甲状腺肿瘤术后2年,全身多发骨病变,右侧髂骨外软组织穿刺病理倾向转移性滤泡性甲状腺癌

甲状腺肿瘤术后2年，全身多发骨病变，右侧髂骨外软组织穿刺病理倾向转移性滤泡性甲状腺癌
安徽医科大学第二附属医院肿瘤中心吴秀伟
一般情况：患者，男性，49岁，宁国市人，农民，住院号：0174847001 ，身高：173 cm，体重：63 kg；无肝炎、结核等传染病史，无寄生虫疫水接触史，无冶游、吸毒史，无烟、酒嗜好，无高血压病、糖尿病等慢性病史，20余年前有腰2椎体压缩性骨折史，8月前骑车不慎摔倒致右侧骨盆骨折，保守治疗后恢复。

主诉：甲状腺肿瘤切除术后2年余，进行性跛行1年半
第一阶段：（宁国市人民医院、安医一附院、105医院，2012年～2014.12.05）患者2012年6月因发现右侧颈部逐渐增大的包块就诊宁国市人民医院，无发热，无骨痛，无抽搐，无头痛、呕吐，无怕热、多汗、消瘦，遂行右侧甲状腺包块切除术，自诉术后病理为良性病变（报告单丢失）。

术后2月出现左侧肩周疼痛，进行性加重，继之左臂抬举困难，一直未予重视，无特殊处理。

1年半前出现进行性右下肢跛行，再次就诊宁国市人民医院，门诊腰椎X片：腰椎间盘突出，仅活血止痛等对症处理，症状缓解不佳，约2月前又出现右侧腰部及臀部持续性胀痛，NRS：3～5分，伴双下肢体麻木感，2014.11.25腰椎MRI：L4、L5及骶椎、双侧髂骨多发异常信号灶，考虑转移性骨肿瘤，两侧髂窝内团片状混杂长T2信号灶，L1/2、L2/3椎间盘膨出。

建议上级医院就诊。

见图1。

图1 腰椎MRI（宁国市人民医院，2014.11.25）
2014.12.03安医一附院ECT：左侧肱骨上端、右侧第三前肋、双侧髂骨、右侧坐骨骨盐代谢增高灶，约第6胸椎及第5腰椎骨盐代谢不均，考虑恶性病变不能除外，建议进一步检查。

见图2。

图2 ECT（安医一附院，2014.12.03）
2014.12.05解放军第105医院PET-CT示左侧肱骨上段、右侧第3前肋、右侧第6后肋、第5胸椎右侧附件、第6胸椎体及右侧附件、第4、5腰椎体及左侧附件、骶椎体、右侧髂骨翼、左侧髂骨体、右侧髋臼、右侧坐骨及右侧股骨上段多发溶骨性骨质破坏伴软组织肿块形成并累及右侧髂肌及右侧臀小肌肉，FDG代谢异常增高，均考虑恶性病变，以骨原发性恶性肿瘤可能，建议穿刺活检，明确性质。

见图3。

图3 PET-CT（解放军第105医院，2014.12.05）
第二阶段（合肥市第一人民医院肿瘤科，2014.12.05～2014.12.16）患者诉右侧腰部及臀部持续性胀痛，NRS：3～4分，右下肢跛行，伴肢体麻木，右下肢为甚，无发热，无尿频、尿痛、肉眼血尿，无大小便失禁。

查体：神清，精神可，拄拐杖步入病房，右下肢跛行，气管居中，双侧甲状腺无肿大，浅表淋巴结未触及肿大，右侧颈部可见长约3cm陈旧性手术疤痕，右侧上肢及双下肢活动受限，左腿抬高试验（-），胸腰椎多个椎体及左侧肩胛部压痛（+），双下肢无浮肿，足背动脉搏动良好，NS（-）。

2014.12.06 血常规、肝肾功能、电解质、血糖、PT系列、大便常规、降钙素、甲状腺球蛋白抗体、甲状腺过氧化物酶抗体、肿瘤十二项、乙肝五项、丙肝抗体、
梅毒及艾滋病抗体均未见明显异常。

2014.12.12合肥市第一人民医院右侧髂骨外软组织肿瘤穿刺病理：镜检示甲状腺组织，倾向转移性滤泡性甲状腺癌，请结合临床综合考虑（见图4，送检时间：2014.12.10；报告时间：2014.12.12）。

图4 右侧髂骨外软组织肿瘤穿刺病理（合肥市第一人民医院，2014.12.12）2014.12.13 骨髓活检病理：骨髓增生减低，考虑骨髓增生不均一。

2014.12.16 TG >1000 ng/ml（3.5～77 ng/ml）。

治疗：唑来膦酸、曲马多缓释片止痛，患者要求外院就诊。

第三阶段（安医大二附院耳鼻喉科，2014.12.16～2015.01.07）
患者疼痛控制尚可，仍诉双下肢麻木感，右下肢跛行，活动受限，需拄拐辅助活动，精神状态一般，食欲睡眠、大小便正常。

查体：神清，精神可，拄拐杖步入病房，右下肢跛行，气管居中，双侧甲状腺无肿大，浅表淋巴结未触及肿大，右侧颈部可见长约3cm陈旧性手术疤痕，左侧肩周及双侧腰臀部压痛（+），心肺听诊（-），腹部无压痛、包块，移动性浊音（-），左上肢及双下肢活动受限，脊柱无明显压痛，双下肢无浮肿，NS（-）。

2014.12.17 T3 2.55nmol/L（1.3～3.1nmol/L），FT3 6.84pmol/L（2.8～7.1 pmol/L），T4 55.1nmol/L（66～181 nmol/L），FT4 7.99pmol/L（12～22 pmol/L），TSH 2.81
mIU/L（0.27～4.2 mIU/L）。

2014.12.17 甲状腺彩超：甲状腺术后，甲状腺弥漫性病变，甲状腺右侧叶低回声灶（TI-RADS 4a-4b类，请结合临床及病史），双侧颈部淋巴结稍增大（见图5）。

2014.12.19 甲状腺细针穿刺细胞学：甲状腺上皮细胞形态无异型变，背景中淋巴细胞、白细胞不多见，未见肿瘤细胞（见图6）。

图5 甲状腺彩超（二附院，2014.12.17 ）图6 甲状腺穿刺细胞学（二附院，2014.12.19）2014.12.19 TRAb <0.30IU/L（0～1.75 IU/L），A-TG 795 IU/ml（0～40 IU/ml），A-TPO 13.86IU/ml（0～35 IU/ml），TBG 18.60μg/ml（13～39μg/ml），TG >15000 ng/ml（1.4～78 ng/ml）。

2014.12.19合肥一院切片送安医大二附院病理科会诊意见（会诊编号：会140408）：（右侧髂外软组织穿刺）滤泡性病变，未见包膜，无法判断其性质（见图7）。

图7右侧髂外软组织穿刺病理（合肥一院切片送二附院病理科会诊，2014.12.19）
2014.12.23 合肥一院切片送安医大一附院病理科会诊意见（会诊编号：H143734）：（右侧髂骨外软组织）镜见3枚穿刺组织，均由甲状腺滤泡上皮构成，滤泡大小不等，部分区域细胞较丰富，细胞总体异型不明显，局部似轻度异型，未见包膜及其他组织结构，也无明确血管侵犯，结合病史及患者多骨病变，高度怀疑或至少不能排除为甲状腺滤泡癌的转移，请密切结合临床（见图8）。

图8 右侧髂外软组织穿刺病理（合肥一院切片送一附院病理科会诊，2014.12.23）
2014.12.26 全麻下行双侧甲状腺全切除术+喉返神经解剖术。

术后予以补钙防治低钙血症、抗炎、止血及支持对症治疗。

切口恢复良好，无发热、咳嗽，无声音嘶哑及饮水呛咳，诉乏力，仍感双下肢麻木，无手指麻木及抽搐，关节活动无障碍，大小便正常。

拟放射性碘治疗及右髂骨局部放疗。

2014.12.29 血钙：2.19 mmol/l（2.12～2.58 mmol/l）；PTH 12.8 pg/ml（10～69 pg/ml）。

2015.01.05 血钙：2.02mmol/l（2.12～2.58 mmol/l），血磷：0.85mmol/l（0.90～1.61 mmol/l）；PTH 25.9 pg/ml（10～69 pg/ml）。

2015.01.01 患者诉尿频、排尿困难，无尿痛、肉眼血尿、发热，无腹痛、恶心、呕吐，无意识障碍，无抽搐。

查体：神志清楚，心肺听诊（-），膀胱区叩诊呈浊音，双下肢无浮肿。

急诊肝功能I+血电解质Ⅱ+肾功能：谷丙转氨酶 13U/L，谷草转氨酶 24U/L，白蛋白 33.8g/l，肌酐148μmol/l，尿素氮 6.34mmol/l，钾 3.21mmol/l，钠 149.1mmol/l，氯 104.0mmol/l，钙 1.70mmol/l，磷 0.86mmol/l，镁 0.75mmol/l；泌尿系彩超提示膀胱过度充盈，残余尿917ml.给予保留导尿，同时给予补钙、补钾、补镁治疗，维持水电解质平衡，继续抗感染治疗，上述处理后症状改善，拔出导尿管，但下肢麻木加重，为行右髂骨处病变放疗转入我科。

第四阶段（安医大二附院肿瘤中心，2015.01.07～）
患者入我科后诉右侧髂骨处疼痛，呈持续性，NRS：3～5分，下肢麻木感，右下肢活动受限，左肩部疼痛，NRS：2～3分，无明显肿胀，左上肢上台轻度受限，时有大小便不能控制，无发热、咳嗽、咳痰，无声音嘶哑及饮水呛咳，睡眠欠佳，食欲尚可。

查体：呼吸平稳，颈部切口愈合良好，无红肿及渗液。

左侧肩周及双侧腰臀部压痛（+），心肺听诊（-），腹部无压痛、包块，移动性浊音（-），左上肢及右下肢活动受限，脊柱无明显压痛，双下肢无浮肿，NS（-）。

2015.01.07盆腔MRI：双侧髂骨及周围肌肉内占位，考虑转移瘤，建议增强；双侧骶骨、L5椎体、右侧耻骨上下支、右侧髋臼、右侧股外侧肌及双侧臀肌多发异常信号，一并考虑转移；双侧腹股沟区中小淋巴结（见图9、10）。

2015.01.08 血常规：RBC 3.26×1012/L，HGB 98g/l；肝肾功能正常，血钙： 2.05mmol/l；T3：1.690nmol/L（1.3～3.1 nmol/L），FT3 5.210pmol/L（2.8～7.1 pmol/L），T4 33.360nmol/L（66～181 nmol/L），FT4 4.840pmol/L（12～22 pmol/L），TSH 9.120mIU/L（0.27～4.2 mIU/L）。

图9 盆腔MRI（安医大二附院，2015.01.07）
图10 右髂骨及周围软组织病变（安医大二附院，2015.01.07）入科后治疗：甘露醇+地塞米松、曲马多缓释片0.1 q12h+布洛芬缓释胶囊0.3 q12h+阿米替林25mg qn止痛、补钙等纠正电解质紊乱等对症处理，2015.01.08开始行右侧髂骨处局部放疗（拟DT：50Gy/25f）。

2015.01.12 患者诉下腹胀，无尿排出，大便未解，无便意，疼痛控制良好，不影响睡眠，无发热，精神尚可，生命体征平稳。

查体：下腹部高度膨隆，无明显压痛、包块，叩诊呈浊音，双下肢无浮肿。

予以保留导尿、灌肠，停用曲马多缓释片。

由于患者一般情况差，不适合再行放射性碘治疗，2015.01.18 开始加用
左甲状腺素50μg qd。

患者2015.01.19 下午出现频繁恶心、呕吐，非喷射性，为黄色粪水样液体，伴臭味，腹部隐痛，肛门停止排气、排便，无发热、黄疸，保留导尿通畅，尿量正常，无四肢厥冷，生命体征平稳。

查体：神志清楚，精神欠佳，心肺听诊（-），腹膨软，未见肠型、蠕动波，无明显压痛、包块，移动性浊音（+），肠鸣音亢进，左上肢及右下肢活动受限，脊柱无明显压痛，左臀部可见两块大小约1*2cm褥疮，有少量渗液，局部无红肿，双下肢无浮肿，NS（-）。

2015.01.19 急查腹部立位平片（见图11）和血电解质：血钙：1.87mmol/l，余指标正常。

予以禁食、胃肠减压、肠外营养支持，停用甘露醇、地塞米松和布洛芬缓释胶囊，仍补充钙剂和甲状腺激素。

图11 腹部立位平片（安医大二附院，2015.01.19）
2015.01.20 胸腹部CT：双肺下叶少许炎症，纤维化灶；双侧胸膜增厚；右侧部分肋骨、多发椎体骨质破坏，考虑转移瘤可能；肛周少量积液；左肾钙化灶，左肾结石；肠腔积气扩张明显，可见气液平，考虑肠梗阻，请结合临床；腹膜后多发小淋巴结（见图12、13）。

图12 胸腹部CT（安医大二附院，2015.01.20）
图13 腹部CT（安医大二附院，2015.01.20）
患者2015.01.19 夜间开始出现颈部、胸背部散在红色皮疹，稍高于皮肤，压之褪色，不伴有瘙痒，无发热，逐渐增多并波及全身，2015.01.20 皮肤科会诊诊断多形红斑，不排除药物所致，停用甲状腺激素，予以赛庚啶、西替利嗪口服，炉甘石+地塞米松外用等处理（见图14）。

图14 皮疹（拍摄于2015.01.21，已争得患者同意）
2015.01.21腹盆腔超声：腹盆腔探及最大深度30mm的游离无回声区，内透声差，最大位于左侧髂窝（见图15）。

16：00在超声引导下行腹腔穿刺术，共抽出5ml 黄色、稍浑浊液体送细胞学检查。

2015.01.22 胸水细胞学：急慢性炎细胞，未见恶性细胞（见图16）。

图15 腹盆腔超声（二附院，2015.01.21）图15 胸水细胞学（二附院，2015.01.22）
目前诊断：甲状腺滤泡性癌术后
骨多发恶性肿瘤（转移性？原发性？）
右髂部软组织肿瘤（转移性？原发性？）
肠梗阻
腹盆腔积液
多形红斑（药物性？）
低钙血症
褥疮
需讨论的问题：
1.右髂骨及周围软组织肿瘤活检病理见滤泡样细胞，支持转移癌，但从影像学
刊，是否有原发肿瘤可能？
2.腹盆腔积液的原因可能是什么？
3.全身皮疹的原因？。