各种传染病流调表
人感染H7N9禽流感密切接触者流调表
人感染H7N9禽流感密切接触者流行病学调查表
病例接触情况 姓名 性别 年龄 职业 详细住址 是否接 触 病死禽 畜 医学观察 期间是 采集标 开始日 结束日 否出现 标本检 本 期 期 相关症 测结果 类型 状 接触病 例类型 开始接 最后接 触 触 日期 日期 接触 频度 接触 地点 接触 方式 观察 地点
填表说明：
1.接触病例类型：(1)疑似病例；(2)确诊病例 2.病例接触频度：(1)每天；(2)数次(写明日期或日期范围)；(3)仅一次 3.病例接触地点：(1)家中；(2)医疗机构；(3)工作单位；(4)饭店；(5)公园；(6)其他 4.病例接触方式：(1)共餐(2)同室(3)同病区(4)共用生活用品(5)分泌物、排泄物等(6)诊治、护理(7)探视(8)陪护(9)其他 5.医学观察地点：(1)家中；(2)医疗机构； (3)其他 6.采集标本类型：(1)上呼吸道标本；(2)下呼吸道标本；(3)血清标本；(4)其他；(5)未检测 7.标本检测结果：(1)分离病毒阳性；(2)核酸检测阳性；(3)分离病毒阴性； (4)核酸检测阳性；(5)未检测
(完整版)流行病学调查表
附表1 _________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1.病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1.3接触时间:1.4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2.病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类：□鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它2.2若接触，则接触方式：□宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它2.3接触时间:2.4若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透：□是□否□不知道3. 病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施：□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4. 发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表：1. 血常规:第1次检杳:□□月□ □日WBC：X109/L；N%；L%检测单位第2次检杳:□□月□ □日WBC：X109/L；N%；L%检测单位第3次检杳：□□月□□日WBC:X109/L；N%；L%检测单位2. X线检查：第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT检查第1次检查:□□月□□日结果：检测单位:第2次检查:□□月□□日结果：检测单位:4. 病原学和血清学检查：标本类型-------- 采集时间--------------------- 检测方法I检测结果I检测单位I检测时间转归与最终诊断情况1.最终诊断: □确诊病例□疑似病例□临床诊断病例□排除（病名：)2.诊断单位:3.转归：□痊愈□死亡□其他3.1若痊愈，出院日期：□□月□□日3.2若死亡，死亡日期：□ □月□□日死亡原因：十二、调查小结调查单位：调查时间：□□月□ □日口□月□□日调查者签名：。
医院发现疑似传染病阳性病例流调表格模板
《密接/次密接信息表》
（模板）
流调员姓名
病例姓名
密接姓名
人员性质
密接、次密、高筛按密接、高筛按次密
证件号码
性别
年龄
职业
工作单位
常住住址
注明市、区、县，具体到房间号
现人在何处
注明市、区、县，具体到房间号；外省市请务必填写好
省/市、区、县具体到房间号
联系电话
基础性疾病
疫、合租（居住）人等
接触地点、涉及行程轨迹
如门诊大厅、诊室、住院部、餐厅、办公室、电梯、卫生间等
接触方式
如同住、同一空间、聊天、邻居等
接触频度
每天、数次、仅一次
开始接触日期
最后接触日期
备注
供疾控流调组备注信息
39种常见法定传染病流行病个案调查表
36种流调表第一章概述第一节一般疫情的流行病学个案调查表设计流行病学调查研究，必须收集与调查研究内容有关的数据，其中流行病学个案调查表（简称流调表）就是准备收集数据的工具之一。
一张完善的流调表，最能体现研究的实质内容，也最能反映调查研究计划的完善程度。
设想把一张粗制滥造的流调表塞在计划中，事后定需进行修改，造成人、财、物和时间的浪费。
由于调查研究内容各不相同，不可能有一张统一的调查表，因此每一次都应根据本次调查研究项目的内容设计自己的调查表。
作为某一种已知疾病的流行病学调查分析，由予疾病已经明确，流行病学个案调查的内容大致相同，因此表格的基本格式也大都相似，编制一份较为规范或较为完善的某一种疾病的流行病学个案调查表是可能的。
为此我们以传染病防治法所列的法定报告传染病的种类为主，设计了涉及疾病控制范畴内各类主要疾病的调查表袼，供基层卫生单位用于现场流行病学调查。
1. 流行病学个案调查表的基本格式1.1流行病学个案调查表的的名称、编号。
1.2一般项目：如姓名、性别、年龄、职业、文化程度、家庭住址、电话号码等。
1.3 主要临床表现：如发病日期、就诊日期、隔离日期、隔离方式、转归及临床表现等。
1.4 流行病学史。
1.4.1预防接种史。
1.4.2居住条件。
1.4.3个人卫生状况。
1.4.4饮食卫生状况。
1.4.5有害因素暴露史（含接触史）。
1.5 小结。
1.6 调查日期、调查人、审查人。
2. 流行病学个案调查表的设计原则2.1在设计某病的流行病学个案调查表时，一定要反映出该病的特征，包括临床特征、流行病学特征等。
2.2流调表的内容不要盲目贪多。
不需要的项目一个不要，需要的项目一个不能少。
随意增加不必要的调查项目，不仅增加工作量，更严重的是它会影响必须调查项目的调查质量。
2.3每一个调查项目必须有明确的目的，不是可有可无的，拟表者必须自问，要通过调查得到什么，每一个调查项目能起到什么作用，各个问题能否得到结果。
霍乱疫情流调相关表格总结
霍乱疫情流调相关表格总结表1-1 霍乱个案流行病学调查表地区国标编码口口口口口口口口病例编码口口-口口口口1.一般情况1.1 姓名（若为14岁以下儿童，家长姓名）1.2 性别（1）男（2）女口1.3 年龄（岁、月）口口年龄为（1）岁龄（2）月龄口1.4 职业口口（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详1.5 文化程度口（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详1.6 现住址1.7 户口地1.8 工作（学习）单位1.9 联系人，联系电话（办），（手机）2. 发病情况2.1 起病日期年月日时口口口口口口口口2.2 发病地点2.3 首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4 首诊单位2.5 诊断医院2.6 报告时间年月日时口口口口口口口口2.7 是否住院（1）是（2）否口2.7.1 住院时间年月日时口口口口口口口口2.7.2 出院时间年月日时口口口口口口口口2.7.3 出院依据口（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他3. 临床资料3.1 临床症状3.1.1 感染类型（1）病人（2）带菌者口3.1.2 腹泻（1）有（2）无口3.1.3 每天最多腹泻次数口口3.1.4 腹泻时粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口3.1.5 腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.6 腹痛（1）轻微钝痛（2）较重钝痛（3）绞痛（4）无口3.1.7 呕吐（1）先泻后吐（2）先吐后泻（3）无口3.1.8 发热（1）有（2）无最高体温℃口3.1.9 腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.10 失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度（4）无口3.1.11 临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2 诊断依据3.2.1 感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2 确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3 采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4 送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5 送样单位3.2.6 检验结果报告单位3.2.7 检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.8 检验结果口（1）O1群小川型（2）O1群稻叶型（3）O1群彦岛型（4）O139群（5）疑似霍乱弧菌3.3 病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4. 流行病学调查4.1 传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1 外出史（1）有（2）无口4.1.1.1 去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2 住宿（1）有，在（2）无口4.1.1.3 用餐（1）有，在（2）无口4.1.1.4 带回食品（1）有食品名称（2）无口4.1.1.4 该地有无同样疾病（1）知道，有（2）不清楚（3）该地未有报告口4.1.2 外人来家（1）有（2）无口4.1.2.1 来自何地4.1.2.2 该地同样疾病（1）知道，有（2）不清楚（3）该地未有报告口来后有无下列活动：4.1.2.3 在家住宿（1）有（2）无口4.1.2.4 在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5 带来食品（1）有食品名称（2）无口4.1.3 接触过同样病人（1）有（2）无口4.1.3.1 接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2 接触地点接触方式：4.1.3.3 同吃（1）有（2）无口4.1.3.4 同住（1）有（2）无口4.1.3.5 护理（1）有（2）无口4.1.3.6 其他（1）有（2）无口4.2 饮食情况（病前5天内）4.2.1 饮生水（1）有（2）无口所饮生水种类4.2.2 生活用水水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3 吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4 生冷食品名称，购买地点，食用地点：4.2.5 熟食（1）有（2）无口4.2.6 熟食品名称，购买地点，食用地点：4.2.7 其他怀疑食品名称，购买地点，食用地点：4.2.8 在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9 就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐具体地点名称，就餐时间（开始）年月日时口口口口口口口口4.2.10 同餐人数人口口口5. 疫点处理5.1 疾控中心接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2 疾控中心到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3 疫点个口口疫点具体地点（多个时均填写）：5.4 范围户个口口口口5.5 解除时间年月日时口口口口口口口口5.6 终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7 病人隔离（1）是（2）否口5.8 隔离地点（1）住院（2）在家口5.9 解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10 病人粪检情况第一次第二次第三次第五次时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期表1-2霍乱病例个案调查信息一览表编号姓名性别年龄现住址发病日期确诊日期病例分类实验室结果危险因素调查1.临床诊断病例；2.确诊病例；3.带菌者1.小川型;2. 稻叶型;3. O139群;4.彦岛型餐馆就餐（1.是；2否）家庭聚餐（1.是；2否）可疑海水产品种类其他可疑食物种类饮生水（1.是；2否）注：病例分类、实验室结果、危险因素调查结果请在相应栏目下填写对应内容的序号或者食物等名称填表人：填表单位：填表日期：表2 腹泻门诊病人登记表（医院名称：门诊：）日期姓名年龄工作单位职业住址联系电话发病日期初/复诊主要症状初步诊断采样情况送检日期检验项目检验结果医师签名表4 霍乱菌株登记表菌株编号菌株来源（病人、带菌者、水体、食品）姓名性别年龄病人发病地址（环境样品写采样地址）发病日期采样日期临床菌型初次检出单位初次检出者菌株上送日期上送负责人菌株接收单位菌株接收人备注填表人：填表日期：年月日报告单位：表3 腹泻病人登记检索报表县（区、市）年月旬地区（单位）腹泻病人登记数检索检索阳性数乡级及以上村级小计数率%O1群霍乱O139霍乱合计填表人：填表日期：年月日报告单位：表5 霍乱弧菌环境和食品监测阳性标本登记表样品名称取样地点采样日期菌型备注填表人：填表日期：年月日报告单位：表6 霍乱弧菌环境和食品监测统计月报汇总表（省市县年月）监测内容采样份数阳性数O1群古典型El Tor小川型El Tor稻叶型El Tor彦岛型O139群合计水体沿海水域江河水系池塘水体污水生活水医院等排污水养殖水其他水品甲壳类贝壳类鱼类牛蛙其他食品合计备注填表人：填表日期：年月日报告单位：附表7 霍乱病例/带菌者/接触者粪便标本送检单（样单）第页标本编号患者姓名性别年龄职业现住址及联系电话发病日期是否服抗生素主要临床症状采样日期（具体到“时”）采样方式体温腹痛腹泻恶心呕吐其他粪便粪便性状肛拭子呕吐物物表涂抹月日时月日时备注：患者姓名：5岁以下患儿加注家长姓名。
流感病例聚集性疫情流行病学调查表
流感样病例爆发疫情流行病学调查路径表单默认为必做内容。
集体单位传染病疫情基本情况表一、基本情况：1.学校（单位）名称：；地址:2.负责人: ；联系电话（校（厂）医）:3.全校（厂）职工人数: 人；（教学）楼：幢。
4.班级（车间）设置: 个年级，个班级（车间）。
5.全校学生总数: 人；外地学生（职工）比例： %，住宿生人，每间宿舍学生数人。
6.全校（厂）共有辆校（班）车，坐校（班）车学生（职工）所占比例为 %。
7.校（厂）医情况：A专职 B兼职 C无8.食堂：个，具体情况（职工数，班级就餐食堂分配）：9.饮用水情况：10.供水情况：（1）直供水（2）二次供水（3）非自来水11.近期内举办的会议（活动，运动会）情况：二、现场调查：1.发病情况：首例病例开始日期；涉及班级个，病例最多班级为班；教师发病人；食堂工作人员发病人。
2.病例主要临床表现：3.病例最多班级面积：平方米，班级学生数：4.发病班级（车间）比邻情况：A相邻 B同一楼层 C同一幢楼 D发病学生有同一寝室5.班级（车间）通风情况：A好 B一般 C不好（注：）6.厕所情况：A每个班1个 B每楼层公用 C全校公用7.卫生间洗手设施：A洗手液 B肥皂 C无8.环境卫生条件：A好 B一般 C不好9.晨检开展情况：10.近2周考勤及因病缺勤追踪情况：11.发病最多班级病例座位分布： 12.发病班级相邻情况（绘图）：左讲台右三、样品采集情况1、病例标本（份数）：2、重点人群标本（份数）：4、其他标本（份数）：四、已采取的防控措施：1.病例隔离治疗：2.加强日常消毒：3.短信提醒4.健康宣教：5.晨检：6.班级隔离7.停课8.其他：五、存在的问题调查人员：调查日期：年月日流感样病例调查一览表调查单位/地址：__________联系人:__________联系电话：______________调查员：______________调查日期：________年____月____日。
传染病流行病学调查表
传染病流行病学调查表传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期。
(完整版)流行病学调查表
附表［ __________________ 流行病学调查表4.2候鸟或野禽最近死亡时间：□口□□年□□月□□日5.病例居住地点（村庄/居民区）动物饲养或病死情况：有口无口1 •病前2周内是否接触禽类及其它动物: □是□否□不知道1.1若接触，则接触动物种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□其它1.2接触方式: □饲养□打扫、清洗禽舍□接触动物分泌物□购买加工生鲜禽肉□职业运输□收集或运输禽类粪便□收集或卖鸡蛋□清洗禽毛□买卖活禽□宰杀禽类□食用□处理/掩埋禽类1・3接触时间:1・4接触家禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手1.5若未接触过禽类及其它动物，是否在病前2周内到过:□饲养场□农贸市场□河湖/塘边□湿地□公园□其它2病前2周内是否接触病死禽类: □是□否□不知道2.1若接触，则接触种类: □鸡□鸭□鹅□野禽□未接触□不清楚□其它22若接触，则接触方式: □宰杀、加工病死动物□接触病死禽排泄物□接触病死禽分泌物□直接接触病死禽□食用病死禽肉□其它23接触时间:24若食用病死禽肉，则所食用时是否熟透: □是□否□不知道3.病前2周内，若参与宰杀、加工病死禽类，则主要方式：□捕捉或固定病死禽类□烫洗死禽□拔除禽毛□接触死禽血液□清渊接触死禽内脏□刀切病死禽肉□清洗、处理禽肉3.1接触病死禽期间，手部伤口情况：□无伤口□未愈合旧伤口□处理过程造成伤口3.2处理病死禽类时是否采取防护措施及其它预防措施:□带手套□穿防护鞋□带口罩□服用抗病毒药物□无任何防护措施3.3处理病死禽后是否洗手：□每次均洗□偶尔洗一次□从不洗手□其它4.发病前2周内是否与其它发热病人有所接触：□是□否□不知道4.1若接触过，则填写下表:第1次检杳:□□月□ □ 0 X109∕L N % L %检测单位 ∖ A 第2次检杳:□□月□ WBC ： □ 0 X109∕L • N .% ■ L %检测单位 第3次检杳：□□月 ∖Λ∕DΓ^. □□日 X109∕L •N% ■L%检测单位2. X 线检查：第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第3次检查:□□月□□日结果：检测单位:3. CT 检查第1次检查:□□月□□日结果： 检测单位: 第2次检查:□□月□□日结果:4. 病原学和血清学检查:检测屛上⅛测结果/检测单位/检测时间转归与最终诊断情况十二、调查小结检测单位:1 •最终诊断：□确诊病例 □疑似病例□临床诊断病例□排除（病名:2 .诊断单位:3.转归： 3.1若痊□痊愈 □死亡□其他出院日期: 死亡日期:□□月口口日 □ □月□□日死亡原因:调查单位:调查时间：□□月□ □日口 □月□□日。
传染病流行病学调查表
传染病流行病学调查表1、一般情况：1.1姓名：年龄：性别：职业：1.2家庭住址及电话：单位住址及电话：2、临床症状2.1神志清楚：（1）是（2）否2.2发热：（1）有（2）无2.3皮肤粘膜：（1）出疹（2）黄染（3）结痂（4）出血（5）完好2.4淋巴结：2.5呼吸系统症状：2.5.1咳嗽：（1）有（2）无2.5.2咳痰：（1）有（2）无2.5.3咯血：（1）有（2）无2.5.4流涕：（1）有（2）无2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无2.6.1.1腹痛部位：2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否2.6.2腹泻：（1）是（2）否2.6.2.1大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便2.6.2.2一天大便次数：2.6.3呕吐：（1）有（2）无2.6.3.1呕吐内容物：2.6.3.2呕吐方式：（1）喷射状（2）其他2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系：2.7泌尿系统症状：2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无2.8神经系统症状和体征：2.8.1头痛：（1）有（2）无2.8.2体征：2.9临床医生诊断：3、实验室检测：3.1血常规：红细胞，白细胞，中性粒，淋巴；血小板3.2尿常规：3.3血生化：肝功；肾功3.4 X线检查：3.5血清学检测：4、流行病学调查：4.1发病前一周的外出史：（1）有（2）无4.2平时的作息安排（如上班→下班→回家→看电视→睡觉）：4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有（2）无4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化：4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？（1）有（2）无4.5计划免疫史：（1）有（2）无4.5.1今年接种过何种疫苗：4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有（2）无5、小结：5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离5.3开始隔离的时间：调查单位调查者调查日期（注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。
各类传染病流调表(全)
举例饮食状况个案调查表1。
姓名性别年龄（岁）患病：是、否2。
在下列的食谱中,您吃过或未吃过哪种食品？（吃过者在下列的食品中打“√",未吃过者，打“×”）食品名称①②③④⑤⑥⑦⑧⑨⑩3. 在第二项所列的食品中，您最喜欢吃的是哪种食品？请列出①②③4. 在第二项所列的食品中，您吃的最多的是哪种食品?请列出①②③5. 就餐时,您是否发现有异味或变质的食品？有、无。
如发现有异味或变质食品,请列出该食品的名称①②③6。
对有异味的食品您是吃、未吃还是咀嚼时发现有异味而吐掉？（上述三种情况，您属于哪一种，请在上面打“√”来表示）一般情况资料收集表1.暴发点名称（地区或单位）2.暴发点总人口数，男人，女人3.人口构成(根据需要分年龄组）4.首例病人出现时间年月日，报告时间年月日，开始调查处理时间年月日5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人6.发病升高时间月日，发病人数人7.本次暴发疫情分布情况7。
1 男人，女人7。
2 发病年龄(岁)：成人人，儿童人7.3 病人的职业分布(根据本次暴发疫情情况而定）7。
4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）7。
5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情8.该地区（或单位)过去有无类似病例发生？有、无。
时间及发病人数食源性暴发疫情资料收集表1。
一般情况1。
1暴发地点1.2 宴请者（或户主）姓名1。
3 办席桌数1.4设宴起止时间1。
5设宴地点：露天、室内（餐馆) 1。
6 聚餐人数1。
7 来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村(居委会）自然村（或单位）1.8 聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊人数，临床确诊人数,死亡人数1.9 聚餐者中病原携带人数1。
10 密切接触人数,做相关病原或血清学检查人数，结果2。
食谱调查2。
1第一天：就餐人数,桌数，早餐食谱，中餐食谱,晚餐食谱2.2第二天：就餐人数，桌数,早餐食谱,中餐食谱,晚餐食谱2.3第三天：就餐人数,桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱3. 现场卫生状况3.1食品采购时间及种类3。
56种传染病流调表
鼠疫个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1病人姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁）口口1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员（6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详口1.6父母姓名单位住址单位住址1.7发病时间年月日1.8发病地点1.9初诊日期年月日1.10初诊单位1.11住院日期年月日1.12出院日期年月日1.13住院单位1.14报告单位1.15报告时间年月日1.16诊断（1）是（2）否口1.17死亡日期年月日1.18病程天2. 临床表现2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无口2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰口口口2.3呼吸困难（1）有（2）无口2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无口2.5恶寒、高热（1）是（2）否口2.6最高体温（℃）口口2.7剧烈头痛（1）有（2）无口2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清口口口2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物口口口口2.10血压 mmHg2.11胸透2.12实验室检查3. 流行病学调查3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否口3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无口该地详细地址3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否口3.4预防接种史：注射时间年月日菌苗种类3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差口3.6病家及院内人口数口口3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无口3.8疫村情况3.8.1户数人口数男女3.8.2地理交通情况（附地图）3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数发现日期年月日发现地点3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数检出日期年月日3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数检出日期年月日3.8.6室内鼠密度，蚤指数3.8.7室外鼠密度，蚤指数3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区）3.9疫源地处理3.10密切接触者登记4. 转归痊愈死亡5.并发症6.小结调查者单位调查者审查者调查时间年月日霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详口口1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详口1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2. 发病情况2.1发病日期年月日时口口口口口口口口2.2发病地点2.3首诊时间年月日时口口口口口口口口2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时口口口口口口口口2.7住院时间年月日时口口口口口口口口2.8出院时间年月日时口口口口口口口口2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他口3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者口3.1.2腹泻（1）有（2）无口3.1.3每天最多腹泻次数口口3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜口3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛口3.1.6呕吐（1）有（2）无口3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他口3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃口3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无口3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度口3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻口3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）口3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学口3.2.3采样时间年月日时口口口口口口口口3.2.4送检时间年月日时口口口口口口口口3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业口3.2.6检验结果报告时间年月日时口口口口口口口口3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O139口3.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡口4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无口4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无口4.1.1.3用餐（1）有（2）无口4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称口该地有无同样疾病（1）有（2）无口4.1.2外人来家（1）有（2）无口4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无口来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无口4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无口4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称口4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无口4.1.3.1接触时间年月日时口口口口口口口口4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3 同吃（1）有（2）无口4.1.3.4 同住（1）有（2）无口4.1.3.5 护理（1）有（2）无口4.1.3.6 其他（1）有（2）无口4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无口4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他口4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无口4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无口4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无口4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他口就餐地点名称4.2.10同餐人数口口口4.2.11同餐日期年月日时口口口口口口口口5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时口口口口口口口口5.2防疫站到达现场时间年月日时口口口口口口口口5.3疫点个口口5.4范围户个口口口口5.5解除时间年月日时口口口口口口口口5.6终末消毒时间年月日时口口口口口口口口5.7病人隔离（1）是（2）否口5.8隔离地点（1）住院（2）在家口5.9解除隔离时间年月日时口口口口口口口口5.10病人粪检情况时间结果6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期霍乱个案基本信息表1.基本信息发病（1）订正（2）出院（3）死亡（4）□地区编码：户籍：常住（01）、暂住（02）□□流动：地市内（92）、省内（94）、省际（96）、境外（98）□□门诊号：病案号：卡片号：患者姓名：性别；男（1）、女（2）出生日期：年月日发病地点：本地（1）（家庭、单位）外地（2）、港澳（3）、境外（4）、不详（5）□户口地址：（详填）：省县（市）现住址：（详填）：省县（市）区（乡镇）患者单位：联系电话：患者职业：托幼儿童（1）、散居儿童（2）、学生（3）、教师（4）、保育员及保姆（5）、炊饮食品人员（6）、公共场所服务员（7）、其他商业人员（8）、医务人员（9）、工人（10）、民工（11）、农民（12）、牧民（13）、渔（船）民（14）、购销员（15）、驾驶员（16）、干部职员（17）、离退休人员（18）、家务及待业（19）、其它（20）、不详（21）□□发病日期：年月日初诊日期：年月日确诊日期：年月日入院日期：年月日出院日期：年月日死亡日期：年月日2.主要临床表现及诊断：腹泻天，每天次，有呕吐（1）、无呕吐（2）□发热：有（1）、无（2）□失水情况：重度（1）、中度（2）、轻度（3）□临床分型：重（1）、中（2）、轻（3）□传染源和传播途径的追溯：病前5天内外出史：有（1）、无（2）□病前5天内外出就餐史：有（1）、无（2）□参加聚餐：有（1）、无（2）□聚餐人数人，共同聚餐者中：发病人，带菌者人诊断依据：可疑流行病学史（1）、临床表现典型（2）、霍乱弧菌检验阳性（3）□诊断结论：霍乱确诊病人（1）、临床诊断病例（2）、带菌者（3）□病原分型：小川型（1）、稻叶型（2）、O139群（3）、颜岛型（4）、未分型（5）□报告单位：报告科室：报告人：报告日期年月日填表说明1. 本调查表分为基本信息和主要临床表现及诊断两部分，第一部分与传染病报告卡相同，可以共享，即只需填写一次传染病报告卡，其相同栏目的信息可以自动导入霍乱个案调查表中。
王敬屯卫生院流行病学调查表
吴村镇卫生院新冠肺炎流行病学调查表
1、患者和家属近14天内，是否有过发热（体温37.3℃及以上）？
否 是
2、患者和家属近14天内，是否有咳嗽、咽痛、胸闷、呼吸困难、乏力、恶心呕吐、腹泻、结膜炎、肌肉酸痛等可疑症状？
否 是
3、患者和家属近14天内，是否有国内高风险、中风险地区旅居史？
否 是
4、患者和家属近14天内，是否有境外旅居史、与境外返乡密切接触史？
否 是
5、患者和家属近14天内，是否有国内、国外新冠肺炎病例报告的社区旅居史？ 否 是
6、患者和家属近14天内，是否有接触过新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）？ 否 是
7、患者和家属近14天内，您所在小范围内（如家庭、办公室、学校班级等场所），是否出现过2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例？
否 是
患者签字：日期：20 年月日
地址：（精确至门牌号）联系电话：
陪同人员签字:
与患者关系： 亲人 朋友 同事 师生 同学 其他
分诊护士签字：日期：20 年月日
分诊医生签字：日期：20 年月日
重要提示：
《传染病防治法》规定隐藏疫区旅游史或接触史者要承担相应法律责任。
(完整版)流行病学调查表
2.4报告疾病名称:
3.首次报告时，是否进行网络直报: □是 □否
3.1若进行网络直报，报告单位为:
3.2报告时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
3.3 报告疾病名称:
二、 病例一般情况
1.病例姓名： 家长姓名(若是儿童，请填写):
2.性别： □男 □女
四、病例的临床表现
1.首发症状(描述)：
2.流感样表现:
□发热：体温(范围) ℃ 持续时间: □寒战
□咳嗽 □咳痰 □咽痛 □头痛 □鼻塞 □流涕 □肌肉酸痛 □关节酸痛 □乏力 □胸闷 □气促 □呼吸困难 □腹泻 □结膜炎
3.其它临床表现(描述):
五、病例居住环境及暴露情况
1.病例居住地点(村庄/居民楼)周围环境描述:
附表1流行病学调查表
一、病例的发现/报告情况
1.病例的首次发现单位(具体到科室)：
1.1联系方式: (1)电话: (2)传真: (3)E-mail:
1.2发现时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
2.首次报告单位:
2.1接到报告单位:
2.2报告方式: □电话 □传真 □E-mail □网络直报 □其它
临床表现
诊断
最后接触时间
接触方式及频率
接触地点
4.2若在医院接触病人，则与病人接触时是否戴口罩： □是 □否
4.3若看望病人，看望病人后是否洗手： □是 □否
5.发病前2周内，是否到过禽流感病毒学实验室: □是 □否
5.1若曾到过实验室，是否进行防护： □是 □否
6.病例旅行史（发病前2周内）:
旅行起始地
旅行时间
旅行目的地
发病地点以外所到地区情况
传染病各类流调表
传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表国标码□□□□□□病例姓名：病例编码□□□□病例身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□病例所住医院：住院号：接触者序号□□□1.一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9管理方式：⑴家中隔离观察⑵医疗机构隔离观察⑶留验站等地点隔离观察⑷无隔离观察□1.9.1开始隔离或医学观察的时间□□□□/□□/□□1.10转归: □⑴解除隔离⑵转为疑似病例⑶转为确诊病例⑷脱离隔离⑸失访⑹其它1.10.1若解除隔离，则解除时间：□□□□/□□/□□1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗⑴是⑵否□(若否,跳转至2)1.10.3如是，则治疗医院名称1.10.4开始隔离治疗时间□□□□/□□/□□2.可能的接触地点：2.1家⑴是⑵否□2.2工作单位⑴是⑵否□2.3学校⑴是⑵否□2.4集体宿舍⑴是⑵否□2.5医院⑴是⑵否□2.5.1若是，则医院名称2.6室内公共场所⑴是⑵否□2.7飞机、火车或轮船⑴是⑵否□2.7.1若是,则具体班次3.医务人员与非典病人接触方式调查：3.1诊查病人⑴是⑵否□3.2护理病人⑴是⑵否□3.3检验标本⑴是⑵否□3.4辅助检查⑴是⑵否□3.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□3.6气管插管⑴是⑵否□3.7病房及过道打扫⑴是⑵否□3.8探视病人⑴是⑵否□3.9去其它医院⑴是⑵否□3.10其它方式4.其他人员与非典病人接触方式调查:4.1与病人同进餐⑴是⑵否□4.2与病人同处一室⑴是⑵否□4.3与病人同一病区⑴是⑵否□4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是⑵否□4.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□4.6探视病人⑴是⑵否□4.7其他方式5.最后接触时间:□□□□/□□/□□调查单位：调查时间：年月日□□□□/□□/□□调查者签名：附:传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。
新冠肺炎感染者流调表
新冠肺炎感染者流调表
个人信息
- 姓名：______________
- 年龄：______________
- 性别：______________
- 身份证号码：______________
- 联系______________
- 居住地址：______________
就医信息
- 就诊日期：______________
- 就诊医院：______________
- 是否就诊过其他医院：是/否（如是，请提供相关就医信息）- 是否有过核酸检测：是/否（如是，请提供相关检测结果）
症状信息
- 发热：是/否
- 咳嗽：是/否
- 呼吸困难：是/否
- 喉咙痛：是/否
- 乏力：是/否
- 肌肉或关节疼痛：是/否
- 嗅觉或味觉丧失：是/否
- 腹泻：是/否
- 其他症状：______________
接触史
- 是否接触过确诊或疑似病例：是/否
- 是否接触过疫情高风险地区人员：是/否
- 是否参加过人员聚集性活动（如宴会、会议等）：是/否- 其他可能的感染来源或风险接触：______________
填表人信息
- 填表日期：______________
- 填表人姓名：______________
- 填表人联系______________
以上信息将被保密，并仅供新冠肺炎流行病学调查之用。
---
请填写上述信息并及时提交，感谢您的配合与支持！。
传染病的各类流调表.doc
传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表国标码□□□□□□病例姓名：病例编码□□□□病例身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□病例所住医院：住院号：接触者序号□□□1.一般情况：1.1姓名：1.2身份证号码: □□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：⑴男⑵女□1.4年龄(岁)：□□1.5职业：1.5.1医院工作人员:□⑴医生⑵护士⑶护工⑷检验⑸行政管理人员⑹其他1.5.2非医院工作者：□⑴幼托儿童⑵散居儿童⑶学生⑷教师⑸保育保姆⑹餐饮业⑺商业服务⑻工人⑼民工⑽农民⑾牧民⑿渔(船)民⒀干部职员⒁离退人员⒂家务待业⒃其他1.6现居住地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.6.1联系电话1.7工作单位：1.8户口所在地(详填)：省市县（区）乡（街道）村1.9管理方式：⑴家中隔离观察⑵医疗机构隔离观察⑶留验站等地点隔离观察⑷无隔离观察□1.9.1开始隔离或医学观察的时间□□□□/□□/□□1.10转归: □⑴解除隔离⑵转为疑似病例⑶转为确诊病例⑷脱离隔离⑸失访⑹其它1.10.1若解除隔离，则解除时间：□□□□/□□/□□1.10.2若转为疑似或确诊病例，则是否隔离治疗⑴是⑵否□(若否,跳转至2)1.10.3如是，则治疗医院名称1.10.4开始隔离治疗时间□□□□/□□/□□2.可能的接触地点：2.1家⑴是⑵否□2.2工作单位⑴是⑵否□2.3学校⑴是⑵否□2.4集体宿舍⑴是⑵否□2.5医院⑴是⑵否□2.5.1若是，则医院名称2.6室内公共场所⑴是⑵否□2.7飞机、火车或轮船⑴是⑵否□2.7.1若是,则具体班次3.医务人员与非典病人接触方式调查：3.1诊查病人⑴是⑵否□3.2护理病人⑴是⑵否□3.3检验标本⑴是⑵否□3.4辅助检查⑴是⑵否□3.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□3.6气管插管⑴是⑵否□3.7病房及过道打扫⑴是⑵否□3.8探视病人⑴是⑵否□3.9去其它医院⑴是⑵否□3.10其它方式4.其他人员与非典病人接触方式调查:4.1与病人同进餐⑴是⑵否□4.2与病人同处一室⑴是⑵否□4.3与病人同一病区⑴是⑵否□4.4与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑴是⑵否□4.5接触病人分泌物、排泄物等⑴是⑵否□4.6探视病人⑴是⑵否□4.7其他方式5.最后接触时间:□□□□/□□/□□调查单位：调查时间：年月日□□□□/□□/□□调查者签名：附:传染性非典型肺炎病例密切接触者调查表填表说明1. 请您用圆珠笔或钢笔填写，字迹要工整。
各种传染病流调表
各种传染病流调表传染病流调表1、个人基础信息表- 姓名：- 年龄：- 性别：- 联系方式：- 家庭住址：- 联系号码：2、传染病症状调查表- 发热：- 咳嗽：- 呼吸困难：- 肌肉或关节疼痛：- 头痛：- 喉咙痛：- 嗅觉或味觉丧失：- 腹泻：- 恶心或呕吐：- 乏力：- 其他症状（请描述）：3、接触史调查表- 是否接触过病患：- 是否接触过潜在感染源（如野生动物）： - 是否接触过医护人员：- 是否参与过聚集性活动：- 是否有国际旅行史：- 是否居住或工作在易感染地区：4、医疗信息调查表- 就诊医院：- 就诊日期：- 主治医生：- 检测方式：- 检测结果：- 是否住院治疗：- 用药情况：5、旅行史调查表- 旅行目的地：- 出发日期：- 返回日期：- 是否参观医疗机构：- 是否参观野生动物园或农贸市场： - 是否参加聚会或集会：- 是否与当地人密切接触：- 是否遵守当地防控措施：6、家庭成员调查表- 家庭成员姓名：- 家庭成员年龄：- 家庭成员与患者关系：- 家庭成员接触史：- 家庭成员旅行史：7、法律名词及注释- 传染病：指由病原体直接或间接传播，引起疾病的一类疾病。
- 流行病学调查：指为了了解疾病传播情况，采集和分析相关数据的调查研究。
- 感染源：指已被感染的人或动物，可将病原体传播给其他人或动物。
- 潜在感染源：指尚未发生感染，但可能携带病原体的人或动物。
- 聚集性活动：指多人参与的聚会、集会等人群聚集的活动。
- 易感染地区：指传染病在该地区的流行率较高或存在疫情的地区。
附件：无。
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疫情暴发调查资料收集表一般情况资料收集表1.暴发点名称（地区或单位）2.暴发点总人口数，男人，女人3.人口构成（根据需要分年龄组）4.首例病人出现时间年月日，报告时间年月日，开始调查处理时间年月日5.截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人6.发病升高时间月日，发病人数人7.本次暴发疫情分布情况7.1 男人，女人7.2 发病年龄（岁）：成人人，儿童人7.3 病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）7.4 疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）7.5 周围临近地区（或单位）有无类似疫情8.该地区（或单位）过去有无类似病例发生？有、无。
时间及发病人数食源性暴发疫情资料收集表1. 一般情况1.1 暴发地点 1.2 宴请者（或户主）姓名1.3 办席桌数 1.4 设宴起止时间1.5 设宴地点：露天、室内（餐馆） 1.6 聚餐人数1.7 来客波及范围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村（居委会）自然村（或单位）1.8 聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊人数，临床确诊人数，死亡人数1.9 聚餐者中病原携带人数1.10 密切接触人数，做相关病原或血清学检查人数，结果2. 食谱调查2.1 第一天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱2.2 第二天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱2.3 第三天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱3. 现场卫生状况3.1 食品采购时间及种类3.2 烹调场所：露天、室内3.3 熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖3.4 熟食存放时间：最短小时，食品名称，最长小时，食品名称，吃前是否加热？是、否3.5 当地饮用水源类型：并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称3.6 苍蝇：有、无，检测结果3.7 水源类型及检测结果3.8 可疑食品名称及检测结果3.9 烹调人员：人数，其中培训过人，未培训人，有健康证人，无健康证人，本次暴发中发病：有、无，发病人数人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数人，培养结果4. 引起本次食源性暴发原因水源性暴发疫情资料收集表1. 暴发地点名称2. 暴发地点人口数3. 暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集）4. 暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水5. 受污染水源类型，病原体名称6. 水源阳性首次检出时间年月日，末次检出时间年月日7. 饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集）8. 追踪调查人数，其中：发病人数，病原确诊人数，血清学确诊人数，病原携带者人数，临床确诊人数，死亡人数9. 首例病人发生时间年月日，发病高峰时间年月日，末例病人发生时间年月日10. 暴发地区内饮用其他水源人数，发病：有、无，发病人数11. 阳性水源首次消毒时间年月日，维持消毒时间天12. 阳性水源首次转阴时间年月日13. 水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）霍乱流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1姓名，若为14岁以下儿童，家长姓名1.2性别（1）男（2）女1.3年龄（岁、月）1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业（17）其他（注明）（18）不详1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中（6）大学及以上（7）不详1.6现住址1.7户口地1.8工作（学习）单位1.9联系人，联系电话（或手机）2. 发病情况2.1发病日期年月日时2.2发病地点2.3首诊时间年月日时2.4首诊单位2.5诊断医院2.6报告时间年月日时2.7住院时间年月日时2.8出院时间年月日时2.9出院依据（1）临床症状消失（2）两次粪检阴性（3）自动出院（4）其他3. 临床资料3.1临床症状3.1.1感染类型（1）病人（2）带菌者3.1.2腹泻（1）有（2）无3.1.3每天最多腹泻次数3.1.4粪便性状（1）水样（2）米泔样（3）洗肉水样（4）大块黏膜3.1.5腹泻方式（1）里急后重（2）通畅（3）失禁（4）绞痛3.1.6呕吐（1）有（2）无3.1.7呕吐方式（1）喷射状（2）先泻后吐（3）先吐后泻（4）其他3.1.8发热（1）有（2）无最高体温℃3.1.9腓肠肌疼痛（1）有（2）无3.1.10失水情况（1）重度（2）中度（3）轻度3.1.11临床类型（1）重（2）中（3）轻3.2诊断依据3.2.1感染者发现方式（1）疫源检索（2）腹泻病门诊（3）乡镇级医院（4）个体诊所（5）其他（注明）3.2.2确诊依据（1）临床（2）病原学3.2.3采样时间年月日时3.2.4送检时间年月日时3.2.5送样单位（1）县以上医院（2）县（区）医院（3）乡镇卫生院（4）村卫生室（5）个体开业3.2.6检验结果报告时间年月日时3.2.7检验结果（1）小川（2）稻叶（3）O1393.3病人转归（1）痊愈（2）带菌（3）死亡4. 流行病学调查4.1传染源和传播途径的追溯（病前5天内）4.1.1外出史（1）有（2）无4.1.1.1去过何地在该地有无下列活动4.1.1.2住宿（1）有（2）无4.1.1.3用餐（1）有（2）无4.1.1.4带回食品（1）有（2）无食品名称该地有无同样疾病（1）有（2）无4.1.2外人来家（1）有（2）无4.1.2.1来自何地4.1.2.2该地同样疾病（1）有（2）无来后有无下列活动4.1.2.3在家住宿（1）有（2）无4.1.2.4在家用餐（1）有（2）无4.1.2.5带来食品（1）有（2）无食品名称4.1.3接触过同祥病人（1）有（2）无4.1.3.1接触时间年月日时4.1.3.2接触地点接触方式4.1.3.3 同吃（1）有（2）无4.1.3.4 同住（1）有（2）无4.1.3.5 护理（1）有（2）无4.1.3.6 其他（1）有（2）无4.2饮食情况（病前5天内）4.2.1饮生水（1）有（2）无4.2.2水源类型（1）井水（2）河水（3）塘水（4）自来水（5）其他4.2.3吃生冷食品（1）有（2）无4.2.4生冷食品名称，购买地点4.2.5熟食冷吃（1）有（2）无4.2.6熟食品名称，购买地点4.2.7其他可疑食品名称，购买地点4.2.8在外就餐史（1）有（2）无4.2.9就餐地点（1）排档（2）个体餐馆（3）宾馆餐厅（4）其他就餐地点名称4.2.10同餐人数4.2.11同餐日期年月日时5.疫点疫区处理5.1防疫站接到报告时间年月日时5.2防疫站到达现场时间年月日时5.3疫点个5.4范围户个5.5解除时间年月日时5.6终末消毒时间年月日时5.7病人隔离（1）是（2）否5.8隔离地点（1）住院（2）在家5.9解除隔离时间年月日时5.10病人粪检情况6. 小结调查者单位调查者审查者调查日期经粪一口途径传播的病毒性肝炎个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1. 一般情况1.1患者姓名1.2家长姓名1.3性别（1）男（2）女1.4年龄（岁）1. 5患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他1. 6单位：1.7集体居住地址：1.8家庭住址：1.9联系电话：1.10联系人：2. 发病倩况2.1发病日期：2.2就诊日期：2.3住院日期：2.4就诊单位：2.5临床表现2.5.1纳差（1）有（2）无2.5.2厌油（1）有（2）无2.5.3恶心（1）有（2）无2.5.4呕吐（1）有（2）无2.5.5腹痛（1）有（2）无2.5.6头痛（1）有（2）无2.5.7巩膜黄染（1）有（2）无2.5.8尿黄（1）有（2）无2.5.9皮肤黄染（1）有（2）无2.5.1口发热（1）有（2）无2.5.11体温℃2.5.12其他症状（1）有：（2）无2.6诊断依据2.6.1症状体征（1）有（2）无2.6.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做2.7病毒感染标志（1）抗-HAV IgM阳性（2）抗- HAV IgM阳性2.8 甲肝疫苗注射史（1）有（2）无（3）不详2.8.1注射年月：（mm／dd／yy）2.8.2注射单位：3. 流行病学调查（发病前15-75天）3.1进食冷饮史3.1.1冷饮种类及品名：3.1.2进食频次数量：3.2零食嗜好3.2.1种类及品名：3.2.2购买地点或店名：3.2.3迸食频次数量：3.3在外就餐史3.3.1集体就餐方式：3.3.2集体就餐日期：3.3.3集体就餐人数：3.3.4发病人数：3.3.5摊点地址或饭店名称：3.3.6就餐频次：3.3.7摊点进食品种：3.3.8使用餐具：3.3.9餐具消毒情况：3.4生吃瓜菜史3.4.1瓜菜品名：3.4.2洗涤方式（1）水冲（2）用手或手帕擦抹（3）其他3.4.3 消毒（1）有（2）无3.5饮用水倩况3.5.1主要水源：3.5.2消毒（1）有（2）无3.5.3喝生水（1）有（2）无3.5.4频次：3.5.5每次饮量：3.6外出史3.6.1地点：3.6.2日期：3.7传染源接触史3.7.1与病人关系：3.7.2接触日期（起止）：3.7.3接触程度：3.7.4接触方式（1）饮食（2）同住（3）同玩（4）护理（5）其他方式4. 小结调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日经体液一皮肤（黏膜）传播病毒性肝炎病人个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.患者惰况1.1患者姓名：1.2户主姓名：1.3家庭住址：1.4患者性别（1）男（2）女1.5患者年龄（岁）：1.6与户主关系（1）户主（2）夫妻（3）父子（4）父女（5）母子（6）母女（7）兄弟姐妹（8）其他1.7患者职业（1）干部（2）工人（3）农民（4）学生（5）教师（6）个体户（7）医护（8）献血员（9）其他1.8患者文化程度（1）文盲（2）小学（3）中学或中专（4）大专（5）大学及以上1.9婚姻状况（1）己婚（2）未婚（3）丧偶结婚时间年月1.10乙肝疫苗接种史（1）有（2）无（3）不清楚1.11乙肝疫苗接种时间第一针年月第二针年月第三针年月1.12初次发病时间年月日1.13首次就诊时间年月日1.14本次就诊单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村级1.15诊断依据1.15.1症状体征（1）有（2）无1.15.2肝功能（1）正常（2）异常（3）未做1.15.3病毒感染标志（1）HBsAg阳性（2）HBeAg阳性（3）抗-HBc 阳性（4）HCV-RNA阳性（5）抗-HCV IgM阳性（6）HDAg阳性（7）HDV-RNA阳性（8）抗-HDV IgM 阳性（9）未检测口1.16本次发病前是否是乙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚 1.17本次发病前是否是丙肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚 l.18本次发病前是否是丁肝病毒携带者（1）是（2）不是（3）不清楚以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人2.有关因素调查2.1接受医疔服务情况（发病前1个月至半年内）2.1.1住院（1）有（2）无2.1.1.1住院时间年月日2.1.1.2出院时间年月日2.1.1.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级2.1.1.4住院科室（1）内科（2）外科（3）妇产科（4）小儿科（5）传染科（6）其他2.1.2手术（1）有（2）无2.1.2.1何种手术:2.1.2.2手术时间: 年月2.1.2.3手术单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级2.1.3受血史（1）有（2）无2.1.3.1受血次数次2.1.3.2累计受血量: ml2.1.3.3受血起止时间: 年月日至年月日2.1.3.4医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级2.1.4献血史（1）有（2）无2.1.4.1献血次数: 次2.1.4.2献血单位:2.1.4.3献血类型（1）献全血（2）献血浆（3）两者均献2.1.5静脉输液（1）有（2）无医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）2.1.6针灸治疗（1）有（2）无2.1.6.1医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）2.1.7肌肉、静脉注射（1）有（2）无2.1.7.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚 2.1.7.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚2.1.7.3医疗单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）2.1.8预防接种（1）有（2）无2.1.8.1一次性注射器（1）是（2）否（3）不清楚 2.1.8.2一人一针一管（1）是（2）否（3）不清楚 2.1.8.3接种单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）2.1.9拔牙（1）有（2）无2.1.9.1拔牙次数: 次2.1.9.2拔牙时间: 年月日2.1.9.3拔牙单位（1）省级（2）地（市）级（3）县（区）级（4）乡（镇）级（5）村（个体）2.2家庭接触情况2.2.1家庭内乙肝病人或HBV携带者（1）有（2）无（3）不清楚与患者关系（1）父子（2）母子（3）夫妻（4）兄弟姐妹（5）其他2.2.2共用牙刷（l）有（2）无2.2.3共用刷牙杯（1）有（2）无2.2.4共用剃刀（1）有（2）无2.2.5家庭成员中痔疮患者（1）有（2）无2.2.6月经血污染物品（1）有（2）无2 3其他2.3.1理发时刮面（1）有（2）无2.3.2文眉（1）有（2）无2. 3.3文身（1）有（2）无调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日HIV／AIDS个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况：1.1个案编号口口口口1.2首次确认抗体阳性时间：年月日（或HIV抗体阳性报告编号： )1.3姓名：（若同时有几个名宇，均填上）1.4性别：（1）男（2）女口1.5年龄（周岁）：（或出生日期：年月）1.6居住地址：市县（市、区）乡（镇）行政村自然村户1.7身份证号码：口口口口口口口口口口口口口口口口口口1.8民族（1）汉族（2）回族（3）其他（请注明）：口1.9职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（请注明）：（9）不详口1.10文化程度（1）文盲（2）小学（3）初中（4）高中或中专（5）大专或大学及以上（6）不详口1.11受教育年限：年口口1.12婚姻状况（1）未婚（2）已婚或同居（3）离异或分居（4）丧偶（5）不详口2.供血史2.1有无献血（浆）史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至3.1 口2.2献血类型（1）全血（2）血浆（3）全血＋血浆口2.3首次献血（浆）时间：年月2.4首次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口2.5最近一次献血（浆）时间：年月2.6最近一次献血（浆）地点（1）本县（2）本市（3）本省（4）外省口3.受血和血液制品史3.1有无受血史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至4.1 口3.2首次受血时间：年月3.3首次受血地点：3.4最近一次受血时间：年月3.5最近一次受血地点3.6有无使用过血液制品（1）有（2）无口3.7最近一次使用血液制品时间：年月4.性行为4.1有无性病史（1）有（2）无口4.2有无嫖娼或卖淫史（1）有（2）无口4.3除配偶外，有无其他性伴（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至5.1 口4.4性伴为（1）同性（2）异性（3）双性（同性和异性）口4.5性伴数（除配偶以外的数目）：人口口4.6性伴来自何地（1）本省（2）外省（3）不详口4.7是否使用避孕套（1）从不用（2）偶尔用（3）每次都用（4）拒绝回答口5.吸毒行为·5.1是否吸过毒（1）是（2）否（3）拒绝回答选“（2）无”者，跳至6.1 口5.2开始吸毒时间：年月5.3目前吸毒方式（1）口吸（2）静脉注射（3）口吸和静脉注射口5.4开始静脉注射吸毒时间：年月5.5是否与他人共用注射器静脉吸毒（1）经常（2）偶尔（3）从不口6.就医及其他行为6.1有无手术史（1）有（2）无选“（2）无”者，跳至6.4 口6.2最近一次手术时间：年月6.3实施手术的医院是（1）乡级（2）县级（3）市级（4）省级口6.4是否拔过或修补过牙齿（1）是（2）否选“（2）否”者，跳至6.7 口6.5最近一次拔牙或修补牙齿的时间：年月6.6最近一次拔牙或修补牙齿的地点（1）私人诊所（2）乡镇卫生院（3）县级或以上医院口6.7有无文身（1）有（2）无口6.8有无穿耳洞（1）有（2）无口6.9其他（注明）：7.临床症状7.1目前的临床表现及首次出现相关临床症状的时间7.2有无下列症状或疾病7.2.1进行性体重下降＞10％（1）有（2）无口7.2.2持续或间歇性腹泻至少一个月（1）有（2）无口7.2.3发烧（间歇或持续）至少一个月（1）有（2）无口7.2.4口腔炎症或溃疡（1）有（2）无口7.2.5持续性全身淋巴结肿大（1）有（2）无口7.2.6持续咳嗽一个月以上（1）有（2）无口7.2.7单纯疱疹或带状疱疹慢性反复发作（1）有（2）无口7.2.8全身瘙痒性皮疹（1）有（2）无口7.2.9妇女浸润性宫颈癌（1）有（2）无口7.2.10反应迟钝或痴呆（1）有（2）无口7.2.11运动神经功能障碍（排除外伤等与HIV无关因素）（1）有（2）无口7.2.12反复感染（1）有（2）无口7. 2.13儿童生长发育迟缓（1）有（2）无口7.2.14结核（1）有（2）无口8.体格检查8.1身高： cm 口口口8.2体重： kg 口口8.3体重指数（1）消瘦（2）正常（3）超重（4）肥胖口［体重指数＝体重（kg）/身高(m)2］（评价：＜20消瘦；20-23.9正常；24-27.9超重；＞28肥胖）8.4一般状况（1）较好（2）中等（3）较差口8. 5皮疹（1）斑疹（2）丘疹（3）疱疹（4）玫瑰疹（5）其他:（6）无口8.6皮肤紫癜（1）有（2）无口8.7皮肤感染（1）有（2）无口8.8诊断（1）HIV感染（2）ARC（艾滋病相关综合征）（3）AIDS 口8.9是否死亡（1）是（2）否口8.10死亡日期: 年月8.11直接死因:9.配偶或性伴基本情况9.1配偶或性伴姓名:9.2配偶或性伴性别（1）男（2）女口9.3配偶或性伴年龄：周岁（或出生日期：年月）9.4配偶或性伴民族（1）汉族（2）回族（3）其他：口9.5配偶或性伴职业（1）农民（2）工人（3）个体商（4）驾驶员（5）娱乐餐饮服务员（6）无业（7）干部（8）其他（9）不详口9.6配偶或性伴是否有以下暴露因素。