浅谈医院医保管理中的预防保健问题

浅谈医院医保管理中的预防保健问题

医保是一种医疗保险制度，是对参保者患病后给予的适当补贴或报销，是当前医院运营过程中的重要内容。预防保健工作和体现在医保管理工作中，是医院医保管理工作中值得探讨的问题。笔者多年从事医保管理工作，认为在医院的运营过程中，如何加强管理，改变以药养医，提高预防保健意识，提倡中医“治未病”理念；三级预防体系对医保的作用；医嘱应加入预防保健内容。是降低医保费用，提高全民健康素质的重要环节。

标签：医保；管理；中医；预防保健；三级预防

[Abstract] Medicare is a medical insurance system. Medicare is the insured illness given appropriate subsidies or reimbursement.Medicare is currently operating in an important part of the process of the hospital.Preventive health care and how health care is reflected in the management，it is the hospital management of medical insurance worth exploring. Author work in the management of health care in many years.I think that in the course of operating the hospital，strengthen management，change drugs to support medical，raise awareness of preventive health care，Promote traditional Chinese medicine---”treating disease” concept.The role of three preventive health care system.Your doctor should be added to the content of preventive health care. reduce health care costs and improve the quality of an important part of national health.

[Key words] Medicare；Management；The doctor of traditional Chinese medicine；Preventive care；Tertiary preventive

医保是一种医疗保险制度，是对参保患病后给予的适当补贴或报销，是当前医院运营过程中的重要内容。预防保健工作又如何体现在医保管理工作中，是医院医保管理工作中值得探讨的问题。随着医疗科技水平的发展，新医药设备不断投入临床应用，就诊人员的心理使然，都希望能尽量使用最新最好的医药设备，从而造成人均医疗费用的大幅增加，这相应也会增加统筹基金的开支。笔者多年从事医保管理工作，认为在医院的运营过程中，加强管理，改变以药养医，提高预防保健意识，是降低医保费用，提高全民健康素质的重要环节。

1 提倡中医“治未病”理念

在《国家中长期科学和技术发展规划纲要（2006—2020）》中，明确提出将疾病防治重心前移，坚持预防为主，促进健康和防治疾病相结合。因此，在医疗及医保过程中贯彻和落实这一思想十分必要。

中医强调“治未病”（采取预防或治疗手段防治疾病发生发展）的思想，已体现在数千年的中医预防疾病和人类保健过程中，《素问·四气调神论篇》提出“不治已病治未病，不治已乱治未乱”的观点，其核心思想就是“未病先防，既病防变”，

体现预防为主，防重于治。它涵盖整个三级预防体系，是减少医疗资源的浪费，控制医疗费过快增长的一个重要手段。古代中医名家把“治未病” 贯穿在整个治疗过程中，如张仲景用薯蓣丸；预防营卫气血俱虚，易感风邪而生百病的风气百疾；葛洪用蛇莓根捣末服以避水毒；《圣济总录》用川椒汤外洗，预防漆症等至今仍在民间沿用；当代名医用玉屏风散粗末防治气虚感冒；上海甲肝流行时，用板蓝根、萱草根煎汤作为预防性服药，也可以有效地防患于未然。刘宁飞对心脑血管动脉硬化的中医治未病研究，选取无心脑血管动脉硬化症志愿者318人，将其分为对照组和观察组各159人，观察组志愿者接受中医治未病干预，对照组未接受任何干预，对两组研究对象心脑血管动脉硬化症的发病率进行对比分析。结果经3～7年的随访观察，观察组研究对象最终确诊为心脑血管动脉硬化症者4例，发病率2，52%，对照组最终确诊为心脑血管动脉硬化症者25例，发病率15，72%，观察组心脑血管动脉硬化症的发病率明显对照组（P＜0.05），中医治未病在预防心脑血管动脉硬化症方面具有突出优势，能够有效地控制发病率，临床与医保都要给予重视。

疾病发现征兆和早期治疗，都体现在“善色按脉，先别阴阳”的治未病中。目前应用健康保障性服务，对健康人群进行体质评价，结合评估结果给出预防方案，是古老的“治未病”理念发展的新实践。医保项目中的敷贴治疗体现在，如哮喘，老慢支的“冬病夏治”的三伏贴，目前接受治未病服务的多数为自费治疗的高端人群。纳入医保报销后，普通老百姓的需求也会增多，可起到预防的作用，包括中医体质辨识、中医健康调养咨询，中医经络监测、脉图诊断、膏方诊查、经络穴位平衡治疗、身体成分分析、电子扫描整合系统功能监测、超倍生物显微系统监测、虹膜全息监测、恒温电热针治疗以及红外热断层扫描等已在广东进入医保，起到很好的预防和控制疾病发生和发展的作用，也达到降低医疗费用的目的。以后有必要将中医治未病项目，列入社区医疗保健服务的范围，让社区居民享受医保范围内中医治未病服务，更多更好地为群众预防保健服务。2 三级预防体系对医保的作用

健康管理引入医保中，为参保人员建立起“三级预防体系” 既开展健康教育和健康咨询，提高人民群众保险意识的第一道防线，通过健康体检和健康评估，对病早发现早治疗的第二道防线，加强健康监测追踪管理，预防患者各种并发症的第三道防线。随着经济的发展和社会的进步，我国疾病谱发生了深刻变化，慢性病占据主导地位，由于生活环境引起的健康问题日益突出，生活节奏加快，工作压力加大，错误的生活方式增多，导致健康风险的增加。医疗保障是抵御国民健康风险的主要方式，在探讨当前医疗保险制度，分析存在的突出问题，就是将医疗保险，疾病三级预防相结合。如何将疾病三级预防及健康保障制度等概念进行界定。从德国、英国、美国的医疗保险制度的建立和发展过程中发现，在应对外界环境挑战时，从单一的医疗保障发展到预防、保健、康复、护理等疾病三级预防内容的健康保障。

对我国公费医疗、劳保医疗制度及农村合作医疗制度分析，医疗保险制度与预防保健的结合，可以发挥显著的积极的作用，为我国建立包括预防保障制度提供了重要依据。推动将医疗保险制度功能进行拓展，包括疾病三级预防内容，建立符合我国国情健康保障制度，并与医疗服务机构相互配合。健康管理是以预防