门诊电子病历书写基本规范

病历书写基本规范——基本要求
• 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正 式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用 外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写 （旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不 能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混 写），没有中文名称的可以使用规范的英文名称 书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量 单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫 米）、l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、g （克）、mg（毫克）、ug（微克）。 • 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹 4 清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（6）诊断：诊断或初步诊断（要求名称规范、按 主要诊断、次要诊断排列。未明确的诊断，可在 病名后加“？”，根据病变可能性大小顺序排列）
（7）处理意见： ①记录实验室检查和辅助检查项目。 ②应记录使用的药品名称、药品剂型、剂量、总 量及使用方法。
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
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病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 三 门（急）诊病历记录应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。记录要求简 明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清 楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度， 发现法定传染病除在病历上注明外，必 须按规定报告，药物过敏史必须填写在 病历封面。
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病历书写基本规范
（一）初诊病历记录书写内容及要求
• 1、封面：一般项目（患者姓名、性别、 出生年月或年龄、婚姻状况、职业、工作 单位、住址和药物过敏史、电话）。 • 2、内容： • （1）就诊日期：年、月、日。 • （2）就诊科别。 • （3）主诉：主要症状（或体征）及持续 的时间（不大于20个字，能产生第一诊断）
门诊病历书写规范
2015年3月6日
依据2010年卫生部《病历书写基本规范》
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病历的功能
• • • • 1. 2. 3. 4. 诊治疾病的原始记录 医学科研与教育的基础资料 真实反映医院的服务质量和医疗质量 法律的可靠证据
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十八项核心制度
首诊医师负责制度 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 急危重患者抢救制度 手术分级分类管理制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 查对制度 病历书写与管理制度 值班与交接班制度 分级护理制度 新技术和新项目准入制度 危急值报告制度 抗菌药物分级管理制度 手术安全核查制度 临床用血审核制度 信息安全管理制度
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门诊电子病历
电子病历打印给就诊患者或家属后不得 修改;在对门诊患者诊疗中需保护患者隐 私及其病历内容
加强病历的书写水平
• 医护人员应当更新有关病历的观念
——病历的作用、功能在加强、扩展
• 病历单纯为医院医教研服务的时代已经结束， 而在处理医疗纠纷时的作为原始证据作用及在 医保医疗付费时的凭据作用日显突出。因此对 病历书写质量的要求不再只是医院加强医疗质 量进行内部监督管理的需要，更关键的是病历 质量将面对的是来自广大患者及社会的挑剔以 及法律的约束。
③处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、 复诊随访要求等） ④会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、 转院时间。 ⑤记录假单给假时间，传染病、疫情报告时间 ⑥向患者或家属交待过的病情相关事项均须记 录在案 。 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求 书写。
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（二）复诊病历记录内容及要求：
• 五、门（急）诊病历记录分为初诊病历记 录和复诊病历记录。 • 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、 必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及 治疗意见和医师签名等。
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门（急）诊病历书写内容及要求
六、儿科患者、意识障碍患者、创伤及精 神病患者就诊需写明陪伴者姓名及与患者 的关系，必要时写明陪伴者住址、工作单 位和联系电话 七、门诊病历应用蓝黑墨水、碳素墨水。 需复印的病历可用蓝或黑色油水的圆珠笔 书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改 。
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病历书写基本规范——基本要求
• 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民 事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因 病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近 亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字； 为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签 字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责 人签字。
病历书写基本规范——基本要求
• 书写过程中出现错字时，应当用双线划在 错字上（不得划メ），保留原记录清晰可 辩，并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的 字迹。 • 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写病历的责任。
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病历书写基本规范——基本要求
• 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务 人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书 写的病历，应当经过上级医务人员审阅、修改 并签名。 • 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期， 按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写 时间，如2010年12月29日下午3时25分写成 2010-12-29 15：30
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病历书写基本规范
• 门（急）诊病历书写内容及要求
• 一 门（急）诊病历内容包括门（急） 诊病历首页（门（急）诊手册封面）、 病历记录、化验单（检验报告）、医学 影像检查资料等。 • 二 门（急）诊病历首页内容应当包括 患者姓名、性别、出生年月日、婚姻状 况、职业、工作单位（或地址）、药物 过敏史、联系电话等项目。
• 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 • 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查 结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 • 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 • 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写 “病情同前”）
• 年月日 科门诊 复诊，患者仍腹泻，无腹痛
• 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现 阳性体征。 • 4、补充的实验室或其他特殊检查。
• 门ຫໍສະໝຸດ Baidu急）诊病历书写内容及要求
• 四 急诊留观记录是急诊患者因病情需要 留院观察期间的记录，重点记录观察期 间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要， 并注明患者去向。抢救危重患者时，应 当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录 书写内容及要求按照住院病历抢救记录 书写内容及要求执行。
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门（急）诊病历书写内容及要求
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（二）复诊病历记录内容及要求： • 5、诊断：对上次已确诊的患者，如 无变更，可不再写诊断；否则要再次 明确诊断或写修正诊断。 • 6、处理、签名与初诊病历书写要求 相同。
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电子门诊病历
• 按照本院现有“门诊医生工作站”要 求进行操作书写、保存,诊疗完成后 打印一份交给就诊患者或家属; • 出诊医师均要求书写门诊电子病历, 上级医师也可在下级医师(包括轮转、 进修、实习医生)帮助下书写门诊电 子病历,但需出诊医师亲自确认、签 字
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（一）初诊病历记录书写内容及要求
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简 要发病经过、伴随症状、诊治情况及与本次疾 病有关的既往史、药物和食物过敏史等。 （5）体检：
• ①一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、 P、R、BP的测量。 • ②阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 • ③就诊前的辅助检查结果。