医院病历书写基本规范与管理制度(5)

医院病历书写基本规范与管理制度（5）

医院病历书写基本规范与管理制度(五)

为切实提高我院医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，促进医务人员以严肃认真、实事求是的科学态度书写病历，确保病历资料的完整性和客观公正性，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据，根据卫生部和卫生厅新修定的《病历书写基本规范》和《住院病历质量评价标准》，特制定我院病历书写基本规范与管理制度。

一、病历书写规范

病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是医务人员将通过问诊、查体、辅助检查等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。因此要求医务人员书写病历必须严肃认真、实事求是、客观公正。病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求如下：

(一)病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水(整份病历应尽量保持同一颜色，需要复写、修改的除外)。门(急)诊病历和需要复写的资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

(二)病历书写应使用中文和医学术语(部分可用外文缩写)。尚无正式译名的外文可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名时方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会、文化部和教育部联合公布的《简化汉字总表》之规定书写，不得自行杜撰。数字一律使用阿拉伯数字书写。

(三)各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按”年、月、日”顺序填写，必要时注明时刻。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

(四)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，逻辑性强，文字工整，字迹清晰，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

(五)病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划”-”。每张记录表格楣栏的患者姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。

(六)对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

(七)病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。

1、实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。

2、进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经科主任认定报医务科批准后书写病历。

3、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随便取消住院号，但可不书写入院记录，应详细书写24小时入出院(死亡)记录及首次病程记录(如为特定项目，需向医务科书面申报，批准后才可以免写首记)，内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊断，医师签名等，患者未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录，患者归门诊或急诊死亡统计。

4、入院记录中的”病史陈述者”医师填写后，如有必要(如：病人购买了商业保险等的)可请患者在其后签名，以避免医疗纠纷发生。

5、术前要有手术者查看患者的记录，要有麻醉师查看病人的麻醉师书写的记录。所有记录要求写具体内容，不能只写”看过病人”。术前一天应有病程记录，主要记录术前准备情况及患者有无新情况出现等。

6、抢救：指对具有生命危险(生命体征不平稳)病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录(包括抢救起始时间和抢救经过)，无记录者不按抢救计算。抢救成功次数：

(1)危、急重病人的连续性抢救，使其病情得到缓解，按一次抢救成功计算。

(2)经抢救的病人，病情稳定24小时以上再次出现危急情况需要抢救，按第二次抢救计。

(3)如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。

(4)慢性消耗性疾病病人的临终前救护，不按抢救计算。

(5)抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。

(八)上级医务人员有审查和修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时应注明修改日期，修改人员姓名，并保持原记录清楚可辨。修改内容和签名必须用红色钢笔或水笔。

(九)各种症状和体征要用医学术语记录。对患者提及的既往疾病名称应加引号。疾病诊断采用通用的疾病名称，译名应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称为

准。不得写化学分子式(如NaCL)，不得写不恰当的简称(如支扩、高心等)。

(十)计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位。

(十一)诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称要分清主次，按顺序排列。主要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能包括病因、病理和病理生理的诊断。

1、诊断名称使用”初步诊断”、”入院诊断”与”修正诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为”初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为”入院诊断”，应写在初步诊断下方，如入院诊

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