房室同步与偶联

收缩期
心脏的电与机械耦联
一、电－机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的40~60ms则触发
机械活动
本图以RR为一个心电 周期，T 波结束的虚线 与第二心音一致（S2）
QRS波起始后 50ms心室机械活动 （收缩），心腔变小， 压力变高，使房室瓣关 闭，并冲开主动脉瓣， 开始射血，进入收缩期
通过右图将电与机械活动 紧密联系一起时，可解决很 多临床问题，例如：比较联 律间期长的室早与联律间期 短的室早的血流动力学的不 同，则一目了然。
收 收缩缩期期
舒舒张张期期
心脏的电与机械耦联
一、电－机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动
A室早：联律间期长，落 入舒张期，称为舒张期室 早，其触发的收缩时已有 舒张期的回流血，可向主 动脉有效射血。
充分发挥 2. 房室分离：包括三度AVB、房颤、室速、 干扰性房室分离，随着P波与QRS波的分离 状态，机械活动也分离，心房辅助泵的作 用消失。
3. 房室同步不良：PR间期过长或过短，
电活动匹配不适当，机械活动匹配不良， 心房辅助泵的作用减弱或者消失。
房室分离
房室分离
一、定义：房室同步性完全丧失，Ｐ与QRS波群完全
电→机械活动→血流（A峰）
房室同步
四、房室同步的概念
所谓房室同步，①P波在 前，QRS波在后的顺序搭配； ②间期为0.12~0.20s。
电活动的同步意味着机械 活动的同步，心房辅助泵的 作用得到发挥，房室协调一 致，共同完成。
房室同步
五. 房室同步的分类：（常以心电为标准）
1. 房室良好同步：PR适当，辅助泵作用
内，同时，产生跨膜的
电活动（除极）
心脏的电与机械耦联
① 钙跨膜
正常时，细胞外的
钙跨膜
Ca2＋浓度是细胞内的1万
倍。当心肌细胞膜上的
Ca2＋通道开放时，钙离
子将顺浓度差流入细胞
内，同时，产生跨膜的
电活动（除极）
心脏的电与机械耦联
② 钙火花
经Ca2＋跨膜，细胞内游
离Ca2＋升高，并产生触发 肌浆网将储存的Ca2＋瞬间 大量释放，最终使细胞内 游离Ca2＋升高100倍。
心脏的电与机械耦联
一、电－机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的40~60ms则触发
机械活动
本图以RR为一个心电 周期，T 波结束的虚线 与第二心音一致（S2）
QRS波起始后 50ms心室机械活动 （收缩），心腔变小， 压力变高，使房室瓣关 闭，并冲开主动脉瓣， 开始射血，进入收缩期
一、电－机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动
收缩期 B
舒A张期
房室同步
房室同步
一、心房是辅助泵：
心脏的泵功能由心室完成60%~85%，由 心房完成15%~40% ，心房完成的比例 小，称为辅助泵。两者和为100%，心室 决定两者比例！心室功能好，完成泵的 能力强，比例大，对心房辅助泵的依赖 小，反之亦然。
使房室瓣关闭，并冲开
主动脉瓣，开始射血，
进入收缩期
心脏的电与机械耦联
一、电－机械耦联 4.用一个心电周期考虑电机械活动
P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的40~60ms 则触发机械活动
本图以RR为一个心电 周期，T 波结束的虚线 与第二心音一致（S2）
QRS波起始后50ms心 室机械活动（收缩）， 心腔变小，压力变高， 使房室瓣关闭，并冲开 主动脉瓣，开始射血， 进入收缩期
释病人的临床症状，过去我们称其为“左房低效收缩 综合征”，实际是另一种形式的房室同步不良。
房室同步不良
四、PR间期过短综合征
2. 心电图表现： PR间期过短：<0.12’,甚
至<0.08’，反复可重复 3.常见原因
原发性PR间期短， Kent氏预激旁路下传 隐匿性短PR（房间阻 滞，左房室间期缩短）
室间隔
后壁
444ms
QRS波 结束
心脏的电与机械耦联
一、电－机械耦联
4.用一个心电周期考虑电机械活动 P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的40~60ms
则触发机械活动
本图以RR为一个心电
周期，T 波结束的虚线
与第二心音一致（S2） QRS波起始后50ms心
P
T
P
室机械活动（收缩），
心腔变小，压力变高，
短PR间期的超声心动图表现 A图：A峰被切尾 B图：A峰切尾的示意图
A峰可见切尾征
房室同步不良
5.临床危害
1.A峰的被切尾，不仅部分或完全丧失了左房的辅助泵作用，同时还可引起 肺静脉返流，产生不同程度的肺瘀血，使胸闷、气短的症状加重，运动耐量 大大下降。 2.心房收缩期面对关闭的二尖瓣还可引起范围较广的左房壁过度牵张，反射 性激活神经体液机制。出现心悸，活动后加剧，心电图未记录到心律失常。
（1）间期：40~60ms（50ms） （2）耦联因子：钙离子 （3）耦联过程：
① 钙跨膜 （电活动） ② 钙火花 ③ 去位阻效应 ④ 横桥滑动 （机械活动）
心脏的电与机械耦联
① 钙跨膜
正常时，细胞外的
钙跨膜
Ca2＋浓度是细胞内的1万
倍。当心肌细胞膜上的
Ca2＋通道开放时，钙离
子将顺浓度差流入细胞
收缩期
心脏的电与机械耦联
一、电－机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动
收缩后心室开始 舒张，心室腔变大， 压力下降，当室内 压力降至低于心房 平均压时，血流从 压力高的心房冲开 二尖瓣，充盈左室， 整个舒张期均如此。
收缩期
舒张期
心脏的电与机械耦联
一、电－机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动
心脏的电与机械耦联
一、电－机械耦联 4.用一个心电周期考虑电机械活动
P波与QRS波分别为心房和心室的电活动，其后的40~60ms 则触发机械活动
本图以RR为一个心电 周期，T 波结束的虚线 与第二心音一致（S2）
QRS波起始后50ms心 室机械活动（收缩）， 心腔变小，压力变高， 使房室瓣关闭，并冲开 主动脉瓣，开始射血， 进入收缩期
舒张期用超声探头对准 二尖瓣观察二尖瓣血流时， 可以看到两个左室充盈的波 峰（E、A峰）
E峰与A峰是二尖瓣开放， 血流从左房流向左室形成的， 是有效的舒张期
因此，QT间期是心室的 不应期，相当于机械活动的 收缩期
收缩期 QT间期
舒张期
心脏的电与机械耦联
一、电－机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动
1）钙跨膜
（电活动）
2）钙火花 3）去位阻
（触发）
4）横桥滑动
（机械活动）
心脏的电与机械耦联
一、电－机械耦联
3. 电机械耦联的临床意义
（1）耦联的分类 正常耦联 脱耦联-电机械分离： 常属于临终病人的一种状态，Baidu Nhomakorabea电 图可记录到缓慢的激动波，但心音、 血压均为零。有人建议静推钙拮抗剂， 但疗效甚微。 延迟耦联 电与机械耦联大于40~60ms，可能表现为 电同步（QRS波群不宽），但机械活动 不同步明显，这也是CRT）有效治疗心 衰伴窄QRS波群患者的机制。
肌浆网瞬间释放大量 Ca2＋的这一过程被形象地 称为“钙火花”或“钙瞬 变”
细胞膜
肌浆网
Ca2＋ Ca2＋
兰尼碱受体
Ca2＋瞬间 大量释放
心脏的电与机械耦联
② 钙火花
经Ca2＋跨膜，细胞内游
离Ca2＋升高，并产生触发 肌浆网将储存的Ca2＋瞬间 大量释放，最终使细胞内 游离Ca2＋升高100倍。
肌浆网瞬间释放大量 Ca2＋的这一过程被形象地 称为“钙火花”或“钙瞬 变”
（2）心室舒张期：心室舒张初期房室 压差较大，形成快速充盈的E峰， 随着充盈压差变小，E峰下降，此 时，Ｐ波出现，50ms后心房收缩， 房压升高，压差增大，跨二尖瓣血 流再次增多，形成A峰。
房室同步
三. 心房辅助泵作用表现在舒张期
因此，心房辅助泵的作用 在表现在舒张期，Ｐ波引 起心房收缩期，形成跨二 尖瓣血流，即A峰。
心室舒张期：Ｔ后
Ｒ前，落在此期的Ｐ 波引起心房收缩，二 尖瓣开放，形成Ａ峰
房室分离
三度房室阻滞
心电图
舒张期 跨二尖瓣 血流图
新的观点认为：三度AVB时，单纯的电功能房室完全分离，从机械功能角
度：（泵功能房室部分分离） ，心房辅助泵作用仍未完全消失，部分保留
房室同步不良
房室同步不良
一、定义 1. P波与QRS波群保持先后发生，形成同步 2. PR间期明显缩短或延长，形成同步不良
房室分离
四、三度房室阻滞的认识误区
三度房室阻滞
心电图
舒张期 跨二尖瓣 血流图
新的观点认为：三度AVB时，单纯的电功能房室完全分离，从机械功能角
度：（泵功能房室部分分离） ，心房辅助泵作用仍未完全消失，部分保留
房室分离
四、三度房室阻滞的认识误区
心室收缩期：QT
间期，此期二尖瓣关 闭，左室向主动脉射 血，落在此期的Ｐ波 可引起心房收缩，但 不引起血流
房室同步
二、心室功能决定心房辅助泵的比例：
心室的功能决定于年龄和 心室状态；随年龄增长，心 室功能生理性减退；心室肌 状态不佳，甚至心衰时，心 室功能明显减退，对心房辅 助泵的作用依赖大，一旦丧 失心房的辅助泵作用，心功 能急剧下降。
青年 中年 老年
房室同步
三. 心房辅助泵作用表现在舒张期
（1）心室收缩期：心室肌和心房肌均 以房室环为支点分别收缩，心室收 缩时心房无能为力。
电-机械耦联： 房室同步与心功能
北京大学人民医院 郭继鸿
主要内容
一 电－机械耦联 二 房室同步
1. 房室分离 2. 房室同步不良 3. 左房室间期
心脏的电与机械耦联
心脏的电与机械耦联
一、电－机械耦联 1.概念
心脏的基本活动是电活动及机械活动， 在每个心动周期中都是电活动在前，机 械活动在后，两者相差40~60ms。
6.治疗：
①如因预激Kent氏旁路引起的PR间期过短时，可经射频消融术根治； ②原发性短PR间期，可服用β受体阻滞剂或钙拮抗剂治疗，当PR间期延长后， 临床症状将明显好转。
房室同步不良
五、PR间期延长综合征 1.定义：PR间期延长，尤其是过度延长，PR间期>350ms时，常
预激综合征引起的短PR间期
原发性短ＰＲ （左房低效综合征）
房室同步不良
四、PR间期过短综合征
4.超声心动图表现：
PR间期过短时，心房收缩跨二尖 瓣血流引起的A峰，将被提早的二尖 瓣关闭而终止或切尾，左房对左室 的充盈作用部分或完全丧失。A峰的 切尾将使E峰+A峰的持续时间缩短， 使心功能受损
二、分类 1. PR间期缩短：显性/隐匿性 2. PR间期过长：显性/隐匿性
三、房室同步不良与心功能 心房辅助泵的作用部分或完全丧失
房室同步不良
四、PR间期过短（综合征）
1.临床表现： PR间期过短时可引起心悸、胸闷等症状，当患者
伴室上速时可归为LGL综合征 但临床多数病人不伴室上速，用心律紊乱不能解
分离或Ｐ波消失（房颤）
心房颤动
心电图
舒张期 跨二尖瓣 血流图
房室分离
二、种类
1. 三度AVB 2. 房颤 3. 室速 4. 干扰性房室分离
三、房室分离与心功能
心房辅助泵的作消失， 原辅助泵比例较大时（对 心房的依赖性大），心功 能下降明显
房室分离
四、三度房室阻滞的认识误区
三度房室阻滞
传统观点：三度VAB时电活动分离了，机械功能一定分离
两者之间的关系： （1）电－机械耦联
心脏的电与机械耦联
一、电－机械耦联 1.概念
心脏的基本活动是电活动及机械活动， 在每个心动周期中都是电活动在前，机 械活动在后，两者相差40~60ms。
两者之间的关系： （1）电－机械耦联 （2）机械电反馈
心脏的电与机械耦联
一、电－机械耦联 2.电－机械耦联过程
钙火花
100倍
心脏的电与机械耦联
③ 去位阻效应
心肌细胞的收缩亚单位为肌动蛋 白和肌凝蛋白，但必须两者 接触后产生收缩，舒张期肌 钙蛋白隔开二者，阻扰收缩， 称为“位阻效应”。
游离的大量钙离子将和肌钙蛋白 形成复合物，使肌钙蛋白移 位，使“位阻效应”消失， 这一过程称为“去位阻效 应”。
形成位阻效应
收缩期
舒张期
A
舒张期 室早
心脏的电与机械耦联
一、电－机械耦联 （四）用一个心电周期考虑电机械活动
B室早：收缩期室早，心 室刚收缩完，尚无充盈， 故不能向主动脉有效射血， 主动脉压下降，有激活交 感的作用。因此，室早的 期前指数不同，对于血流 动力学的影响不同
收缩期 B
舒张期
收缩期 室早
心脏的电与机械耦联
肌钙蛋白移位 去位阻效应
心脏的电与机械耦联
4.横桥滑动
去位阻效应后，肌凝蛋白的
横桥原位滑动，带动肌动
横桥 滑动
蛋白向肌节中央移位，产
生收缩。
收缩后，肌浆网回收钙离子， 产生舒张
老年人舒张功能不全的原因 认为是肌浆网回收钙离子 功能下降的结果
肌钙蛋白移位 去位阻效应
肌动蛋 白移动
舒张期肌节
耦联过程：