膝关节屈曲挛缩畸形全膝关节置换术的软组织平衡
阻碍全膝关节置换术后膝关节活动度的因素
阻碍全膝关节置换术后膝关节活动度的因素【关键词】膝关节置换术关于严峻的骨关节炎(osteoarthritis，OA)、类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)来讲，全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)是一种疗效确信、成效优良的医治方法。
TKA手术目的是减缓膝关节疼痛、改善膝关节功能。
TKA术后膝关节活动度是骨科医师和患者超级关切的问题之一。
阻碍TKA术后膝关节活动度的因素很多，本文通过回忆大量的相关文献，从术前因素、手术技术因素、术后理疗及假体设计等方面，对阻碍TKA术后膝关节活动度的因素进行了分析总结。
1 术前因素术前活动度膝关节术前活动度是阻碍TKA术后活动度一个重要因素。
一样以为，术前有良好屈曲度的膝关节，其术后屈曲度也将大于那些术前屈曲度差的膝关节。
术前屈曲度越小，其股四头肌就会越僵硬，对术后屈曲度的阻碍也就越大。
Lizaur等［1］对74例(83膝)保留后交叉韧带(PCL)TKA术后患者随访个月后发觉，术前屈曲度小于90°的膝的术后屈曲度为88°，而术前屈曲度大于90°的膝的术后屈曲度为103°。
Gatha等人观看了135例患者的年龄、性别、术前和术后活动度、术前术后膝关节评分及术前术后髌骨的厚度和高度，结果以为只有术前屈曲度能够预示术后屈曲度［2］。
可是也有相反的报导，Anouchi等［3］将257例TKA患者按其术前膝关节屈曲度分为3组：屈曲度<90°组，屈曲度91°～105°组和屈曲度>105°组，随访至少12个月。
结果发觉，三组的平均术后屈曲度没有明显的不同，而且3组的术后屈曲度都趋向于一个中间值(107°±10°)。
不同膝关节疾病的阻碍Schurman等［4］用Insall—Burstein后稳固型假体行164例TKA手术，对阻碍膝关节术后活动度的因素评估发觉，关于术前屈曲度大于78°的膝，诊断为RA、感染性关节炎或缺血性坏死的膝的术后屈曲度平均为100°，而诊断为OA、创伤或痛风性关节炎的膝的术后屈曲度平均为120°；关于术前屈曲度大于109°的膝，OA、创伤或痛风性关节炎患者的术后屈曲度平均减少2°，而RA、感染性关节炎或缺血性坏死患者的术后屈曲度平均减少15°。
膝关节屈曲内翻畸形行全膝关节置换中的软组织平衡
ｃ ｏ ｎｔ ｒ ａｃ ｔ ｕｒ ｅ
软组织平衡
膝 内翻
Ｂａ ｌ ａ ｎ ｃ ｅ ｏ ｆ ｓ ｏ Ｒ ｔ ｉ ｓ ｓ ｕ ｅ ｓ ｉ ｎ ｔ ｏ ｔ ａ ｌ ｋ ｎ ｅ ｅ ａ ｒ ｔ ｈｒ ｏ ｐ ｌ ａ ｓ ｔ ｙ ｆ ｏ ｒ ｐ ａ ｉ ｔ ｅ ｎ ￣ ｗｉ ｔ ｈ ｎ ｅ ｋ ｅ ｏ ｆ ｖ ａ ｒ ｕ ｓ ｄ ｅ ｆ ｏ ｒ ｍｉ ｔ ｙ ａ ｎ ｄ ｌｅ ｆ ｘ ｉ ｏ ｎ
ｈｅ ｔ ｂ ａ ｌ ｎｃ ａ ｅ ｏ ｆ ｓ ｏ ｆ ｔ ｉ ｔ ｓ ｓ ｕ ｅ ｓ ｕ ｒ ｇ ｅ ｒ ｙ ｈ ａ ｄ ｂ ｅ ｅ ｎ ｃ ａ ｒ ｒ ｉ ｅ ｄ ｏ ｕ ｔ ． Ｒｅ ｓ ｕ ｌ ｔ ｓ Ｔ ｈ ｅ ｐ ａ ｔ ｉ ｅ ｎ ｔ ｓ ｈ ａ ｄ ｂ ｅ ｅ ｎ ｆ ｏ ｌ ｌ ｏ ｗ ｅ ｄ ｕ ｐ ａ ｎ ｄ ｒ ｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ ｅ ｄ ｆ ｏ ｒ
６ － ６ ０ ｍｏ ｎ ｔ ｈ ｓ ，ｗｉ ｈ ｔ ａ ｎ ａ ｖ ｅ ｒ ａ ｇ ｅ ｏ ｆ ３ ６ ｍｏ ｎ ｔ ｈ ｓ ，ａ ｆ ｔ ｅ ｒ ｈｅ ｔ ｉ ｒ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ． Ｔ ｈ ｅ ｒ ｅ ｓ ｕ ｈ ｓ ｈ ｏ ｗｎ ｈａ ｔ ｔ ｈｅ ｔ ｒ ｅ ｗｅ ｒ ｅ ｏ ｎ ｌ ｙ ｔ ｗ ｏ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｌ ｆ ｅ ｘ ｉ ｏ ｎ ｅ ｏ ｎ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｕ ｒ ｅ ｗｉ ｔ ｈ ａ ｒ ｅ ｓ ｉ ｄ ｕ ａ ｌ ５ ｄ ｅ ｇ ｒ ｅ ｅ ｓ ｎｄ ａ ｏ ｎ ｅ ｅ ｓｅ ａ ｏ ｆ ｌ ｆ ｅ ｘ ｉ ｏ ｎ ｅ ｏ ｎ ｔ ｒ ａ ｅ ｔ ｕ ｒ ｅ ｗ ｉ ｈ ｔ ｖ ａ ｒ ｎ ｓ ｎｇ ａ ｌ ｅ ｒｅ ｇ ａ ｔ ｅ ｒ ｔ ｈ ｎ ａ ３ ｄ ｅ ｒｅ ｇ ｅ ｓ ， ｔ ｈ ｅ ｏ ｈｅ ｔ ｒ ｓ ｃ ｏ ｕ ｌ ｄ ｅ ｘ ｔ ｅ ｎ ｄ ｈｅ ｔ ｉ ｒ ｋ ｎ ｅ ｅ ｃ ｏ ｎ ｎ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｓ ｆ ｕ ｌ ｌ ｙ ． ｈ ｅ Ｔ ｒ ｅ ｗｅ ｒ ｅ ３ ｃ ａ ｓ ｅ ｓ ｏ ｆ ｐ ｏ ｓ ｔ ｏ ｐ ｅ ｒ ａ ｉ ｔ ｖ ｅ ｃ ｏ ｍｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｉ ｔ ｏ ｎ ｓ ，ｉ ｎ ｗｈ ｉ ｃ ｈ ｏ ｎ ｅ
复杂全膝关节置换术的手术策略
如， 膝关节屈 曲挛缩畸形会削弱患者的行走能力 ， 减
慢 行走 速度 ， 增 加 能量 消耗 。在 Ｔ Ｋ Ａ术 中彻 底 清 除 骨 赘和 维持 良好 的软 组 织平 衡 能 有 效 矫 正 膝关 节 屈
曲挛缩畸形 Ｊ 。但对屈 曲Ｉ ＞６ ０ 。 的严重的膝关节挛缩
侧 软组 织 松 解 宜 采 用 “ 十” 字 形 松 解 或 拉 花 式 松 解； ⑤后 交叉 韧 带无 明显 损 伤 者 ， 应 尽 可 能 采 用后 交
１ ． ３ 屈 曲挛 缩 膝 关 节 正 常 的功 能状 态 是 屈 伸 自
膝 关节 手术 失 败 的患 者 进 行 Ｔ Ｋ Ａ， 手术操作复杂、 难－ 叉韧带保留型假体。 度 较大 ， 对手 术 技 术 的要 求 较 高 。 因 Ｔ Ｋ Ａ 术 后 出现 并 发症 而 进 行 的 翻 修 手 术 ， 由于 原切 口和 假 体 的 存 在， 处理 起来 更加 棘手 。对 于 此 类 复杂 Ｔ Ｋ Ａ手 术 ， 针 对 患膝情 况 、 患者 的病 理 特 点 及 并 发 症 出现 的原 因 ， 采 取正 确 的手术策 略 ， 才能保 障 手术 的顺 利 进 行 。笔 者 根据 以往 大 量 的手 术 经 验 ， 对复杂 Ｔ Ｋ Ａ 的 手术 策
关键 词
关节 成形 术 ， 置换 ， 膝
关 节 畸形 ， 获 得性
述 评
童培 建 ， 男， １ ９ ６ １ 年 ４月
仅采 用 内侧 骨 赘切 除和 内侧 软 组织 松 解 的方 法 常 不
生， 医学博士、 教授、 主任 医 师、 博士 生 导师 ， 浙江 中医 药 大学 附属第一 医 院骨科 主任 ，
浙江省骨伤研 究所 副所 长 ， 华 裔骨科学会理 事 ， 中华 医学会
全膝关节置换术力线
胫骨平台假体力线的确定
胫骨平台假体对位对线的要求
• 冠状面上与胫骨轴线垂直 内翻、外翻 < 3 ° 负荷传导紊乱，是假体磨损、早期松动的主要原 因
• 矢状面上 0 °－5 °后倾 • 水平面上
旋转对位良好，内旋加快胫骨平台假体内后角磨 损，髌股关节对位不良
胫骨平台假体力线的确定
• 髓内定位／髓外定位 解剖标记清晰 脂肪栓塞 翻修－髓内
Ⅱ型：外侧骨缺损，外侧软组织挛缩、 内侧软组织固定装置松驰
Ⅲ型：胫骨近端外翻截骨时畸形过度 矫正所致
膝关节外翻畸形的术中处理
•先截骨，再松解 （显露更好） •骨赘对LCL影响小 •以股骨侧松解为主
Ⅰ型外翻处理
内侧髌旁入路或外侧髌旁入路 移去股骨、胫骨骨赘 松解胫骨外侧和后外侧关节囊 关节近侧松解髂胫束,网眼状松解，斜形 “Z”字延长
膝关节置换术成功的关键
正确的截骨 ＋
软组织平衡
正常下肢力线
• 下肢机械轴线 髋关节中心－膝关节中心－踝 关节中心
• 股骨解剖轴线 与下肢机械轴线7°夹角 股骨髁外翻7°－9 °
• 胫骨解剖轴线 与下肢机械轴线重叠 胫骨平台内翻3 ° 后倾10 °
• 60％－70％负荷自内侧传递
TKA对线对位的要求
4.间隙法确定 • 胫骨和股骨远端截 • 伸膝位软组织平衡 • 屈膝90度撑开间隙 • 平行胫骨截骨面行股
骨前方和后髁截骨 有赖于胫骨截骨和韧带 本身张力正常
临床上如何选择
• 无明显膝关节畸形及后髁缺损者 股骨后髁线定位
• 股骨髁发育异常，后髁缺损 前后轴线或内外上髁线
• 严重畸形、翻修手术 内外上髁轴线 间隙技术
Z字成形
多孔技术
韧带松解外侧副ຫໍສະໝຸດ 带 股骨止点导航辅助全膝关节置换
软组织平衡在膝屈曲内翻畸形膝关节置换术中的应用
￣ Ｐ Ｌ， 解 后 关 节 囊和 胭 肌 腱 等 。 松 解 中 注 意 不要 伤及 胭 肌 ｎＣ 松 但 腱 ， 则要引起膝关节不稳定 。 否 １４ 康复 训 练 ． 术 后 功能 康 复 ：１ 泵 运 动 ； ） 腿练 习 ； ） 续 被 动活 动 器 （） 踝 （压 ２ （持 ３ 练 习 ；４直 腿 抬 高 练 习 ； ） 腿练 习 。 （） （弯 ５ ２ 结果 ２ ５ 中 ，６ 膝 仅 靠 软 组 织 松 解 即 可 在 手 术 中 基本 矫 正 关 节 ２膝 １７ 的 屈 曲畸 形 ， 中需 行股 骨远 端 ２ 术 次截 骨者 不到 １ ％ ， 均为 屈 曲 Ｏ 且 挛 缩 ＞ ０ 的 患 者 。 后 ｘ线 片 见 假 体 位 置 良 好 ， 过 １ ～６ 个 月 ４。 术 经 ０ ０ 随访 ， 根据 美 国膝 关 节 协 会 临 床 评 分 系统 （ ｓ 分 ） 术 后 在关 Ｈｓ 评 …， 节疼痛 、 能、 动 、 形 、 节 稳定度及 肌力都有 明显的改善。 功 运 畸 关 优 ： ５ ； ：０ ４ ； ：０ ９ ； ： ９ 。 组 病 例 术 ≥８ 分 良 ７ ～８ 分 可 ６ ～６ 分 差 ≤５ 分 本 前 Ｈ Ｓ 均分 为 ４ 分 ， Ｓ平 ６ 最后 随访 平 均 为９ 分 。 ５ 术前 差 ２ ５ （０ ％ ， ２ 膝 １０ ） 术 后 优 １６ （２ ７ ， ８ （２ ４ ， ９ （％）差２ （ ．％） ８ 膝 ８ ．％）良２ 膝 １ ．％）可 膝 ４ ， 膝 Ｏ ９ ，
１ ２ 方法 ． Fra bibliotek假 体 选 择 ： 用假 体 类 型 ， 使 国产 １膝 ， 中 台 湾 联 合 假 体 （ｓ ０ 其 ｖ） ６ ， ｌｓ 司假 体 （ Ｒ）膝 。 口假 体 ２ 膝 ， 中Ｓ ｒ ｋ ｒ 司 膝 Ｐｕ公 Ｃ ４ 进 １ ５ 其 ｔｙ ｅ 公
膝关节表面置换术
对于膝关节的屈曲挛缩畸形，在股骨侧常规切骨后 ，应首先切除股骨髁后方骨赘，解除骨赘对后关节 囊的挤顶。＜15°的轻度屈曲挛缩，一般通过股骨
后髁骨赘切除和后关节囊松解可以解决；如果还有
屈曲挛缩，而且伸直间隙小于屈曲间隙，则可以再 增加2mm的股骨远端切骨量，应能矫正屈曲畸形， 此时，仍可以用后交叉韧带保留型假体。介于15° ～30°之间的中度屈曲挛缩，除了切除股骨后髁骨 赘.松解后关节囊及切除后交叉韧带以后，多需要在
⑺屈曲间隙合适，伸直间隙松弛：解决办法是用股 骨远端的假体补片，将股骨假体向远端移，缩小伸 直间隙。
⑻伸直间隙紧张，屈曲间隙松弛 这是最常见的问 题。原因和解决方法如下。①检查股骨假体在矢状 面上的位置，如果偏前，可考虑用带偏距加长柄的 股骨假体，将假体向后移；②增加股骨远端切骨量 ，可加大伸直间隙；③检查股骨假体的尺寸，如假 体过小，换用大一号的假体，股骨后方的缺损用植 骨或假体补片修补；④如果前面的方法都不能平衡 间隙，则可能需要用较高限制性的假体，如PFC Stab.TC3或LCCK等假体。
⑸伸直间隙合适，屈曲间隙松弛；可增加股 骨远端切骨量，将股骨假体向近端移，同时 增加胫骨假体衬垫的厚度。如果仍不能平衡 ，则可以按照第8条内的方法做。
⑹屈曲间隙合适，伸直间隙紧张：2种方法 可以解决这个问题。①增加股骨远端的切骨 量，将股骨假体向近端移，既可增加伸直间 隙；②如果术前膝关节有屈曲挛缩，在股骨 侧松解后关节囊也可加大伸直间隙。
股骨前后髁截骨
股骨后髁比较容易确定，但是，随着内翻或 者外翻畸形膝关节的增加，内髁的后侧部分 （内翻膝）＆外髁的后侧部分（外翻膝）可 能出现缺损。此时，如果我们使用股骨后髁 轴作为参照，股骨截骨将出现内旋（外翻畸 形）或者外旋（内翻畸形），确定股骨旋转 时应综合应用各项技术
人工全膝关节置换术治疗严重膝骨性关节炎
１ 。 ２ 。争取在 １周 内达到关节伸屈 ０ ０ ～Ｏ ， 。
～
９ 。膝关节可超过 ９ 。 ０， ０ 。一般术后 ３天
先让 病人 在床上或床边行坐位锻炼 ， 待病
成 功 的 关键 。
人适应后 再行 站立 ， １ 第 次站立时 间不 超
过 ５分钟 。同 时可 做股 四头 肌及 膝关 节 的主动锻 炼 ， 并且要加强下肢 肌肉协调 性
训练 。
关键词
节炎
人 工全膝 关 节置换 术 骨性 关
严 重
行胫骨截 骨后 ，股 骨后髁 截 骨平 面 必须
自后髁连线外旋 ３ 。这样有 利于髌 股关 。
节的对合与稳定 ， 减少术后 髌骨外 侧脱位
的发生率 ， 并可增 加 总的屈 曲活 动度 ， 减 少胫骨 内侧疼 痛 。术 中有 ４种 方法 确定 殷骨外旋 ： 以 Ｗｈｔ ｉｅ线 为参 照。这 ① ｉｓ ｅｄ 条线与滑车 最 凹处 连线垂 直 。② 以通髁
人 工 全膝 关 节 置换 术 治疗 严 重 膝 骨 性关 节炎
程 立军 张 炳声
骨髁 、 胫骨假体及合适 厚度的胫骨假体平 台， 同时配合骨水泥 应用。手术中要注意
充分止血 。 术后康复 ： 术后 常规 加压 包扎 ， 置负
骨 。③安装试模后松解 ： 检查下肢力线及 内外 向稳定性 ， 根据下肢力线及髌骨运动
轨迹情况 ， 最后调整膝关 节两侧副韧带及 软组织平衡 。应用 “ Ｏ Ｔ ｕ ｂＴ ｓ 标准 Ｎ ｈ ｍ ｅｔ ”
１０ ５ ３０ １吉 林 省 长 春 市 中心 医 院骨 科 摘 要 目的 ： 价 人 工全 膝 关 节置 换 术 评
压引流管 １根 ，８～ ２小 时拔除 引流 管 ； ４ ７
全膝关节置换术治疗外翻畸形17例(22膝)分析
３ 。重 度 ＞ ０ ， 度 畸 形 ｌ 膝 ， 度 畸 形 ５膝 ， 度 畸 形 ２ ０； ３。轻 ５ 中 重
形行全 膝 置 换术 ， 取得 了满 意效 果 ， 报 道 如下 ： 现
１资 料 与 方 法 １１一 般 资 料 ．
【 文章 编 号】１ ７ — ２ ０（０ ８）６（ ） １ ３ ０ ６３ ７ １ ２ ０ ０ ｃ一 ７— ２ １ ０分 ， 曲畸 形 １ 屈 ０分 ， 定 性 １ 稳 ０分 。 总分 大 于 ８ ５分 为 优 ， ７ ～ ４分 为 良 ，０ ６ ０８ ６ ～ ９分 为 可 ， 于 ６ 低 ０分 为差 。
发症。
３讨 论
在 原 发 性 骨 关 节 炎 初 次 全 膝关 节置 换 术 中 ，２３ ９ ．％的 膝 关节 都 可 以做 到非 常好 的 伸屈 间 隙 内外 侧平 衡 ， 伸屈 间 隙 而 相 等 的优 秀 率 有 一 定 程 度 下 降 ，可 能 与选 用 小 一 号假 体 有
１２ 方 法 ．
采用 经 典 膝 关 节 正 中切 １ ， ２ 内侧 入 路 暴 露 膝 关 节 ， 行 １ 进 股骨 和胫 骨 标 准截 骨 。 截骨 、 当 假体 大 小及 位 置 均 正确 后 ． 软 组织 平衡 参 照如 下 方 法 。 ｆ） 前存 在 屈 曲 畸形 ： 先 明确 是 否完 全 去 除 膝 关 节后 １术 首 方 骨 赘 ， 适 当松 解 后方 关节 囊 。 并 ｆ） 中存 在 膝关 节 内侧 间 隙 的紧 张 ： ２术 当膝 关 节屈 曲 内外 侧 平 衡而 伸 直 时 内侧 紧张 ． 首先 松 解 内侧 副韧 带 的深 层 和后 内侧 关 节囊 ， 仍 然 存 在 内侧 紧 张 ， 进 行 内侧 副 韧 带 后 束 若 再 松 解 ， 内侧 的关 节 囊 松解 需 要协 同进行 。 后 ｆ） 中存在 膝 关 节外 侧 间 隙 的 紧 张 ： 膝关 节 屈 曲 内外 ３术 当 本 组 患者 中 ， 度 畸 形 １ 轻 ５膝 ， 前 Ｈ Ｓ膝关 节 评分 ３ ． 术 Ｓ １ ４
全膝关节置换术软组织平衡
AAOS Update
手术方法二：先从胫骨侧切骨
• 多采用屈伸间隙法 • 胫骨平台保持3 －7 后倾角 • 屈膝90 行后髁切骨
注意后髁旋转角度 同时调整韧带平衡 保持屈曲间隙呈矩形
• 股骨远端切骨
注意切骨角度 再次调整韧带平衡
• 完成剩余切骨
第十页，共53页。
AAOS Update
AAOS Update
外侧副韧带平衡
• 外侧副韧带松解顺序：
股骨髁部 后外侧关节囊
髂胫束
股二头肌腓骨头上的止点 腘肌腱股骨侧
• 腘肌腱的松解有时会造成屈曲状态下的膝关节 外侧不稳定
第二十五页，共53页。
AAOS Update
膝外翻松解的关键
•外侧软组织松解
•胫骨外侧平台骨赘的处理
•膝关节后方骨赘的清理
• 髌旁内侧或外侧入路
• 有利于膝内外翻的暴露及软组织平衡
• Revision:
• 尽量使用原切口 • 原横切口改为十字交叉中线切口 • 新、旧切口应相距7cm以上
• 复杂切口：皮下扩张器、请整形外科医师协助
第三页，共53页。
AAOS Update
膝关节TKR韧带平衡标准
• 关节完全伸直和屈曲90时具有良好的稳定性 • 多数建议在30 、60、120 下也进行稳定性
AAOS Update
膝关节屈曲挛缩的软组织平衡
•以后关节囊的松解为主
•股骨端和胫骨端同时松解
•清除股骨和胫骨后方的骨赘或籽骨
•也可采用后关节囊的多点切开技术
第三十三页，共53页。
AAOS Update
屈曲挛缩畸形
第三十四页，共53页。
清除后关节 囊的籽骨
全膝关节置换术中软组织平衡问题
１ｃ ０ ｍ。股 薄肌 和半 腱 肌肌 腱 位于 第一 和第 二层 之间 。第 三 层 是 膝关 节 的 关节 囊 。在浅 层 的内侧 副 韧带 深 部是 增 厚 的深 层 内侧 副 韧带 。它 的 纤 维组成 了半 月板 股 骨 和半 月板胫 骨 韧 带 。 这些 结构 都 可能 产生 挛缩 。
膝关 节 内侧 的软 组 织 结 构 有 三 个 层 次 ， 一 层 为 股 第 四头 肌 的深 筋 膜扩 张 部 及缝 匠 肌肌 腱 的扩 张 部 。 第二 层
为 浅 层 的 内 侧 副 韧 带 ， 自 股 骨 内 上 髁 至 胫 骨 近 端 起
对 术前 有 明显 的屈 曲挛缩 的患 者 ， 这种 情 况很难 处 理 。对
维普资讯
・
１ ４・ ３
２０ ０ ２年 ８月 第 ２ ３卷
第 ３期
全 膝 关 节 置 换 术 中 软 组 织 平 衡 问题
上海 第 － Ｎ科大 学 附属瑞 金 医院骨 科 上 海 市 伤 骨 科 研 究 所 （ ０ ０ ５ ２０２ ）
庄 澄 宇 刘 志宏 综述
到远 端 内侧 副韧 带浅 层 的止 点 和胫 骨 中 １ ３ 如果 伸直 间 ／； 隙仍 然不 充分 ， 需要 额外 切 除远端 股骨 ２ ４ 就 ～ ｍｍ。松解 完成 后放 人衬 垫 ， 评估 松解 的效 果 。 多病 例通 过松 解可 很 获得 对称 的伸 直位 间 隙 ， 这时需 要 更厚 的衬 垫作 评估 。 如
１ 膝 内 外 翻 不 稳 定
路 ， 有 的结构 都保 持 着完 整性 。 后安 装器 械进 行 股骨 所 然
膝关节置换术后早期常见并发症分析
女，79岁，TKA术后2年
髌股关节——髌骨不稳
胫股关节——屈曲间隙过大
-截骨不当 -假体尺寸选择不当 -多见于高度屈曲挛缩患者
胫股不稳
截骨不当
假体植入位置不当
假体尺寸选择失误 软组织平衡不良
如何正确恢复下肢的负重力线，保持轴向对线
假体在轴向上的旋转位置
Thumb off vs. Thumb on
将间隔假体植入关节腔
骨水泥固定和填充缺损部位
复位膝关节，检查关节的活动度和稳定性
抗生素应用6周
监控
-WBC、ESR和CRP -症状和体征 -影像学 -恢复屈伸活动和负重行走 3个月以后 -确认感染控制 -二期植入翻修假体
常见伤口并发症： 脂肪液化 皮缘坏死 浅表感染 远端渗漏
慢性期
手术治疗 CR假体PCL松解 股四头肌成形
-关节镜下软组织松解 -关节囊切开松解 -假体翻修
韧带平衡
腘窝血管可能在切除半月板、后叉韧带或后关
节囊时被刺穿
膝中动脉 五条血管
VTE风险
出血危险
感染 再手术 切口愈合延迟 住院时间延长
抗 凝
理想的抗凝治疗应在有效降低VTE风险的同时 不增加出血风险！
早期处理非常关键
常见类型： 股骨髁上、髁间（多） 胫骨（少）
截骨过多
术中动作粗暴
假体选择不当、位置不当 医源性因素
-骨溶解 -骨质疏松 -类风关 -神经系统病变长杆） -肿瘤假体
韧带不平衡——医源性损伤
-内侧胫骨平台缺损 TKA病人手术失败原 因？？
感染 假体松动 假体周围骨折 异位骨化 反射性交感神经萎缩综合症
膝关节屈曲畸形的全膝关节置换术
陈清 汉。
平顶 山 ４ ７ ０ ６０ ０ ２ 中平 能化 集 团 总 医 院 平 顶 山 ） ４ ７０ ６０ ０ ３ 郑 州 大 学 第 二 附属 医 院 骨 ）
１ 河 南 平 顸 山 市 新 华 区人 民 医 院 ）
【 摘要 】 目的 探讨全膝关节置换术对矫正膝关节屈 曲畸形所采用 的方法和临床经验 。方法 ４ 例膝关节屈 曲畸形患者 均行 ６
端 距 离 关Βιβλιοθήκη 节 面 １～２ｅ 范 围 内 白骨 膜 下 进 行 松 解 ， 中 包 括 关 ｍ 其
对膝关节屈曲畸形 的患者 ， 行全 膝关节 置换 术 目的为 纠 进 正屈 曲畸形 改善膝关节功能。膝关 节屈 曲畸形 在临床 上 ， 多伴
有 内翻 畸 形 ， 可 呈 现 外 翻 畸 形 ， 膝 关 节 活 动 范 围 明显 受 限 ， 也 患 多 见 较 严 重 的 骨关 节 炎 ； 风 湿 性 关 节 炎 多 呈 重 度 的僵 硬 屈 曲 类 畸 形 Ｊ而 且 膝 关 节 的 结 构破 坏可 较 为 严 重 。 因 此 ， 前 对 患 者 ， 术
问题进行讨论 。 １ 资 料 与 方 法
问窝后上方的骨皮质 ， 逐步分 离并 松解股 骨后方 挛缩 的部分 关 节囊及 粘连 的软组织 ， 动作要轻柔 ， 易损伤周 围血管 引起 出血 ， 对后 隐窝进行重建 。过 度屈 曲膝关节 不利 于显露 股骨后 方 ， 可
以插 入髓 内杆 向 上 提 起 ， 助 显 露 股 骨 后 方 ， 不 要 用 力 过 猛 ， 有 但 引起 劈 裂 性 骨 折 。 最 后 在 胫 骨 后 方 ， 贴 骨 皮 质 进 行 分 离 、 紧 松
节囊 、 内侧 副韧带 的深 层软组织 ， 在松 解胫骨 内后方 软组织 时 ，
强生 全膝关节置换术讲解
加厚胫骨平台假体，可改善伸膝稳定性，但屈膝受限。
股骨测量导板
将股骨测量导板放在股骨髁远端中 央，与截骨面齐平，笔针可在导板
笔针置于前部皮质刚好近关节面处 锁定。股骨实际型号依笔针臂垂直
内自由移动。
轴来确定。
旋转对线
测量导板顶住后髁放置，可确定旋 转对线。 如有髁部缺损，可旋转导板，放置 在与胫骨机械轴垂直线上。 注意：需先准备胫骨。此时，股骨前 后截骨将根据髁部与已准备好的胫骨 截骨面的相互关系。
TKA手术 下肢对线与间隙平衡
“一线两间隙”
Limb & Joint Alignment 下肢和关节对线
Varus 内翻 = Towards the Midline 朝向中线 Valgus外翻 = Away from the Midline 远离中线
The tibia & femur do not form a straight line but form an obtuse angle of 170° – 175° the average being 173° which is the physiological Valgus of the knee 胫骨与股骨不形成直线，而是170° – 175 钝角、平均173° ，这是膝关节的生理外翻。
• 钻头前进时，触摸股骨干远侧 • 保持方向正确，避免撞击皮质
•
缓慢、无阻碍地插入髓腔中央，直至峡部
•
注意
----降低髓内压
1. 骨髓从髓内杆凹槽流出 2. 髓内杆本身不折弯
股骨髓内杆
根据术前X片提示， 设定 合适的外翻角。 与健侧相同 亚洲人推荐70
股骨定位器
多数假体
胫骨近端截骨线与下肢力线垂直 ---- 术后膝外翻角 完全由股骨髁远端截骨面决定
人工全膝关节置换术讨论
人工全膝关节置换术讨论摘要评价人工全膝关节置换术治疗严重膝骨关节病的效果。
方法对32例38膝应用全膝关节置换术治疗的严重膝骨关节病患者的临床资料进行临床分析和总结。
结果根据美国HSS评分标准，手术优良率达93.75%，术后在疼痛、关节功能及活动度等方面均有明显的改善。
结论人工全膝关节置换术是治疗严重膝骨关节病的切实有效方法，但应注意适应证的选择，及对关节内外翻及屈曲畸形的矫正和胫骨假体的正确放置以减少胫骨假体的松动，同时进行早期的功能锻炼，努力减少术后并发症。
全膝关节置换术(TKR)为严重膝骨关节病患者提供了有效的治疗方法。
我院自2000年4月～2007年12月行TKR 32例38膝讨论1 TKR的适应证和禁忌证适应证：严重的膝关节疼痛、不稳、畸形、日常生活活动严重障碍，经过保守治疗无效或效果不显著的老年患者[1];各种无菌性膝关节炎，如类风湿性关节炎、膝骨性关节炎，少数创伤性关节炎等;胫骨高位截骨术失败后的骨性关节炎;原发性或继发性的骨软骨坏死性疾病。
禁忌证：膝关节周围肌肉瘫痪;膝关节已长期融合于功能位，无疼痛和畸形等症状。
相对禁忌证包括年纪轻、术后活动很多、肥胖、手术耐受力差者及有较严重的糖尿病、心肺功能不全患者与膝关节结核治愈者。
3.2 影响TKR疗效的因素①下肢解剖力线：恢复下肢正常的解剖力线是TKR获得成功的重要因素[2]，进行任何一种类型的人工膝关节置换时，必须保持或重建正常下肢力线，以使假体固定界面，应力分布均匀，并恢复膝关节韧带作用力的生理性平衡。
术前常规摄X线膝关节正、侧位片，对关节的内、外翻角度进行仔细测量，为术中的截骨提供依据。
安装假体时注意轴线与旋转中心的一致性以及髌骨运动轨迹，防止关节屈伸时发生脱位。
②膝关节内外翻的处理：膝内翻是膝骨关节病晚期的主要表现之一，本组病例中内翻患者为27例，占84.38%，术前内翻角度平均为9.5°(4°～23°)，其中部分患者伴有不同程度的屈曲挛缩及半脱位。
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膝关节屈曲挛缩畸形全膝关节置换术的软组织平衡
发表时间：2015-08-24T15:14:36.690Z 来源：《卫生部公告》2015年第4期供稿作者：王跃华，陈清汉，陈锋，赵巧丽
[导读] 河南省郑州大学二附院膝关节屈曲挛缩畸形是膝关节比较常见的一种病患，是晚期关节炎等关节类疾病经常发生的一种病。
王跃华，陈清汉，陈锋，赵巧丽
通讯作者：陈清汉
河南省郑州大学二附院河南郑州 467000
【摘要】目的：探讨膝关节屈曲挛缩畸形采用全膝关节置换术的软组织平衡技术和临床治疗效果。
方法：我院于2011年5月至2013年5月收治的35例膝关节屈曲挛缩畸形患者，采用全膝关节置换术进行治疗，并对手术前畸形、手术中的软组织平衡和手术后功能恢复问题进行统计分析。
结果：通过手术治疗，手术后在膝关节完全伸直，膝残留屈曲挛缩以及手术后并发情况与手术前比较，差异明显，具有统计学意义（P <0.05）。
对手术后最后一次随访膝关节的HSS评分为 75-90 分，平均（84.0±2.7）分，与手术前比较，差异明显，具有统计学意义（P <0.05）。
结论：软组织平衡是全膝关节置换治疗膝关节屈曲挛缩畸形的重要步骤和手段，合理良好的软组织平衡技术是膝关节功能得以恢复和畸形得以矫正的重要保障，具有重要的临床意义，值得推广应用。
关键词：膝关节屈曲挛缩畸形；全膝关节置换术；软组织平衡；临床效果；HSS评分
膝关节屈曲挛缩畸形是膝关节比较常见的一种病患，是晚期关节炎等关节类疾病经常发生的一种病。
而在膝关节周围的软组织中，其稳定的重要因素是肌肉和韧带，也是全膝关节置换术后膝关节的稳定结构。
如果此组织受到伤害就会造成残疾的后果，因此在手术中一定要保护和利用好这些软组织，并使患者更好的恢复。
全膝关节置换术是目前治疗膝关节屈曲挛缩畸形比较常用的治疗方法，其目的是缓解患者膝关节疼痛，改善患膝功能，提高患者的生活质量，但此治疗方法的难度比较大，而且手术的疼痛感也是评价此治疗方法效果的最主要的评价，因此，比较适合关节类疾病的治疗。
我院于2011年5月至2013年5月收治的35例膝关节屈曲挛缩畸形患者并进行了全膝关节置换术的研究，现将研究结果汇总如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院于2011年5月至2013年5月收治膝关节屈曲挛缩畸形患者35例，共有40膝。
男20例23膝，女15例17膝；年龄56-84岁，平均69.8士3.9岁；骨性关节炎15例17膝，类风湿性关节炎20例23膝。
术前膝关节HSS评分为30-65分，平均分数为38.9±2.5分。
影像学观察后，手术前膝关节屈曲挛缩畸形7°-54°，平均（13.9°士2.5°）；以正常股胫角外翻6°，胫骨平台角90°为标准[1]。
1.2 软组织平衡技术[2]
手术软组织平衡技术分4步，第一步是进入关节，切除髌上囊，髌下脂肪垫，半月板以及前交叉韧带，并清除股骨远端和胫骨近端内侧和外侧的骨赘；第二步是自胫骨平台内侧沿骨膜下剥离内侧副韧带深层、浅层和鹅足肌腱止点至胫骨内侧嵴。
使膝关节侧方平衡后，屈曲挛缩也可获得初步的矫正；第三步是切除后十字韧带，清除后方及内侧残余骨赘，紧贴骨面向上剥离股骨髁后方及髁间窝后上缘关节囊附着处以松解后方关节囊，注意避免损伤腘窝血管以及膝内侧的后斜韧带和膝外侧的腘肌腱，这样做为了避免造成膝关节内或外侧或两侧的屈曲间隙进一步增大；第四步是安装试模后测试软组织平衡，保证下肢力线正常，膝关节完全伸直，内外侧张力平衡，并保持伸、屈膝间隙应基本相等，避免伸屈膝时出现过松或过紧，如果有必要需作二次截骨；髌骨均未行置换，应用无拇指试验标准确定髌骨轨迹，对于那些具有外侧脱位倾向者应该行髌外侧支持带松解，使髌骨轨迹正常。
1.3 评估标准[3]
所以患者功能评价采用HSS评分标准进行术前、后膝关节功能的评价。
满分为100分，其中疼痛30分，功能活动22分，关节活动度18分，肌力10分，屈曲畸形10分，稳定性10分。
85-100分为优，70-84分为良，60-69分为可，< 60分为差。
1.4 观察指标
通过随访的形式对所以患者进行观察。
对所有患者均进行膝关节功能检查，包括摄膝关节正侧位及髌股关节轴位评估关节力线、髌骨高度等几方面进行检查。
随访还检查膝关节活动度、最大屈曲度、膝前痛发生率，并进行HSS评分。
1.5 统计学方法
数据分析使用SPSS17. 0 统计学软件，计量数据用均数±标准差（x±s）表示，计数数据进行x2 检验，进行t检验，P＜0. 05 表示差异，有统计学意义。
2 结果
通过全膝关节置换术的治疗后，并对手术前后膝关节完全伸直，膝残留屈曲挛缩以及手术后并发情况进行对比，结果发现手术后平均膝内翻角度l .5士0.9°，与术前（13.9°士2.5°）相比差异显著，具有统计学意义（P <0.05）。
手术后并发症出现的情况均未出现切口感染及深部感染。
术后的最后一次随访对膝关节进行HSS评分为 75-90 分，平均（84.0±2.7）分，表现为良，与术前（38.9±2.5）分相比，差异显著，具有统计学意义（P <0.05）。
3 结论
采用全膝关节置换术治疗膝关节疾病已经成了当今研究的热点，也是比较成熟的技术。
对这方面的研究报道有史法见[4]等人采用膝关节置换术治疗膝外翻畸形，通过研究发现此技术对膝外翻畸形的治疗效果比较好。
本研究也证明了全膝关节置换术治疗膝关节屈曲挛缩畸形的效果也很好，本研究和其他学者的研究结果基本一致。
综上所述，本研究采用全膝关节置换术对膝关节屈曲挛缩畸形的治疗效果具有临床意义。
参考文献
[1] MITAUYASU H, MATSUDA S,tracture eventually exists if the MIl A H. et al.contracture more grew at 3 months after total knee arthroplasty[J]Flexion con-than 15 de-Arthroplasty,2010: 10.
[2]李宝军, 邓展, 朱峥嵘, 等.全膝关节置换治疗膝屈曲内翻畸形的软组织平衡[J].中国现代医学杂志,2011,21(17):2038-2043.
[3]张欣, 王志伟.人工全膝关节表面置换中髌骨的处理[J]. 中国组织工程研究与临床康复,2011,15(13):2421-2424.
[4]史法见, 张锦洪, 王芳, 等.全膝关节置换术治疗膝外翻畸形疗效观察[J].实用骨科杂志,2011,17(8):701-703.。