医院病历书写基本规范与管理制度(5)
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写规范与管理制度（5篇）
病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
病历书写基本规范与管理制度精选全文
可编辑修改精选全文完整版病历书写基本规范与管理制度1、病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
2、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。
诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。
3、新入院患者必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女患者月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
4、书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。
5、病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。
如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。
6、再次入院者应按要求书写再次入院病历。
7、患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。
8、首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。
凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。
病程记录一般应每天记录一次，(一般患者可2—3日写一次)，重危患者和病情骤然恶化的患者应随时记录。
病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
9、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。
请他科医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。
10、手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。
11、凡移交患者均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。
阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。
12、凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。
病历书写基本规范与管理制度(医院规章制度)
病历书写基本规范与管理制度一、医师应严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。
医师应签全名。
二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。
诊断、手术应按照国际疾病和手术分类名称填写。
三、门诊病历书写的基本要求：1.要简明扼要。
病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所及时填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。
2.间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。
一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。
3.每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
4.请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
5.被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
6.门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。
7.门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
四、电子住院病历书写及管理规定第一条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
第二条电子住院病历权限与维护1.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性，必须妥善保管好自己的用户名及密码，建议定期更改密码，不允许泄露给他人使用。
医生个人对电子病历系统中以本人姓名生成的病历承担相应的法律责任。
2.电子病历权限分为医师、科室质控员、科室主任、医疗质量质控员和病案管理员。
医师权限又设立三级医师权限，分别包括住院医师、主治医师、主任医师（包括主任医师、副主任医师），权限逐级提高。
相应级别的权限仅限于修改本人生成的病历及同一科室低于自己级别的病历。
各级权限均可以查阅本科室病历，特殊情况下相关医生可以调阅有关病历，如手术医师开出手术申请单后，麻醉医师可以调阅手术病人病历；跨科会诊医师可以通过申请医师或申请科室所在医师调阅有关病历，如需写相关诊治操作记录，可以通过申请医师权限进入。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度病历是医疗服务的重要组成部分，它记录了患者的疾病信息、诊断和治疗过程等关键信息。
为了确保病历的准确性、完整性和可读性，医疗机构需要建立病历书写的基本规范和管理制度。
本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度。
一、病历书写的基本规范1. 病历的基本要素病历应包含患者的基本信息（如姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
每个部分应有清晰的标题，并按照时间顺序进行书写。
2. 书写规范（1）书写要规范、清晰、易读。
使用工整的字迹，避免涂改和划掉。
（2）使用规范的医学术语和缩写，避免使用不明确的缩写或俚语。
（3）使用黑色或蓝色的墨水笔书写，不使用铅笔或彩色笔。
（4）每页病历应有页眉，包括患者姓名、住院号、文档标题和页码。
（5）病历应按照时间顺序进行书写，确保记录的连贯性和完整性。
（6）病历中的每个项目应有明确的标题，如主诉、现病史、体格检查等。
3. 病历的完整性病历应包含患者的基本信息、病情描述、诊断和治疗方案等关键信息。
医生应根据患者的具体情况，确保病历的完整性，不遗漏重要信息。
4. 病历的隐私保护医生在书写病历时应严格遵守隐私保护的原则，不泄露患者的个人信息。
在病历中使用患者的姓名和其他个人信息时，应注意保护患者的隐私权。
二、病历书写的管理制度1. 病历书写的审核制度医疗机构应建立病历书写的审核制度，确保病历的准确性和完整性。
医生在书写病历后，应将其提交给专门的审核人员进行审核。
审核人员应对病历进行逐项审核，确保病历中的信息准确、完整、合规。
2. 病历书写的培训和考核医疗机构应定期组织病历书写的培训和考核，提高医生的病历书写水平。
培训内容包括病历书写规范、术语使用、病历完整性等方面的知识。
考核可以通过模拟病历书写、实际病历审核等方式进行。
3. 病历的电子化管理医疗机构可以采用电子病历系统进行病历的电子化管理。
电子病历系统能够提高病历的可读性、准确性和完整性，方便医生的书写和查询。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文书，对于确保医疗质量和保护医患双方权益具有重要意义。
本文将介绍病历书写的基本规范与管理制度，以提高医生的书写质量和规范性。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范病历应采用统一的书写格式，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
每个部分应分段书写，清晰明了，避免出现文字堆砌和长篇累牍的情况。
1.2 用词规范医生在书写病历时应使用准确、简明的医学术语，避免使用模糊、不明确的词汇。
同时，应注意语句的连贯性和语法的正确性，避免造成歧义和误解。
1.3 时间和签名规范医生在书写病历时应准确记录患者就诊时间、检查时间、用药时间等关键时间点，以便于后续的医疗工作和病情追踪。
此外，医生应在病历末尾签名，并注明签名时间和职称，以确保病历的真实性和可追溯性。
二、病历书写的管理制度2.1 病历书写培训医院应定期组织病历书写培训，提高医生的书写质量和规范性。
培训内容包括病历书写的基本规范、注意事项、常见错误等，通过培训使医生掌握正确的书写方法和技巧。
2.2 审核和评估机制医院应建立病历审核和评估机制，对医生的病历进行定期的审核和评估。
审核主要包括对病历的完整性、准确性和规范性进行检查，评估则是对医生的书写质量和规范性进行评价，通过反馈和指导帮助医生改进书写水平。
2.3 电子病历管理系统医院可以引入电子病历管理系统，将病历电子化，实现病历的统一管理和共享。
电子病历系统可以提供书写模板、自动填充患者信息、自动计算药物剂量等功能，减少医生的书写工作量，提高书写效率和准确性。
三、病历书写的注意事项3.1 遵守法律法规医生在书写病历时应遵守相关法律法规，保护患者隐私和个人信息安全。
不得泄露患者隐私，不得擅自篡改病历内容，不得编造虚假记录。
3.2 注意记录细节医生在书写病历时应注意记录病情细节，如病史、症状、体征、辅助检查结果等。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者就诊过程和治疗情况的重要文书，对确保医疗质量、保护医患双方权益具有重要意义。
为了规范病历书写，提高病历管理水平，制定本病历书写基本规范与管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历纸张规格及格式(1) 病历纸张规格应符合国家标准，纸张质量应好，字迹清晰不易退色。
(2) 病历纸张应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容，按照时间顺序记录。
2. 病历书写基本要求(1) 病历书写应使用规范的医学术语和常用缩写，避免使用不规范的简写或者口语化表达。
(2) 病历应书写清晰、工整，字迹应黑色或者蓝色，不得使用红色或者其他颜色的墨水。
(3) 病历应使用防护措施，防止隐私信息泄露，如使用遮挡纸或者密封袋等。
(4) 病历书写应准确无误，不得涂改、划掉，如需更正应使用规定的修改方式，如加注、签名等。
3. 病历书写内容要求(1) 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。
(2) 主诉：患者主诉病情及症状描述，应详细记录患者的病情表现。
(3) 现病史：记录患者当前病情的发生、发展过程及相关检查结果。
(4) 既往史：包括患者的既往病史、手术史、过敏史等。
(5) 体格检查：详细记录患者的身体状况、体征、生命体征等。
(6) 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。
(7) 诊断：根据患者的病情和检查结果，给出准确的诊断结果。
(8) 治疗方案：根据诊断结果，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、手术治疗等。
(9) 医嘱：医生对患者的治疗、饮食、歇息等方面的指导和建议。
三、病历管理制度1. 病历归档与保管(1) 病历应按照患者的就诊时间顺序进行归档，确保病历的联贯性和完整性。
(2) 病历应妥善保管，防止遗失、损坏或者泄露，医疗机构应建立完善的病历保管制度。
(3) 病历保管期限应按照法律法规和医疗机构规定进行管理，过期病历应进行合理销毁。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。
为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。
本文将从五个方面介绍这些规范与制度。
一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或划线修正。
1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。
1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病进展。
二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。
2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。
三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不准确带来的风险：不准确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。
3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。
3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。
四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。
4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。
4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。
五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录患者诊疗过程的重要文件，对于医疗质量的评估、医疗纠纷的解决以及医学研究等都具有重要意义。
为了保证病历的准确性、规范性和完整性，制定病历书写基本规范与管理制度是必要的。
本文将详细介绍病历书写的基本规范和管理制度。
二、病历书写基本规范1. 病历封面（1）病历封面应包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
（2）封面上应标注病历的类型，如门诊病历、住院病历等。
（3）封面应标明病历的填写日期和填写人员的姓名及职称。
2. 病历格式（1）病历应按照统一的格式进行书写，包括病历标题、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。
（2）病历内容应按时间顺序进行书写，确保逻辑清晰。
3. 病历语言（1）病历应使用规范、准确、简洁的语言进行描述，避免使用模糊、主观的词语。
（2）应使用标准的医学术语进行描述，避免使用口语化的表达方式。
4. 病历签名（1）病历应由主治医生亲自签名，并注明签名日期。
（2）对于多科室合作的病历，各参与医生应分别签名，并注明签名日期。
三、病历管理制度1. 病历填写责任（1）医生应按照规范要求填写病历，并对病历的真实性和准确性负责。
（2）医生应及时完成病历的书写，避免延误。
2. 病历审核（1）医疗机构应设立病历审核岗位，对填写的病历进行审核，确保病历的规范性和完整性。
（2）审核人员应具备相关专业知识，对病历内容进行准确评估，并及时反馈问题和建议。
3. 病历归档（1）医疗机构应建立病历归档制度，确保病历的安全和保密性。
（2）病历应按照患者的住院号或门诊号进行归档，便于查找和管理。
4. 病历保存时间（1）医疗机构应根据法律法规的要求，确定病历的保存时间。
（2）对于成年患者，病历保存时间一般为30年；对于未成年患者，保存时间为18周岁后的30年。
5. 病历查阅权限（1）医疗机构应建立病历查阅权限管理制度，确保病历的隐私和安全。
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版尊敬的医护人员：为了提高医疗服务的质量，规范病历的书写和管理，我们制定了2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版。
本文详细介绍了病历书写的基本规范和病历管理的制度，旨在确保医务人员在病历记录方面的准确性和规范性。
一、病历书写基本规范1. 书写工具：医务人员使用黑色或蓝黑色的签字笔书写病历，不得使用铅笔、红笔等其他颜色。
2. 标题信息：病历首页需标明医院名称、科室、患者姓名、住院号、性别、年龄、住院日期等基本信息。
3. 时间记录：对于每个病历文书，医务人员需要标明记录的时间，确保病程的时序真实准确。
4. 符号使用：在病历中使用下划线、斜线、双竖杠等符号来突出重要信息，例如关键词、过敏史等内容。
5. 内容要求：医务人员应详细、准确地记录患者的病史、体格检查、诊断依据、治疗过程、手术记录等信息，以及其他必要的医学观察与评估结果。
6. 报告格式：根据不同科室的需求，医务人员应选择合适的报告格式，确保信息的整洁美观并易于阅读。
7. 笔迹清晰：医务人员应书写工整，字迹清晰，以免造成误读或漏读。
二、病历管理制度1. 病历保密：医务人员应严格遵守病历保密制度，不得随意泄露患者的个人信息。
2. 病历传递：医务人员在病历传递时需保证安全可靠，采用加密传输或专用网络进行传递。
3. 病历归档：医务人员应将病历按照科室、时间等信息进行分类归档，并定期进行备份和存档，以确保数据的安全性和完整性。
4. 病历修改：医务人员如需修改已完成的病历，应注明修改的时间、原因和内容，并在修改处签名和盖章。
5. 病历查阅：医务人员仅在医疗工作需要的情况下可查阅病历，未经授权不得擅自查阅他人的病历。
6. 病历销毁：病历的保留期限依照法律法规的规定执行，到期后应按相关规定进行销毁，确保患者信息的安全性。
三、医务人员培训为了确保医务人员能够正确理解和遵守病历书写基本规范和病历管理制度，医院将定期组织相关培训和考核，提高医务人员对病历书写和管理的专业水平。
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版医院病历是医生用来记录患者病情、诊疗过程及治疗效果的重要文件，具有非常重要的法律和医疗价值。
为了规范病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定以下《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。
一、患者基本信息记录要完整准确。
病历首页应填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等，并核对患者身份证件。
同时应注明患者的主诉、既往史、家族史等详细信息，为后续诊疗提供依据。
二、诊断与治疗计划要明确具体。
医师应在病历中明确填写诊断结果、治疗方案、用药剂量和频次等关键信息，确保医疗行为符合规范标准，避免出现因不当治疗而导致患者健康风险。
三、手术与操作记录要详实全面。
对于手术患者，医师应在病历中详细记录手术名称、操作过程、术中情况和术后处理等内容，确保手术过程的合规性和安全性。
四、医嘱执行与效果评估要有迹可循。
医师开出的医嘱应明确具体，患者执行情况也需有明确记录。
对于治疗效果，应及时记录患者的病情变化及治疗效果评估，为后续诊疗提供参考依据。
五、费用记录与结算流程要规范透明。
病历中应有患者的费用记录，包括医疗费、药品费、检查费等明细，结算过程应合规透明，保证患者知情权和权益。
六、病历书写与归档要整齐规范。
医师应按照规范要求书写病历，字迹清晰，内容完整，不得有涂改和模糊不清的情况。
同时，病历要按照规定流程进行归档保存，确保信息安全和隐私保护。
以上为《2024医院病历书写基本规范与管理制度》的内容要点，各科室医务人员应严格遵守规范要求，确保医疗质量和安全水平，提升医疗服务水平，保障患者权益。
2023年病历书写基本规范与病历管理制度最新版
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历保存期限：
（1）门（急）诊病历：至少保存15年。
（2）住院病历：至少保存30年。
3.病历查阅与复制：
（1）患者及其家属有权查阅、复制病历，医疗机构应提供便利。
（1）医疗机构应设立病历质量监督部门，定期对病历书写质量进行监督、检查和评估。
（2）对病历书写中存在的问题，应及时反馈给相关医务人员，并制定改进措施。
（3）医疗机构应鼓励医务人员参与病历质量改进活动，提升病历管理整体水平。
8.病历的伦理和法律要求：
（1）病历书写应尊重患者的隐私权，保护患者个人信息不被泄露。
（2）患者有权查阅、复制、请求修改其病历，医疗机构应提供便利。
（3）医务人员在病历记录中应保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。
2.病历在医疗纠纷中的作用：
（1）病历是医疗纠纷处理中的重要证据，医疗机构应确保病历的真实性和完整性。
（2）在医疗纠纷处理过程中，医疗机构应积极配合相关部门对病历的审查和鉴定。
（4）规范清晰：病历书写应符合规定格式，字迹清晰，便于阅读。
二、病历管理制度
1.医疗机构应建立健全病历管理制度，确保病历的完整性、安全性、保密性。
2.病历应按照规定期限保存，门（急）诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年。
3.病历应实行归档管理，由专人负责，确保病历的安全、整洁、有序。
4.医务人员应严格遵守病历借阅、复制、携带、销毁等规定，保护患者隐私。
（2）培训内容应包括病历书写规范、病历质量控制、医疗信息化应用等。
（3）通过病历管理教育与培训，增强医务人员对病历管理的重视，提升整体管理水平。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医务人员在工作中的一项重要任务，准确、规范的病历书写对于医疗质量的提高和医疗纠纷的预防具有重要意义。
本文将介绍病历书写的基本规范和管理制度，以帮助医务人员提高病历书写的质量和规范性。
一、病历书写的基本规范1.1 书写格式规范- 病历应使用标准的病历纸，纸张应整洁、无折痕，并保持干燥。
- 病历的页眉应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
- 病历的页脚应包括医生的签名、职称和日期。
- 病历应使用规范的书写字体，字迹清晰、工整，避免使用潦草的手写字。
1.2 内容要求规范- 病历的内容应包括患者的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。
- 病历的诊断应准确明确，避免使用模糊、不确定的诊断词语。
- 病历的治疗方案应详细描述，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。
1.3 时间记录规范- 病历中的时间记录应准确无误，包括患者就诊时间、医生查房时间、手术时间等。
- 病历中的时间记录应使用统一的时间格式，如年-月-日-时-分，避免使用不规范的时间表示方法。
二、病历书写的管理制度2.1 培训与考核制度- 医院应定期组织病历书写规范的培训，提高医务人员的病历书写能力和规范性。
- 医院应建立病历书写的考核制度，对医务人员的病历书写进行评估和考核。
2.2 审查与反馈制度- 医院应设立病历审查机构，对医务人员的病历进行审查，及时发现和纠正书写不规范的问题。
- 医院应建立匿名反馈机制，鼓励患者和家属对医务人员的病历书写提出建议和意见。
2.3 病历归档与保存制度- 医院应建立病历归档和保存制度，确保病历的安全性和完整性。
- 病历归档应按照科室、患者姓名等进行分类，方便查找和管理。
三、病历书写的风险与预防措施3.1 风险点分析- 病历书写不规范可能导致患者信息错误、诊断错误等问题，增加医疗纠纷的风险。
- 病历书写不规范可能导致医务人员之间的沟通困难，影响医疗团队的协作效率。
2024医院病历书写基本规范与管理制度 完整版
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版为了提高医疗服务的质量，确保医疗过程的准确性和一致性，我院特定制《2024医院病历书写基本规范与管理制度》。
该制度旨在规范医务人员的病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，提升医疗服务质量。
一、病历书写的基本准则1.1 准确性：医务人员在进行病历书写时要做到准确。
准确体现在对患者信息的正确记录，包括个人基本信息、既往病史、过敏史等，以及对患者的病情观察、诊断和治疗计划等具体内容的正确描述。
1.2 完整性：病历应当包含患者的必要信息，如患者的主诉、现病史、既往病史、家族史等，并且在病程记录中应当记录患者的病情变化、实验室检查结果、医生的诊断意见和治疗计划等。
1.3 规范性：要求医务人员按照统一的书写格式进行病历记录，包括病历首页、病历首页辅助资料、病历日期顺序页、病程记录等。
二、病历书写的具体要求2.1 病历首页：（1）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、婚姻状况、职业等；（2）主诉：记录患者来院就诊的主要症状，包括患者的疾病名称、症状描述、起病时间等；（3）现病史：记录患者的当前病情，包括病程描述、治疗经过、疗效评估等；（4）既往病史：记录患者的既往疾病史、手术史、输血史等；（5）过敏史：记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况。
2.2 病历首页辅助资料：（1）体格检查：记录医生对患者的体格检查结果，包括身高、体重、心率、血压等生理指标的测量结果；（2）实验室检查：记录患者的实验室检查项目和结果，包括血液、尿液、影像学检查等；（3）辅助检查：记录医生对患者的辅助检查结果，如心电图、超声检查等；（4）诊断意见：医生对患者的诊断意见，包括初步诊断、疾病分型、病情评估等。
2.3 病程记录：在病程记录中，应当详细记录患者的病情变化、医生的治疗方案和执行情况、医嘱内容等，以及患者的病情观察结果、实验室检查结果等。
三、病历书写的管理制度3.1 病历书写的审核：病历的书写由医生完成后，应当由相关医务人员进行审核，确保病历的准确性和规范性。
病历书写基本规范与管理制度
2.1病历归档管理
（1）病历应按照规定的时间、顺序进行归档，确保病历的完整性和可追溯性。
（2）归档病历应采取防潮、防虫、防火等措施，确保病历的安全。
（3）病历的查阅、借阅应严格遵循相关规定，确需借阅时，应办理借阅手续，并在规定时间内归还。
2.2病历质量控制
（1）医院应设立病历质量控制部门，对病历书写质量进行监督、检查。
十一、病历书写的未来展望
11.1病历书写的发展趋势
（1）随着人工智能技术的发展，病历书写将逐步实现智能化、自动化。
（2）跨机构、跨区域的病历信息共享将变得更加普遍，提高医疗服务效率。
（3）病历书写将更加注重患者体验，满足患者对医疗质量和透明度的需求。
11.2医院在病历书写发展中的作用
（1）医院应积极拥抱新技术，推动病历书写方式的创新和变革。
（2）加强与国际医疗机构的交流合作，引进先进的病历管理理念和技术。
（3）培养具有创新意识和能力的人才，为病历书写的发展提供人力支持。
4.2培训与教育
（1）医院应定期组织病历书写相关培训，提高医务人员的病历书写技能。
（2）培训内容应包括病历书写规范、病历管理制度、病历质量评价标准等。
（3）医务人员应积极参与病历书写培训，将所学应用于实际工作中，提高病历书写质量。
四、病历书写质量管理（续）
4.3激励与惩罚机制
（1）医院应建立病历书写激励机制，对优秀病历书写者给予表彰和奖励。
（3）检查结果应及时公布，对存在的问题提出整改措施，并跟踪整改效果。
5.2改进措施
（1）针对病历书写中存在的问题，医院应制定具体的改进措施，并进行针对性培训。
（2）医院应鼓励医务人员主动参与病历书写改进工作，提出建设性意见和建议。
医院病历书写基本规范与管理制度
2.4医院应制定病历书写培训计划，对医务人员进行病历书写规范培训。
2.5医院应建立病历保密制度，严格保护患者隐私，不得泄露病历内容。
2.6医院应建立病历查阅制度，为患者、医务人员、卫生行政部门等提供病历查阅服务。
三、病历质量控制与评价
19.4医院应倡导诚实守信的病历书写态度，营造积极向上的病历书写氛围。
二十、总结与展望
20.1医院应定期对病历书写工作进行总结，提炼经验，查找不足，为未来发展提供参考。
20.2医院应展望病历书写的发展趋势，紧跟时代步伐，不断提升病历书写质量。
20.3医院应继续加强病历书写管理，推动病历书写工作向更加规范化、科学化、信息化方向发展。
14.2医院应制定病历数据用于科研的管理规定，确保科研活动的合规性和病历数据的安全。
14.3医院应为科研人员提供病历数据支持，包括病历信息的提取、整理和分析。
14.4医院应鼓励医务人员基于病历书写中的发现提出研究假设，开展临床研究。
十五、病历书写与质量评价
15.1医院应建立科学的病历书写质量评价体系，包括评价指标、评价方法和评价流程。
16.6医院应建立病历信息反馈机制，通过信息化手段收集医务人员和患者的使用反馈，不断优化病历信息系统。
十七、病历书写与持续改进
17.1医院应将病历书写作为持续改进医疗质量的重要内容，定期进行回顾和总结。
17.2医院应建立病历书写质量持续改进机制，通过质量改进项目，不断提升病历书写水平。
17.3医院应鼓励医务人员参与病历书写质量改进活动，对改进成果进行分享和推广。
十一、病历书写与法律法规遵守
11.1医院应确保病历书写符合国家法律法规、卫生行政规章和医疗行业标准。
病历书写基本规范与管理制度
病历书写基本规范与管理制度一、引言病历是医疗机构记录和保存患者诊疗过程和结果的重要文书，对于医疗质量的评估、医疗事故的调查和医疗纠纷的解决具有重要的意义。
为了确保病历的准确性、完整性和规范性，制定病历书写基本规范与管理制度是非常必要的。
二、病历书写基本规范1. 病历封面病历封面应包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等。
同时，还应标明病历的类型（门诊病历、住院病历、急诊病历等）、填写日期和医生的姓名。
2. 病历主要内容（1）现病史：详细记录患者主诉、病史、既往史、家族史等，要求准确、完整、客观。
（2）体格检查：记录患者各系统的体征检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸等，要求准确、规范。
（3）辅助检查：如实记录患者的各项辅助检查结果，包括实验室检查、影像学检查等，要求准确、完整。
（4）诊断：根据患者的病情和检查结果，明确诊断，并注明诊断依据。
（5）治疗方案：根据诊断结果，制定科学、合理的治疗方案，并注明给药途径、剂量等详细信息。
（6）病程记录：详细记录患者的住院期间各项治疗措施、疗效评价、并发症等情况，要求及时、准确。
3. 病历书写要求（1）书写工具：使用黑色或者蓝色的签字笔书写，不得使用铅笔或者红色笔。
（2）书写规范：书写内容要清晰、易读，避免涂改，如有涂改应注明原因并在涂改处签名。
（3）术语使用：使用标准的医学术语，避免使用缩写和口语化的表达。
（4）时间记录：每次记录都应注明时间，包括主诉、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等。
（5）签名与盖章：每一页病历都应有医生的签名和医院的盖章，确保病历真实可信。
三、病历管理制度1. 病历归档医疗机构应建立完善的病历归档制度，确保病历的安全、完整性和保密性。
病历应按照患者住院号或者门诊号进行归档，并设置专门的病历室进行管理。
2. 病历查阅医疗机构应制定病历查阅的管理办法，明确查阅权限和程序。
惟独经过授权的医务人员才干查阅病历，并且查阅记录应详细记录查阅人、查阅目的和查阅时间。
病历书写规范与管理制度范文(4篇)
病历书写规范与管理制度范文一、病历书写规范1. 病历的格式要求病历应当以病历本作为载体，按照以下格式书写：(1) 页眉：注明病历编号、科别、就诊日期等信息；(2) 页脚：注明页码；(3) 病历题头：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等个人信息；(4) 主诉：患者以自己的语言表达自己的病情；(5) 现病史：包括病程、症状、检查结果等；(6) 既往史：包括过去的疾病史、手术史、用药史等；(7) 个人史：包括家庭史、职业史、饮食史等；(8) 体格检查：包括一般情况、皮肤、头颅、眼、口腔等部位的检查结果；(9) 实验室检查：包括血液、尿液、影像学等检查结果；(10) 诊断：采用明确的疾病名称并注明鉴别诊断；(11) 治疗计划：包括治疗方法、用药方案、手术计划等；(12) 注意事项：包括对患者的护理要求、饮食禁忌等；(13) 病程记录：对病情的发展变化进行记录；(14) 出院记录：包括治疗效果、出院建议等。
2. 病历书写要求(1) 书写内容要准确、详细，避免使用模糊词语；(2) 书写应顺序清晰、逻辑完整，不应出现跳跃或重复现象；(3) 应当使用规范化的医学术语，避免使用含糊不清或歧义的词语；(4) 应当注明记录者的姓名和职称，并规范签名；(5) 书写应当整洁、工整，不得有涂改或涂抹现象。
3. 病历查房规范(1) 医生查房时应按照病历的内容进行询问和体格检查，确保病历的完整性；(2) 医生应当根据患者的情况对病历进行及时更新，记录病情的变化；(3) 查房时发现病历中的错误或不完整之处应及时修改；(4) 医生与患者交流时应注意言辞的规范，不得使用侮辱、歧视等不当言语。
二、病历管理制度范本1. 病历管理的目的和依据(1) 目的：规范病历的书写、填写和管理，提高医疗质量和安全性；(2) 依据：根据《中华人民共和国卫生部令第79号文件》等法律法规。
2. 病历管理的责任部门和人员(1) 责任部门：医院行政部门；(2) 责任人员：医院病案管理科、医院质控科等相关工作人员负责病历的管理和审核。
病历书写基本规范和管理制度
病历书写基本规范和管理制度病历书写基本规范和管理制度病历记录是医疗服务的基本要素，为保障患者的安全和医疗机构的精细管理，病历书写规范和管理制度尤为重要。
本文将着重介绍病历书写基本规范和管理制度。
一、病历书写基本规范1.书写格式统一：病历应使用规定的纸张，字迹规范、整齐清晰，必要时应使用大写字母。
病历内容应按照规定格式书写，包括基本情况、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等内容。
2.时间记录需要准确：在病历记录中，所有的时间都是必须准确记录的，包括患者的就诊时间，医疗人员的查房时间，护理人员的护理时间等。
对于急诊或者重症患者，时间的记录就显得更为重要。
3.病历应密封保存：病例记录表上的数据包含着一份医学档案，需要对此做好保密工作。
病历应当妥善保存，不得私自篡改，更不能随意泄漏患者隐私。
4.书写应规范简明：病历的书写是向患者，向家属，向同行，向自己解释诊疗过程和治疗的一种方式。
书写应准确、简明、流畅，不得出现模糊不清之处。
5.病历书写应有交代：病历的书写是医护人员对于病情掌握和处理的一种反映。
对于病情发展的健康状态，应该进行具体的阐述和说明，而且最好加上自己的主观想法和处理经验。
二、病历管理制度1.病历书写必需要认真核实试：对于每个就诊者的病历，医生都需要认真核实，合理组织记录，并严格管理好全部的书写原始资料。
确保病历的内容准确无误，不得虚假，不得删除，不得篡改，更不能私将出来。
2.打印份额实行病历管理：在医疗机构中，病历管理需要确保在患者就诊之后，及时、准确记录各类医疗信息。
并通过良好的信息化技术，将患者的看病历程体现在电子病历中，确保患者和医护人员在任何时间，任何场合都能降低距离和障碍，进一步促进健康教育。
3.病历复查极为重要：在医生与病人之间的沟通比较复杂的情况下，常常有许多地方容易有偏差，这就要求医护人员要对于病历进行重复审查，排除错误，确保病人的诊疗、照顾不会受到影响。
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医院病历书写基本规范与管理制度（5）
医院病历书写基本规范与管理制度(五)
为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历，确保病历资料的完整性和客观公正性，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，根据卫生部和卫生厅新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》，特制定我院病历书写基本规范与管理制度。
一、病历书写规范
病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。
因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。
病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。
病历书写的基本要求如下：
(一)病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外)。
门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。
尚无正式译名的外文可用外文原名。
药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。
简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。
数字一律使用阿拉伯数字书写。
(三)各项记录必须有完整日期。
统一使用公历，按”年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。
病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。
病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
(五)病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。
无内容者划”-”。
每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。
(六)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
(七)病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。
1、实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。
2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经科主任认定报医务科批准后书写病历。
3、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随便取消住院号，但可不书写入院记录，应详细书写24小时入出院(死亡)记录及首次病程记录(如为特定项目，需向医务科书面申报，批准后才可以免写首记)，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等，患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录，患者归门诊或急诊死亡统计。
4、入院记录中的”病史陈述者”医师填写后，如有必要(如：病人购买了商业保险等的)可请患者在其后签名，以避免医疗纠纷发生。
5、术前要有手术者查看患者的记录，要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。
所有记录要求写具体内容，不能只写”看过病人”。
术前一天应有病程记录，主要记录术前准备情况及患者有无新情况出现等。
6、抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过)，无记录者不按抢救计算。
抢救成功次数：
(1)危、急重病人的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。
(2)经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。
(3)如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。
(4)慢性消耗性疾病病人的临终前救护，不按抢救计算。
(5)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。
记录抢救时间应当具体到分钟。
(八)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。
修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。
修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。
(九)各种症状和体征要用医学术语记录。
对患者提及的既往疾病名称应加引号。
疾病诊断采用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为
准。
不得写化学分子式(如NaCL)，不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。
(十)计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。
(十一)诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。
疾病名称要分清主次，按顺序排列。
主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。
诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。
1、诊断名称使用”初步诊断”、”入院诊断”与”修正诊断”。
住院医师书写入院记录时的诊断为”初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为”入院诊断”，应写在初步诊断下方，如入院诊
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