死亡标准与器官移植时的伦理痛苦与法律的无奈

死亡标准与器官移植时的伦理痛苦与法律的无奈

（本文作者：东南大学戴庆康）

1 死亡标准与器官移植的伦理悖论

器官移植技术已经比较成熟悉,成了许多患者康复的希望。但是,器官移植必须有相应的器官。器官不是野生的庄稼,可以随处拣到、收割。从何处获得可移植的器官? 当我们现有的技术还没有完善到可以安全、成功地移植动物的器官时,器官移植只能依赖于人类自身这一供体。

器官移植首先遇到的是其伦理上的悖论:器官移植需要健康的供体,而且越健康的供体,移植的成功可能性越大;而从生命等价原则出发,健康的人就不能成为供体,因为人人都是目的,而不仅仅是手段,所以伦理不能要求一个人为了他人的利益而放弃自己的器官,这是悖论之一。如果从活人身上移植器官,则一人健康的恢复、生命质量的改善必然以损害供体的健康、生命质量乃至剥夺其生命为代价,这是悖论之二。基于生命等价原则,则器官的移植应主要限于死者的遗体,而如果是从死者身上移植,则出现了一人的死亡成了他人生的希望,这是悖论之三。为了移植的成功,最好是因事故死亡的健康者的供体,事故的增加有可能增加器官的供体,但预防和减少事故是社会的福利,这是悖论之四。

遗体捐献是将死者的遗体作为供体,摘除其器官,进行移植。遗体捐献所面临的最严重的伦理问题是对死亡的界定,即一个人到了什么状态可以被认为其已经走完了人生的旅程,已经不再属于现世人们中的一员,因此摘除器官的手术刀可以伸向他,摘除他的器官,为现世的人所利用。

医学已经证明人的死亡不是一个突然发生的事件,而是一个过程;不是肌体的所有器官同时死亡,而是从某一个或某几个关键器官的坏死或丧失功能开始,导致其他各个器官逐步坏死或丧失功能,最终导致人的生命之火的完全熄灭。如果等到人的生命之火完全熄灭,身体的所有器官都已经坏死或丧失功能,这样的遗体也就没有任何可移植的价值;如果在生命之火熄灭之前认定死亡,越早认定死亡,遗体中可移植的器官越多,遗体的可移植价值越高。然而所面临的问题是越早认定死亡,从而从遗体身上摘除器官,越有谋杀的嫌疑(为了现存的、比弥留之际的人强大得多的现有人的利益,牺牲弥留之际的人的利益,甚至杀害其生命) ,越经不住伦理的审判。

2 脑死亡:在器官移植的催生下,功利主义生出的文明的怪胎

回顾人类历史上不同的死亡观,我们会发现死亡被提前了,死亡在向我们走来,而脑死亡正是人类文明中所生长出来的怪胎。

2. 1 极端的死亡观:尸体腐烂说

在人类对人体生理系统缺乏足够的认识之前,判断死亡的标准是很极端的。1740 年, 英国的温思陆(Jacques Benigne Winslow) 主张死亡的唯一确定的标

志是身体的腐烂。在器官移植的初期,有人基于人身体的完整性,基于人的生命之火完全熄灭的死亡观否认任何遗体捐献的合法性和正当性,因为伦理回答不了遗体捐献所带来的悖论:如果一个人的器官还有活力,还有移植的价值,说明这个人还没有真正死亡;而如果要等一个人的所有器官都失去活力,即其真正死亡时,也就没有任何可移植的价值。随着技术发展以及技术发展所带来的迫切需要和人们观念的变化,身体腐烂的死亡观,“生命之火完全熄灭的死亡观”以及基于此而否定任何遗体捐献的合法性和正当性的极端观点最终退出了历史舞台。

2. 2 心跳停止说

在实践中,心跳停止和脉搏有无,很早以前就已经作为判断死亡的方法,但这一方法只有等人类对血液循环系统和呼吸系统有了足够的认识之后,尤其是1819 年心脏听诊技术的采用之后,心跳停止才被正式作为死亡的象征。长期以来,心跳、脉搏和呼吸的停止几乎成为所有国家通行的判断死亡标准,没有变化和争论。后来心脏起搏器、人工呼吸机的出现和相应的技术的发展,使心跳、呼吸停止数小时后的病人能重新苏醒,“起死回生”,甚至在心、肺功能丧失后,靠心脏起搏器和人工呼吸机,人还能长时间的维持生命,从而给心、肺停止说作为死亡标准的主张带来了严峻的挑战。但是即使有这样的挑战,在器官移植技术出现前,或者在器官移植技术完善到可以作为临床治疗的重要手段之前,心跳停止说作为死亡标准的地位一直没有动摇过。

20 世纪60 年代,伴随着肾脏、肝脏、心脏的相继移植成功,并逐步完善,开始成为临床治疗的手段,出现了对器官的巨大需求。但是当时、乃至现今的技术还无法从人体外获得可移植到人体的器官,尽管这方面的实验一直没有停过。所以人们想到了尸体的利用,即遗体捐献。但是根据传统的心肺死亡标准说认定死亡的遗体,并没有为器官移植提供多少有价值的器官。

心跳停止,意味着人体内的血液循环的停止。由于人的各个器官正是靠心跳带动的血液循环获得氧和各种营养物质,心跳停止意味着其他各个器官的坏死和功能衰竭。以心跳停止作为死亡的判断标准,意味着遗体的大部分器官都已坏死和功能衰竭,失去了移植的价值,尽管仍然有一小部分器官,如角膜还可以移植。于是人们想到了那些处于弥留之际的垂死的病人,出现了脑死亡的标准。

2.3 脑死亡标准

1968 年,美国哈佛大学医学院提出的脑死亡标准得到了全世界的关注。根据其界定,脑死亡就是整个中枢神经系统的全部死亡,包括脑干在内的全部脑机能丧失的不可逆转的状态,表现在四方面:

(1) 对外界的刺激和体内需求完全没有知觉,而且完全没有反应能力;

(2) 没有自主的动作和呼吸;

(3) 没有生理反射反应;

(4) 脑电波图平坦。

1973 年,第八届国际脑波- 临床神经生理学大会提出了更为详细的定义:“脑死亡是包括小脑、脑干直至第一颈髓的全脑机能的不可逆转的丧失”。一旦病人被诊断为脑死亡,即使病人的其他脏器机能还可以通过人工呼吸、药物治疗、输液等得以维持,病人也可以被认定已经死亡,从而为器官移植提供了丰富的可移植的器官资源。值得注意的是这两个脑死亡标准的定义都是指全脑死亡,即只有在整个脑机能丧失以后,才能认定死亡。

可以这样说,脑死亡的标准完全是为了增加可移植器官的供应量而人为规定的死亡标准,是一种基于仍然活着的健康人群利益考虑的纯功利主义做法,因为被宣告脑死亡的人实际上并没有走完其生命的旅程;其生命的旅程是通过医生摘除器官的手和手术工具被人为地提前终止的。哈佛医学院在提出脑死亡的标准时,给出了确立脑死亡必要性的四个理由,即消除器官采集方面的争议,解除病人亲属的负担,避免公共卫生资源的无谓浪费,解除病人的痛苦。可以看出,四个理由中的一个就是为了器官移植、为了增加器官供给;另外两个是基于病人亲属、公共医疗卫生资源的考虑;三个理由都是为了比生命垂危的、可能被宣告脑死亡的潜在供体强大得多的现世人的利益;只有一个是为了考虑病人的利益,而且即使仅有的这一病人利益的考虑也是根据现有的大多数人的角度考虑,而不是基于病人自身的考虑,即病人处于这样一种无意识生命垂危状态,大多数人认为是生不如死,所以干脆宣布其死亡,让他早点解脱吧。

然而,提前终止病人生命旅程的全脑死亡说并没有满足人们对器官的贪婪欲望。等待全脑死亡的时间,似乎太长,从而又出现了以脑干死亡作为人死亡的标准说。英国甚至1992 年通过对Re A 一案的审判,通过法官在该案中的判决在法律上确立了脑干死亡的标准。英国卫生部也于1998 年3 月颁布《脑干死亡诊断守则》,以指导脑干死亡的诊断。

如果我们承认人的死亡是一个由健康状态到生命终点的一个过程的话,死亡标准的发展历程告诉我们,死亡被人为地提前了,死亡在向我们靠近、向我们走来。推动死亡靠近我们的动力是器官移植带来的对人体器官的渴求和贪婪。生命垂危的病人,一旦他或她有器官移植的价值,就变成田野里的庄稼,不能自生自灭。其生死的命运没有掌握在自己的手里,而是掌握在比其强大的别人手里,听任人家的宰杀和收割。

这可以从脑死亡标准在实践中如何得到贯彻执行获得进一步的证明。首先,脑死亡是一个医学的判断,需要医生的观察和诊断,或者说根据脑死亡的标准,人的生死全掌握在了医生的嘴里(宣布死亡)和手里(宣布死亡后,医生用其手摘除可移植的器官,导致病人的真正死亡) 。然而,医生能担当得起这一重任吗?

根据美国在20 世纪90 年代中期曾对195 位很可能参与器官移植的医生和护士调查,在做出脑死亡判断的人中,只有35 %的人能准确无误地说出大脑死亡的法律和医学标准,一大半的人“所使用的关于死亡的概念不一致”,其中将死