医院急诊留观制度

分类：大类名称：医疗管理中类名称：医疗行政共 3 页

核决：院长制定：医务处

大纲制定/修订要点：为完善急诊留观收治程序，使急诊留观作业有所遵循，特制订本制度。

1.目的：

为完善急诊留观收治程序，使急诊留观作业有所遵循，特制订本制度。

2.范围：

本制度适用于明基医院急诊留观室。

3.权责：

3.1医务部负责本制度之制定、修正与检核。

3.2临床科室负责本制度之执行。

4.名词定义：

无

5.流程图：

无

6.作业内容：

6.1急诊留观指征：

6.1.1 各科急症在转入病房前仍须继续治疗者；

6.1.2 尚未确定诊断而病情不允许院外观察、门诊随诊者；

6.1.3 诊室处置后病情未有好转者；

6.1.4 病情暂时稳定而 72小时内可能发生变化者 ( 如头部外伤者 ) ；

6.1.5 抢救室病人未能分流到相应科室而需继续治疗者；

6.1.6 主诊医师决定病人留观者。

6.2留观室收治流程：

6.2.1急（门）诊医师诊视后，符合入观指征需要留观者；

6.2.2医师开立医令及留观医嘱；

6.2.3病患或家属至收费柜台缴费，至药局领药；

6.2.4急诊病患凭急诊病历至留观室报到（门诊病患按“急诊优免”补办急诊挂号手续）由留观室护士安排留观床位；

6.2.5医师每日开立医令，由患方至急诊柜台缴费后执行。

6.3急诊留观制度：

6.3.1留观病患由急诊同科医师负责照护，无相同科别医师者由收治医师本人负责；眼科、皮肤科、五官科由急诊外科照护。

6.3.2 急诊值班医师和护士，根据病情进行密切观察与治疗。凡留观室内患者，一切治疗必须有医嘱，并按要求及时书写病程记录。

6.3.3 值班医师与护士要主动巡视患者，并做好记录和病情报告，对病情危重的患者随时巡视，按时治疗，精心护理与严格执行床边与书面交接班。

6.3.4 坚持三级医师查房制度，提出治疗意见，并随时应召参加抢救或会诊。急诊留观室医师早、晚各查房一次，重症患者应随时查看；主治医师每日查房一次，及时修订诊疗计划；科主任每周查房1次。

6.3.5 急诊观察室值班护士要随时主动巡视患者的病情及输液、给氧等情况，发现病情变化，立即报告医师并及时记录。

6.3.6 加强基础护理，预防压疮、肺炎等并发症的发生。

6.3.7 对留观室的疑难病人，由留观室经治医师及时向科主任汇报，组织科内医师及相关专科医师进行讨论，必要时转相关专科病房进一步诊断治疗。

6.3.8留观者只许留一人陪护（特殊情况除外，如涉及法律问题的病人留观期间应有家属或公安人员陪守）。

6.3.9留观时间一般不超过72小时，留观患者离开留观室时护士应对其进行出院指导，办理离观手续，患者离观后做好床位终末处置。

6.3.10 传染病病人一经确诊，须转至传染病定点医院，不应在留观室留观，未确诊前应就地隔离，并做好消毒工作。

6.4急诊留观病历书写：

6.4.1急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。主要使用表单为《留观记录》、《病历续页》、《留观医嘱单》。

6.4.2 《留观记录》首页应当由收治医师及时书写，包括入观日期、时间（时间到分），留观记录格式为主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻、月经生育史、家族史、体检、初步诊断，留观注意要点，记录要重点突出、简明扼要、医师要签全名，并注明记录时间。应当记录到时：分。

6.4.3 留观病程书写于《留观记录》首页之后，如页面不足，续以《病历续页》，每班病程记录至少一次，病情变化时随时记录，内容和基本要求同住院病历病程录，但应尽量简明扼要。

6.4.4 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医

务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

6.4.5 留观医嘱由经治医师书写于《留观医嘱单》上，因计费及后续药品、检查信息传递需要，经治医师需及时在HIS中录入电子医嘱。当班护士执行后于医嘱单上签字确认。

6.4.6 留观抢救记录和死亡病历由病案室及时回收，普通留观病历由急诊科保存一月后移交至病案室保管。病人如有需要，可以按有关规定复印。

7.文件制修废权责：

本制度由院长核定后实施，修正时亦同。

8.相关表格：

8.1《留观记录》；（略）

8.2《病历续页》；（略）

8.3《留观医嘱单》；（略）

8.4《留观病人护理记录单》；（略）

9.参考资料：

9.1卫生部《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》；

9.2《江苏省二、三级医院急诊科评价标准（2010年版）》；

9.3医政管理规范之十《医院急诊科建设管理规范》。