近期冶金行业事故案例解析

河北普阳钢铁公司“1.4”煤气中毒重大事故2010年1月4日10时5分左右，河北普阳钢铁有限公司发生煤气中毒重大事故，造成21人死亡，9人中毒。

一、事故经过2009年12月23日左右，三叶公司向普阳南坪炼钢分厂提出割除3#风机和2#风机煤气入柜总管间的盲板，将3#风机煤气管道和原煤气管道连通。

2010年1月3日8时30分左右，南坪炼钢分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。

约10时30分，在盲板切割出5000mm*500mm的方孔后，发生2人死亡事故，三叶公司施工人员随即停工。

事故现场处置后，南坪炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔（未对盲板上切开的方孔进行补焊），王用生安排当班风机房操作工李康给3#风机管道U型水封进行注水，李康见溢流口流出水后，关闭上水阀门。

1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产。

从1月3日13时至1月4日8时，1#转炉一直冶炼生产。

1月4日8时，1#转炉一直在生产。

1月4日8时，甲班接班时有一包铁水待炼、两包钢水待连铸，且连铸结晶器故障只能单流拉钢，所以接班后1#转炉没有立即生产。

约9时15分对备好的铁水进行冶炼，月9时55分出完钢后1#转炉又停止冶炼，以待所有钢水拉完后更换结晶器。

因本炉冶炼时间过长，且煤气检测仪器发生故障，故该炉没有回收煤气。

1月4日上午，2#转炉同时进行砌炉作业。

约10时50分，炉内砌砖的田会平与在2# 转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但未了拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边跑边用对讲机报告调度。

炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳感到副总经理石金根并立即组织救援。

二、事故原因1、在2#转炉回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，U型水封未按图纸施工，存在安全隐患，U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，且没有采取U型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，导致此次事故的发生2、普阳钢铁公司违反GB50235-1997《工业金属隔断工程施工及验收规范》第11.0.2 以及《建设工程质量管理条例》第16条的规定，在工程交接验收前，未对建设项目检修检查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司将3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。

3、3#风机煤气管道事故完毕后，三叶公司违反GB6222-2005《工业企业煤气安全规程》第4.4、4.5和6.4.4的规定，对U型水封的管道。

阀门、排水器等设备没有进行试验和检；没有向普阳钢铁公司提交竣工说明书、竣工图以及验收申请；没有确认水封是否达到设计要求，没按图纸要求安装补水管路和逆止阀4、普阳钢铁公司安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训不完善，普阳钢铁公司技术和操作人员安全技能低，业务知识差，指挥系统有较大的随意性。

在该次煤气管道连通中，口头下达指令，职工只是机械性执行操作指令，在U型水封补水后，未对煤气回收系统中存在的危险、有害因素进行分析和确认。

5、甲乙双方均为按《建设工程项目管理规范》GB/T50326实施管理，双方责权不明，项目的实施过程未完全处于受控状态。

6、普阳钢铁公司南坪炼钢分厂120吨转炉炼钢项目符合国家钢铁产业发展政策规定的准入标准，但不具备项目立项的前置条件，企业未经申报、立项即开工建设。

有关部门对项目立项工作的指导、协调和项目建设监管不力，以致该项目建设过程中存在多处违规行为。

三、防范措施及建议（一）强化建设工程项目管理，严格执行工程管理的有关规定和规范，具体为：1、建设单位要认真贯彻执行2009年11月1日实施的《冶金企业安全生产监督管理规定》（国家安监总局26号令）的有关规定，加强施工作业贯彻的质量控制和安全管理，确保冶金企业建设项目安全设施与主体同时设计、同时施工、同时投入生产和使用。

2、施工单位要根据项目特点重大周密的施工方案及安全施工措施，有关按照设计图纸进行施工。

在施工过程中严格按规范要求进行检查和试验，确认达到设计要求。

在验收合格后，方可移交建设单位使用。

（二）冶金企业要认真贯彻执行《工业企业煤气安全规程》等有关规定，加强煤气生产、储存、输送、使用环节的安全管理；应绘制公司煤气管网图，在煤气设施施工或检修桌椅时制定文字性方案，采取可靠隔断措施。

（三）冶金企业要根据国家有关规范，结合本企业的特点，制定、完善相关专业的管理制度，加强交叉专业过程中的安全管理，制定并严格执行交叉专业方案。

要加强从业人员的安全教育和技能培训，提高操作人员的安全意识、操作技能和应急处置能力，保证从业人员熟悉有关煤气安全生产规章制度和安全操作规程。

要特别注意加强对农民工的培训。

（四）建立企业突发性事件应急预案，建立企业危险源和危险点台账，完善安全报警系统（如危险气体监测、报警及远程监控等），并对其进行有效控制，以提高煤气本质化安全水平。

（五）各有关部门要按照国家产业政策要求，积极帮助、督促企业补充、完善冶金企业建设项目立项手续，加大项目建设和施工过程的监管力度，确保项目建设与施工处于受控状态。

警示1：事故单位之所以发生事故，从外在表面看是因为安全管理不到位，从内在本质看则是因为专业技术人员严重缺乏，这是企业发生事故的内在必然据统计，企业目前有职工约9000人，有技术职称技术人员仅320人，专业技术人员在员工中所占比例为1/28，比我省同类国有钢铁企业专业技术人员在员工中占比1/5-1/4大约少7倍，企业领导层大部分都是中小学文化，这样的职工素质，怎能驾驭高技术含量的大型钢铁联合企业？企业如果不迅速的、彻底的解决这一问题，想做到安全生产只能是梦想。

警示2：没有设计、设备存在多处本质缺陷；管理者和职工几乎都不懂、不会，“三违”习以为常还不自知；安全投入严重不足，安全防护、救护设备大量缺乏，企业拿什么保证安全生产？安全是一项系统工程，设备设施设计的本质安全化，施工、检修过程的安全措施制定和落实，管理人员、技术人员、操作人员安全意识和安全技能的提升，各项管理制度的完善，是一个现代化企业做好安全工作必不可少的环节。

警示3：施工单位在施工过程中没有按要求进行危险有害因素辨识，没有制定可靠的安全措施，是事故发生的直接原因。

《化学品生产单位受限空间作业安全规范》要求：受限空间作业前应办理《受限空间安全作业证》，履行审批手续，作业现场应采取通风、监测、监护等措施。

警示4：施工单位必须按设计施工，如有变更必须经原设计单位同意。

警示5：U型水封不能作为煤气系统的可靠隔断装置，水封装在其他隔断装置之后并用时，才是可靠的隔断装置。

警示6：新项目建设期间易发生事故，必须加强建设项目安全管理。

警示7：新建、改建、扩建项目必须执行“三同时”，通过“三同时”严把建设项目入口关。

警示8：企业对施工方的管理必须加强，对施工和生产的衔接配合必须加强协调。

文安县新钢钢铁有限公司二期工程“9.5”事故2008年9月5日22：30分，文安县新钢钢铁有现公司在建二期煤气管道东部管网工程施工过程中，发生一起死亡7人的较大生产安全事故。

一、事故经过9月5日下午，梁志中施工队分两组分别在二期工程煤气管网东部管线与老管道连接的1200管道内和东部管线南侧1600管道进性焊接作业，其中，在1200管道内焊接作业的2名工人，下班时间到了，未见其出来。

18：30左右，3名在南侧1600管道内作业的工人及施工队负责人梁志中先后到1200管道内找人，都没出来。

大约19：00左右，在南侧1600管道施工的杨远名和刘兴波（在管道外施工）发现工地的其他人员都不在了，于是刘兴波进入管道内寻找，没有出来。

杨远明发觉情况不对，便到宿舍找到刘兴涛（刘兴波哥哥）和另外一名工友返回工地继续寻找。

寻找中，刘兴涛在管道中拨打弟弟刘兴波的电话，听见铃声但无人应答，人员具体位置不能确定。

由于当时怀疑管道中有煤气，没有冒然进人，刘兴涛便在管道上方不同位置用气焊割开三个孔，通风后进入管道寻找。

最后，刘兴涛在二期煤气管网东部管线与老管道连接处的1200管道内人孔（直径60公分，供人进出）以西两米处发现有人躺在管道内，随后承包人魏东明拨打110、120报警求助，并与赶到的新钢钢铁有限公司总工程师王敬文和副总经理李新民组织施救。

9月6日凌晨0时左右，七名施工被救出，并由救护车先后送往廊坊市第四人民医院，经医院诊断，7人在送达医院前就已经死亡。

二、事故原因梁志忠施工队违规作业：1、施工过程中采取了先将新煤气管道与旧煤气管道（旧煤气管道已停用，两端封闭，形成了密闭容器）对接焊好，再从新管道内对旧管道开孔，造成旧煤气管道内残留的有毒有害气体（一氧化碳、硫化氢、二氧化碳、氮）进入新管道。

2、焊接中，在205米管道中，只留1个人孔（管道底部开直径600mm圆孔，供施工人员出管道用）和一个通风孔，未按该类工程每20-30米留一个通风孔的常规方法作业。

3、当日气候条件特殊，气温高、湿度大、气压低，基本没风，致使管道内2名作业的工人和先后进入管道找人的五人中毒昏迷缺氧窒息死亡。

4、违法发包、转包。

新钢钢铁公司将二期工程煤气管网东部管线施工项目违法发包给无营业执照、无施工资质、不具备基本安全生产条件的魏东明施工队。

魏东明又将该项目肢解转包给无施工资质、不具备基本安全生产条件的梁志忠施工队5、安全管理不到位。

新钢钢铁公司与魏东明之间、魏东明与梁志忠之间，均为签订安全生产协议。

文安新钢钢铁有限公司安全生产管理制度不健全，未建立工程发包审查制度，未将旧煤气管道存在的危害因素告知施工单位，未制定安全防护措施。

梁志忠施工队为针对工程制定专门的施工组织设计和安全技术措施。

没有安全管理人员对工程施工进行安全监管，没有按规定派人对管道施工进行安全监护。

6、施工人员安全知识缺乏。

施工人员未经安全教育和培训，对管道施工中相关危害因素知之甚少，自我防范意识淡薄。

进入管道找人的梁志忠等人不具备安全生产常识，盲目进入管道找人，造成人员伤亡进一步扩大。

5、安全监管不到位。

文安县政府和新镇政府对新镇钢铁有限公司的安全生产缺乏有效管理；作为建筑行业的主管部门，文安县建设局没有认真履行自身安全监管职责，当地政府和相关部门对造成此次事故负有监管责任。

警示1：事故单位法纪观念淡薄，过分追求利润，以降低成本为目的，以违法发包、转包为手段，违反规定搞建设，是导致事故发生的重要原因。

《安全生产法》第四十一条规定生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。