缺血缺氧性脑病详解

缺血缺氧脑病
Hypoxic-ischemic encephalopathy (HIE) 本课件为“成人缺血缺氧性脑病”的课件，因卫生部 统编教材《内科》、《神经内科》均无该病，本文参 考《儿科》教材和其他参考资料制作
定义
由于各种原因引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或 暂停，致使脑损害而引起一系列神经精神异常表现的 一种综合征，称为HIE。严重者可造成永久性神经功能 损害。
急性缺氧性脑病的三个临床阶段
去皮层状态期： 皮质下及脑干功能先恢复，皮质功能仍处于抑制状态：
无任何意识活动，不言，不语，不动，无表情，大小 便失禁，对呼唤、触压均无反应，无任何自主动作， 靠人工进食。对光反射存在，角膜反射存在，咳嗽反 射存在。但病人常睁眼凝视，知觉大多丧失，对周围 和自身事物毫无所知。可有无意识的哭闹和防御反应， 四肢肌张力增高，双上肢屈曲内收，双下肢伸直内旋， 呈去皮层强直状态。有明显的睡眠——觉醒周期。 部分1~3月进入恢复期，部分成持续性植物状态（外 伤12月以上，其他3月以上），部分死于并发症。
脑：对缺氧缺血最敏感的器官
成人脑质量仅占体质量的2 % , 静止时却接受心排血量的15 % , 耗氧量占全身总耗氧量的20 %; 脑组织内基本没有氧和营养底物储备,脑血流一旦停止： 10 s 内可利用氧储备耗竭,有氧代谢停止; 15 s 昏迷; 2～4 min 无氧代谢也停止、不再有ATP 产生; 4～5min ATP 耗尽,所有需能反应停止; 4～6 min 后脑细胞发生不可逆性损伤。
临床表现
无特异性 可表现为： 1.意识障碍：（兴奋 嗜睡 昏睡） 2.肌张力：正常 减低 松软 3.癫痫发作 4.瞳孔改变：正常、扩大、缩小、不等大，光反射迟钝或
消失 5.病程及预后：症状持续长，预后差，病死率高，存活者 多有后遗症。
取决于缺氧的快慢、程度和持续时间，其 共同点为CNS功能的广泛抑制： 轻度无意识障碍者：注意力不集中、判断力下降、运
急性缺氧性脑病的三个临床阶段
恢复期： 意识活动逐渐恢复，言语重新出现，智能逐步好转。
部分死于并发症，部分遗留痴呆、肢体瘫痪等后遗症。
影像学辅助诊断HIE方法
CT :对脑出血敏感。可以发现脑积水。
MR改变
MR：对HIE是最敏感的影像方法； ①脑白质弥漫性水肿：细胞毒性水肿伴血管源性水肿 ② 颅内出血 ③脑白质软化 ④脑叶脑梗死：契形病灶，灰白界限消失。
中国心肺ห้องสมุดไป่ตู้苏指南2009
。
5.脑保护： 钙离子拮抗剂，谷胱甘肽，神经节苷脂等 中药：动物实验初步表明，川芎嗪、左旋四氢
巴马汀对脑缺血再灌注损伤具有保护作用。 6.高压氧治疗
皮质激素：目前不主张常规应用。
以往曾认为大剂量皮质激素可稳定细胞膜和溶酶体的 活性,改善血脑脊液屏障和脑血管的通透性,加速脑水肿 消散,故在脑复苏时常用。但经大量对照研究发现,传统 的皮质激素并不能改善脑复苏的预后,还可因增高血糖、 增加兴奋性氨基酸的释放而加重脑缺血性损害。目前 对全脑缺血后脑复苏并不主张常规应用皮质激素
2.控制癫痫治疗
3.治疗脑水肿：脑缺氧后数小时即可形成脑水肿，2~3d 达高峰，5天后开始逐渐消退
酌情应用脱水剂 ：甘露醇、甘油果 糖、 利尿剂、白蛋 白
4.亚低温治疗
动物实验显示亚低温治疗能够减少神经损害，而且低温治疗开始得越 早，再灌注持续时间越长，低温保护作用就越明显越持久.
Holzer M等在对3个有关复苏后低温治疗的随机临床实验进行荟萃分析后 认为，SCA后亚低温能改善神经系统预后，且不会产生明显的不良影响。
脑：最不堪一击的器官
缺血缺氧性脑病（Hypoxic Ischemic Encephalopathy） 高血压性脑病（hypertensive encephalopathy） 肺性脑病(pulmonary encephalopathy) 肝性脑病（hepatic encepHalopathy） 肾性脑病（ nephro-encephalopathy） 透析性脑病 （dialysis encephalopathy） 尿毒症性脑病（uremic encephalopathy） 风湿性脑病（rheumatic encephalopathy
4. 组织中毒性缺氧：因细胞氧化过程破坏，脑组织无 法利用血氧所致：氧化物中毒等
5. 耗氧过度性缺氧：高热或惊厥等
缺氧性脑病与缺血缺氧性脑病 没有大的差别，基本的病因都是缺氧
发病机制
（1）脑血流改变：
1.轻度或慢性缺氧时，体内血流重新分配，以保证心、脑的血 液供应。
2.缺氧时间延长，第二次重新分配，以保证基底节、脑干、丘 脑、小脑足够的血流。大脑皮层矢状旁区（分水岭区，大脑 前、中、后动脉的边缘带）及其皮下白质缺血。
4.兴奋性氨基酸的神经毒性作用：能量衰竭可致钠泵功
能受损，细胞外钾离子堆积，细胞膜持续去极化，突 触前神经元释放大量的兴奋性氨基酸（谷氨酸），过 度激活突触后的谷氨酸受体，导致一系列生化连锁反 应，引起迟发性神经元死亡。
5.迟发性神经元死亡：缺氧缺血可引起二种不同类型 的细胞死亡，即坏死和凋亡，缺氧缺血后由于急性能 量衰竭造成细胞坏死，而于数小时后出现迟发性神经 元死亡（即细胞凋亡），细胞凋亡是HIE神经细胞死亡 的主要形式。
3.重度缺氧使血管自主调节功能失代偿，深部灰质（基地节区） 发生损伤。
缺氧和高碳酸血症：脑血管自主调节功能障碍，“压力被动性脑血流”
（2）脑细胞能量代谢改变：
1.缺氧时细胞内氧化代谢障碍，只能依靠葡
萄糖无氧酵解产生能量，同时产生大量乳 酸，导致酸中毒和脑水肿。
2.钙内流：缺氧时钙泵活性减弱，导致钙内流，当细胞
适应证：院外室颤（ventricular fibrillation，VF）或院内外非VF所 致的SCA，以及自主循环恢复后无意识但有满意血压的患者。溺水、低温 所致的SCA及复苏后低体温患者一般不实施诱导低温。
方法：通过血管内置入冷却导管，膀胱内注入冰生理盐水，应用冰毯、 冰袋、冰帽等，迅速将患者体温降至32～34℃，持续12～24h。
诊断 暂无标准
可参照《儿科》诊断标准，主要是排除法 有造成缺血缺氧的病因，又能排除能造成缺血 缺氧的其他疾病
治疗
迅速解除引起缺氧的病因：病因治疗是根本 进一步阻止缺氧病理生理：最大可能脑保护
1.支持治疗 （1）给氧：PaO2＞60-80mmHg，避免PaO2过高或
PaCO2过低。 过度通气降颅压是脑复苏最常用的方法之一，但迄今尚无证据支 持过度通气可改善预后。2005AHA心肺复苏指南：维持PaCO2在 正常水平的通气量是合适的, 高通气量的治疗方法可能有害(推荐 级别Ⅲ) （2）维持脑和全身血液灌注：避免脑灌注过高或过低。 （3）维持血糖在正常水平。
动不协调 严重者表现为意识障碍：昏迷、植物状态、脑死亡
急性缺氧性脑病的三个临床阶段
急性昏迷期：根据受累部位及程度的不同表现各异： 脑干上部受损：去大脑综合症：四肢伸直性强直，瞳
孔中度散大，对光反射消失。 脑干上下部同时损害：四肢肌肉明显松弛，角膜反射
消失，呼吸不规则。 通常持续1~2周，其中3~7天最危险
病因
1. 低氧性缺氧：以动脉血氧含量减少为特征，PO2降低： 呼吸道阻塞、肺气肿、溺水、呼吸肌麻痹、呼吸中 枢抑制、麻醉意外、高山病
2. 贫血性缺氧：大量失血、贫血、碳氧血红蛋白血症 （一氧化碳中毒）、正铁血红蛋白血症（烟硝酸盐 中毒等）；
3. 循环障碍性缺氧（缺血缺氧性脑病Ischemic-Hypoxic Encephalopathy）：休克、心衰、心脏骤停等
内钙浓度过高时，受钙调节的酶被激活，如磷脂酶、 核酸酶、蛋白酶等，产生一系列的神经细胞损伤和破 坏作用。
3.氧自由基的作用：缺氧缺血时，ATP降解，腺苷转变为
次黄嘌呤，在次黄嘌呤氧化酶作用下产生氧自由基， 大量的氧自由基在体内积聚，损伤细胞膜、蛋白质和 核酸，致使细胞的结构和功能破坏，血脑屏障的结构 和完整性受到破坏，形成血管源性脑水肿。