗忘、错构、虚构 智能：根据病人的文化水平提问，包括一般常 识、专业知识、计算力、理解力、分析综合能 力及抽象概括能力，必要是可做专门的智能测 试 2004-2-24 29
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言谈内容：是否存在妄想

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情绪状态
情感活动可通过主观询问与客观观察两个方面 来评估：


客观表现：可根据病人的面部表情，姿态，动作， 讲话语气，自主神经反应来判定 主观体验：通过交谈，设法了解病人的内心世界 占优势的情感：根据情感反应的强度，持续性和性 质来确定 情感诱发是否正常，如易激惹。 情感是否稳定 有无与环境不适应的情感