ci围手术期抗凝治疗

i.v. UFH
70–100 IU/kg (-GP//IIb/IIIa 拮抗剂)
50–70 IU/kg (+GP//IIb/IIIa 拮抗剂)
i.v. 依诺肝素 0.75 mg/kg
i.v. 依诺肝素 0.50 mg/kg
ACT
主要终点: 48小时的非CABG出血
N = 3,528
ACT = 活化凝血时间; CABG = 冠状动脉旁路移精植品术医;学ppt
1
0 轻微出血或大出血
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 1,070) 依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,228) UFH (n = 1,230)
p = 0.004 p = 0.007
p = 0.30 p = 0.53 5.9 5.3
4.8
–57% 2.8
1.2 1.2
大出血
轻微出血
10,256例分入依诺肝素组
10,223例分入普通肝素组
30天中共有2,272例患者 接受了PCI治疗
选择介入治疗作为初 始治疗的UA/NSTEMI 患者的处理原则
冠脉造影前 开始给予下列药物至少一种 (Class I, A) 或同时 (Class IIa, B) ：
氯吡格雷 静脉GP IIb/IIIa抑制剂
支持同时给予氯吡格雷和GP IIb/IIIa抑制剂的因素包括： 造影延迟 高危患者
早期出现复发缺血症状
GP = 糖蛋白; UFH = 普通肝素.
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
主要研究终点：与普通肝素相比, 依诺肝 素显著降低大出血相对风险57%
患者 (%)
p = 0.01
10
p = 0.051
9
8.5
8
7
6.5
5.9
6
5
4
3
2
p < 0.001
p < 0.001
95.1 84.5
91.7 78.8
பைடு நூலகம்
患者 (%)
60
40
37.7
39.9
19.7 20
0
开始时
结束时
开始+结束
使用了GP IIb/IIIa 拮抗剂时，ACT的目标 = 200-300秒； 未使用 GP IIb/IIIa拮抗剂时,精A品C医T学的ppt目标是300-350 秒
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抗凝治疗 在STEMI患者择期PCI中的应用
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ExTRACT-TIMI25 研究设计
STEMI < 6 小时 符合溶栓指征
阿司匹林 (ASA)
由医生根据情况选择溶栓药物
双盲双模拟期
依诺肝素 < 75岁：30 mg IV 负荷剂量 皮下 1.0 mg/kg q 12h (最多8天或用至出院)
抗Xa活性 = 0.5-1.8 IU
Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
STEEPLE研究小结
计划行择期PCI的患者使用依诺肝素iv，与UFH相比，可显著减少出血 并且疗效相似
依诺肝素0.5mg/kg在PCI术中使用更安全,抗Xa水平在0.5-0.9IU/ml时 安全性/有效性最好
进行诊精断品性医造学影ppt
抗凝治疗的靶标
抗凝治疗
间接Xa因子抑制剂 磺达肝癸钠 OASIS-6
组织因子 血浆凝血级联反应
普通肝素
低分子肝素 STEEPLE
AT
ExTRACT-TIMI 25 AT
ATOLL
直接凝血酶抑制剂 比伐卢定
HORIZONS-AMI
促凝血酶原 Factor
Xa
凝血酶(IIa)
PCI围手术期抗凝治疗
×××医院 ×××教授
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1
急性冠脉综合症的治疗
ACUTE CORONARY SYNDROME
No ST Elevation-非ST 段抬高
ST Elevation-ST 段抬高
Unstable Angina 不稳定性心绞痛
NSTEMI 非ST段抬高型
保守治疗 PCI治疗 CABG治疗
≥75岁：无负荷剂量 皮下 0.75 mg/kg q 12h (最多8天或用至出院)
肌酐清除率（CrCl ）≤ 30：1.0 mg/kg q 24 h
普通肝素 60 U/kg 负荷剂量 ， 12 U/kg/h 维持48 小时以上
30天随访 主要有效性终点：死亡或非致命性心梗 主要安全性终点：TIMI严重出血事件
与UFH相比,依诺肝素0.5mg/kg 及0.75mg/kg 有效降低大出血相对风 险57%
与UFH相比，使用依诺肝素所观察到的临床利益为使用更轻松
– 在PCI开始前单次iv冲击 – 用或不用GPⅡb／Ⅲa抑制剂时，剂量均相似 – 无须抗凝监测 – 采用依诺肝素0.5mg/kg使得PCI后立即拔鞘成为可能
纤维蛋白原
阿司匹林 胶原
抗血小板
ADP 血栓素A2
GP IIb/IIIa 构象激活 血小板聚集
纤维蛋白
氯吡格雷 GP IIb/IIIa
抑制剂
血栓
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4
抗凝治疗 在NSTE-ACS患者择期PCI中的应用
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STEEPLE研究设计 PCI
以GP IIb/IIIa拮抗剂的使用作为分层条件
意向治疗人群 (N = 3,528)
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Montalescot G,et al. N Engl J Med 2006; 355:1006-17
依诺肝素组抗凝血水平达标的病人比例 是普通肝素组的4倍
依诺肝素 0.5 mg/kg (n = 978)
100
90.1 95.3
80
依诺肝素 0.75 mg/kg (n = 1,139) UFH (n = 1,134)
保守治疗 PCI治疗 CABG治疗
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STEMI ST段抬高型
溶栓治疗 PCI治疗 CABG治疗
ACCF/AHA UA/NSTEMI 指南修订
UA/NSTEMI诊断高度可能或确诊
ASA (Class I, A) 若ASA无法耐受，予氯吡格雷 (Class I, A)
选择处理策略
介入策略 初始 阿司匹林+氯吡格雷 (Class I, A) 可选择: 依诺肝素 或 UFH (Class I, A) 比伐卢定 或 磺达肝癸钠 (Class I, B)
最严谨的设计：充分考虑不同人群的精实品医际学p情pt 况，更接近真实世界的应用 最严格的随访：整个研究20,506例患者，仅3例失访
PCI-ExTRACT 亚组研究：
ExTRACT-TIMI 25研究中共有4676例患者接受了PCI治疗
ExTRACT-TIMI 25研究中共有 20479例患者被随机分组