经食道心房调搏技

经食道心房调搏技术概述

病态窦房结功能障碍及严重窦性心动过缓病人的麻醉是临床麻醉中的难题,过去常需在创伤性的起搏方式下进行麻醉和手术。采用经食道心房调搏用于此类病人是临床麻醉中的重要突破。我科自1985年在临床麻醉中开展此项技术研究以来,从基础理论到临床应用都进行了深入的研究和探讨，取得了一定的成果,并积累了较丰富的经验，在国内处于领先地位。经食道心房调搏技术是将电极导管插入食道这一临近心脏而又与外界相通的器官，进行心电生理诊疗的技术。由于它无创、对设备条件要求简单，操作方便灵活、应用安全可靠而又能解决较多的临床诊疗问题，故十余年来在国内己广泛开展。

经食道心房调搏技术在临床上的主要用途有：

1．窦房结功能检查；

2.房室传导功能评估；

3.各种折返现象及心动过速的电生理研究;

４.预激综合征电生理研究;

5．特殊传导现象的检查如空隙、多径传导等;

6.折返性心动过速的食道调搏治疗;

7．食道心房起搏;

８.心脏负荷实验及食道心室起搏。

一、方法学

食道位于心脏后方,与左心房、左心室相近，因此可用比心内直接刺激稍高的电压起搏心房或心室。

（一)仪器设备的准备

1.食道电极导管:

食道电极导管有双极、三极、四极及多极，可根据不同临床需求选用。经食道心房起搏(TEAP）使用最多的是双极导管，但如使用多极导管，可通过改变阴极和阳极的组合,降低起搏（含心室起搏)的阙值电压。降低起搏阈值电压可减少或消除起搏时的不适感,而达到此目的的关键是改良食道电极。近年已有球囊电极、药丸式电极、可弯曲电极等异型电极问世。球囊电极顶端为导电橡胶球囊，安置到位后,从尾端充气使球囊膨胀，扩大电极与食道接触面并缩小电极与心脏的距离，故能有效降低起搏阙值电压；药丸式电极由两颗药丸样电极及所附柔软导线组成，安置时如吞药丸样吞入食道,十分方便；可弯曲电极导管尾端有操纵杆，安置到位后控制操纵杆可使顶端弯曲至更接近心脏而降低起搏电压,使经食道心室起搏(TＥVP）的阙值电压降至病人可以耐受。

2．心电图机:

用于记录食道心电图和起搏心电图,起搏心电图也可用心电监护仪来观察。记录食道心电图的目的是判断食道电极导管的位置是否合适,将心电图机V1导联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图。由于食道导联心电图具有P波清楚的特点，在某些体表心电图对心律失常的诊断发生困难时，可描记它以帮助诊断。

3.起搏脉冲发生器（电生理刺激仪）

搏脉冲发生器是用于发放电生理诊疗所需的各种电脉冲的电子仪器。最简单的起搏脉冲发生器只能发放固定频率的电脉冲，所能调节的参数只有起搏频率和起搏电压，如贵

州省心血管病研究所研制的ＦLYＣ型,因价格便宜，作临时保护性心房起搏用。较高档的国产起搏脉冲发生器具有程序起搏功能，如复旦大学研制的FＤ-1型、苏州东方电子仪器厂生产的ＸD和太平电子仪器厂生产的PＥS多功能程控剌激器。

(二)操作方法

1.病人准备：

（1)向病人解释检查过程与感觉,消除病人顾虑；

（２)作电生理检查时，要停用会影响检查结果的药物至少48个小时；

（3)询问病史并进行有关检查，特别要记录全套常规心电图，心房颤动者不能作食道心房调搏。

2.检查设备是否良好:

包括电极导管有无断路或短路:刺激仪电池是否充足，是否脱离交流电源，工作是否正常等。

3．将液态石蜡泊润之电极导管从鼻孔或口腔缓慢随吞咽动作插入食道：

电极导管安置时,应将顶端约1．５ｃm段部分预扭成约1２0度的弯曲段，以便经鼻送入时易于通过鼻咽部。当导管尖端抵达会厌(约在进入到预定深度之一半)时,令患者作吞咽动作,同时顺势推送导管通过会厌。导管尖端通过会厌是置管的难点，完成这一步后导管便可长驱直入了。对于全身麻醉气管插管的病人,由于病人没有吞咽动作，直接插入电极导管较为困难，我们的经验是先经鼻腔插入较细的气管导管至食道,再经此气管导管插入食道电极导管。

电极导管的定位：

(1)公式法:TEAＰ的最佳导管插入深度(即起搏阙值电压最低的导管插入深度)可用下式计算：

L＝10.2＋0.16×身高（cm)。ＴEＡP的最佳导管插入深度则是在此基础上再插进3-5cm。

(２）描记食道导联心电图:

临床多通过食道单极导联心电图来判断其最佳导管插入深度。将心电图机Ｖ1导联接至食道电极导管尾端即可记录出食道单极导联心电图。食道电极在不同深度时食道导联心电图的P波和ＱRS波不一样,随着导管插入深度的增加，P波由倒置逐渐变为直立，QRS 波由QＳ型逐渐变为QR型，当P波最为高大且呈正负双相时，即表示电极正在左房之后，这也是TEAＰ最佳导管插入深度的一个可靠标志。

（3)起搏定位法：

个别受检者,经上述二种方法不能找到理想起搏位置，以致不能起动心房，此时可将导管电极与主机接通并输出电刺激脉冲,边移动食道电极位置,边进行起搏，观察心电示波器或心电图直至有效起搏心脏为止。

4．逐步增加刺激电压:

直至刺激能稳定夺获心房,即达阈电位。在阈电位上再加5V作为调搏刺激电压。

５.开始调搏测验:

作经食道心电生理诊疗时，需使用心电示波器,以监测患者的心电信号及其变化。常'选用Ⅰ导联或aVR导联，电脉冲的后电位小，图形稳定：Ⅱ导联P波清楚，但后电位较大,心电图干扰较大：V1导联后电位小，P波也清楚，但需使用钮扣电极，以免吸头吸引过久造成皮肤淤癍。

需作心房除极顺序标测时，应采用多导心电图机同步描记Ⅱ导联、食道导联、Ｖ1导