椎管内麻醉并发症防治专家共识完整版本

马尾综合征的治疗
一旦发生目前尚无有效的治疗方法，可以下措施辅助治疗：
（1）早期可采用大剂量激素、脱水、利尿、营养神经(如神经节苷 脂)等药物；
（2）后期可采用高压氧治疗、理疗、针灸、功能锻炼等手段； （3）局麻药神经毒性引起马尾综合征的患者，肠道尤其是膀胱功能
失常较为明显，需要支持疗法以避免继发感染等其他并发症。
椎管内麻醉并发症防治 专家共识
中华医学会麻醉学分会 吴新民 王俊科 庄心良 叶铁虎 杭燕南 曲仁海 徐建国
薛张纲 熊利泽 王国林 欧阳葆怡 孙晓雄 郭曲练
概述
• 定义： 指椎管内注射麻醉药物及相关药物所引起的生 理反应、毒性作用以及技术操作给机体带来的不良影 响
• 目的：为明确椎管内阻滞并发症的基本防治原则、降 低麻 醉风险并最大程度地改善患者的预后
• 本“专家共识”仅为提高麻醉质量而制定，不具有强 制性，也不应作为医疗责任判定的依据。
椎管内麻醉并发症
1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症
1 椎管内阻滞相关并发症
1
心血管系统并发症
2
呼吸系统并发症
3
全脊髓麻醉
4
异常广泛的脊神经阻滞
5
恶心呕吐
6
尿潴留
1 椎管内阻滞相关并发症 2 药物毒性相关并发症 3 穿刺置管相关并发症
短暂神经症（TNS）
TNS的预防 尽可能采用最低有效浓度和剂量的局麻药液
治疗指数并不是判定局麻药的神经组织毒性和 安全性的指标：LD50/ED50
在目前临床所应用的局麻药中 • 氯普鲁卡因 • 利多卡因 LD50/ED50都较高 • 普鲁卡因
dicainlevobupivicainrropacai nBupicain
Etidocain
（二）马尾综合征
马尾综合征是以脊髓圆 锥水平以下神经根受损为特 征的临床综合征，其表现为： 不同程度的大便失禁及尿道 括约肌麻痹、会阴部感觉缺 失和下肢运动功能减弱。
2 药物毒性相关并发症
1
局麻药的全身毒性反应
2 马尾综合征
3
短暂神经症（TNS）
4
肾上腺素的不良反应
（三) 短暂神经症（TNS）
TNS的临床表现
症状发生于脊麻作用消失后24小时内，在6小时到4天消除 大多数患者表现为单侧或双侧臀部疼痛，50%～100%的患者 并存背痛，少部分患者表现为放射至大腿前部或后部的感 觉迟钝 体格检查和影像学检查无神经学阳性改变,发生率： 变异很大，利多卡因脊麻发生率高（4%～33%），而布比卡 因脊麻则极少发生。截石位手术发生率高达30%～36%，仰 卧位则为4%～8%。
------局麻药的神经毒性作用一旦产生，比毒素还毒！ • 河豚毒素（TTX）试验：
1）具有与Na通道亲合力高，比局麻药强, 但结合较松散的特点
2)神经阻滞剂量可产生很长时间阻滞，但在恢复期对动物神经功能和神经组 织学无任何改变，甚至用10倍于神经阻滞剂量亦无损伤作用。
3)相反，局麻药（等效剂量）导致严重广泛神经组织学损害和功能丧失。
2 药物毒性相关并发症
1
局麻药的全身毒性反应
2 马尾综合征
3
短暂神经症（TNS）
4
肾上腺素的不良反应
典型病例
• (引自Atlee J L,2007,Complications in Anesthesia,2nd ed,saunders.)
• 48岁男患者，右腹股沟斜疝修补术 • 腰麻，L4-5间隙24号针穿刺（坐位），过程顺利，5%利多
• 1992年陆续报道了利多卡因的神经毒性 利多卡因——局麻药安全性的“金标准”
1995年Sakura S等一项实验
Local anesthetic neurotoxicity does not result from block of voltage-gate
sodium channels. Anesth Analg 81:338-346
短暂神经症（TNS）
TNS的病因和危险因素
目前病因尚不清楚，可能的病因或危险因素如下：
（1）局麻药特殊神经毒性：利多卡因脊麻发生率高； （2）患者的体位影响：截石位手术发生率高于仰卧位 （3）手术种类：如膝关节镜手术等； （4）穿刺针损伤、坐骨神经牵拉引起的神经缺血、小口 径笔尖式腰麻针造成局麻药的浓聚等因素。
• 1937年Ferguson和Watkins报道 14例马尾综合症--- Durocaine
（含15%普鲁卡因等） • 1980年发现氯普鲁卡因神经毒性
亚硫酸盐
• 1991年报道CSA导致神经毒性（4例） 3例为5%利多卡因+7.5%葡萄糖--- 28号细导管 1例为0.5%地卡因+5%葡萄糖---超过正常剂量 FDA宣布废除细导管CSA技术（≤27号）
卡因75mg+7.5%葡萄糖+肾上腺素 0.1mg+芬太尼 0.1mg注 入，5分钟后阻滞平面在L3。病人置右斜侧位后，又注入 利多卡因50mg，阻滞平面T10。 • 术后连续12小时会阴区域麻木无感觉，不能排尿排便，肛 门括约肌张力明显减弱，反射消失。腰骶椎X片及MRI检 查无异常。6个月后复查仍排尿困难，不能自行排便， S3~5区域双侧感觉明显减弱。
择更接近尾端的间隙、注药速度缓慢（采 用小孔导管）等,将导致局麻药的分布受 限而增加其在尾端的积聚，加重对神经的 毒性作用。
局麻药直接的神 经毒性
血管收缩剂
肾上腺素本身无脊髓损伤作用，但脊麻药
物中添加肾上腺素可加重鞘内应用利多卡 因和2－氯普鲁卡因引起的神经损伤。
马尾综合征
马尾综合征的预防
由于局麻药的神经毒性目前尚无有效的治疗方法，预防 显得尤为重要： （1）连续脊麻的导管置入蛛网膜下腔的深度不宜超过4cm,以 免置管向尾过深； （2）采用能够满足手术要求的最小局麻药剂量,严格执行脊麻 局麻药最高限量的规定； （3）脊麻中应当选用最低有效局麻药浓度。 （4）注入蛛网膜下腔局麻药液葡萄糖的终浓度（1.25％至8％） 不得超过8％；
马尾综合征病因
（1）局麻药鞘内的直接神经毒性 （2）压迫性损伤：如硬膜外血肿或脓肿 （3）操作因素损伤。
马尾综合征
马尾综合征的危险因素
主要因素 蛛网膜下腔 神经周围的 局麻药浓度
局麻药的种类
影响因素 备注
给药剂量 最重要的因素
局麻药的浓度
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
影响局麻药在蛛
网膜下腔分布的 因素
如重比重溶液（高渗葡萄糖）、脊麻中选