浅议应用巴德复合补片修补腹壁切口疝

浅议应用巴德复合补片修补腹壁切口疝（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）

【关键词】疝,腹; 巴德复合补片; 腹壁切口疝腹壁切口疝是腹部手术后的常见并发症,发生后如未予及时有效的治疗,其包块会逐渐增大,腹壁缺损会加重,影响患者生活及工作,甚至会发生嵌顿及绞窄而危及生命,而手术治疗是腹壁切口疝唯一有效的治疗方法。根据腹壁缺损的大小,可直接缝合腹壁缺损,或应用人工材料修复腹壁缺损。应用巴德复合补片(Bard Composix)进行修补为腹壁切口疝修补的方法之一,该补片是由聚丙烯和膨化聚四氟乙烯2种材料制成的双面复合补片,具有良好的抗张力及防粘连等优点,由于直接与腹膜缝合,降低了切口张力,同时补片外有肌肉及筋膜覆盖,肉芽组织易于长入网孔内,有利于切口的愈合[1]。自2004年以来应用Bard Composix修补腹壁切口疝11例,现总结如下。

1 临床资料

1.1 一般情况

11例患者,男3例,女8例;阑尾切除术5例(麦氏切口4例,右中下腹直肌切口1例),胆道手术2例(右上腹肋缘下切口1例,右上腹直肌切口1例),脐疝术后复发1例,剖腹探查术2例(左、右中腹直肌

切口各1例),腹主动脉-髂股动脉旁路术(左侧腹直肌旁正中切口)1例;缺损最大直径5~12 cm。

1.2 手术方法

11例均为开放式手术,术中发现疝囊及腹腔内有不同程度的粘连,2例因粘连严重在分离过程中致小肠损伤,予修补后再用抗生素盐水冲洗。分离粘连直至显露正常的腹膜结构,取可裁式Bard Composix 补片裁剪后用单股不吸收缝线间断缝合固定于腹膜上,于补片前放置引流管一根,术后保持负压吸引。

1.3 治疗结果

复发1例,复发原因经再次手术证实为补片固定不到位;补片上层切口裂开1例,经反复换药及Ⅱ期切口缝合仍未治愈; 1例术后腹壁有束缚感,考虑与补片缝合张力过大有关。其余痊愈,随访无复发。

2 讨论

2.1 充分正确的显露腹膜结构。Bard Composix补片必须固定于缺损边缘的壁腹膜上,并超过腹膜边缘3~5 cm,这样可获得良好的固定效果,同时避免术后因补片挛缩而留下空隙[2~4]。切口疝患者,由于疝囊壁为纤维组织及脱落的上皮细胞组成,非真正的腹膜结构,缺乏良好的抗张力作用,其与腹膜在直观下很相似,不仔细辨认则难以区别,如果将补片与之缝合,不能获得良好的抗张力效果,术后难免会复发。因此,术中必须充分解剖显露正常腹膜结构,勿将补片固定于前述之纤维膜上。

2.2 缝合固定补片时,缝针尽可能不要穿透膨化聚四氟乙烯层,

因为该层有防止粘连的作用,而聚丙烯层则易与肠管粘连,如果缝合时穿透了膨化聚四氟乙烯层,则会使聚丙烯层暴露于腹腔内,从而导致肠粘连甚至肠瘘的发生;缝合前边缘应修整成斜面,避免过长的聚丙烯纤维暴露于腹腔内。补片大小裁剪应适当,因Bard Composix补片缺乏足够的弹性,因此缝合时应使补片自然展平在舒适无张力的条件下缝合,避免将补片绷得过紧,这样病人术后可能会有腹部受限、紧缩感等不适。本组有1例术后腹壁有束缚感。使用单股不吸收缝线更好,可减少术后异物反应及感染的机会。

2.3 补片固定结束后,应尽可能将裂开的肌肉或筋膜结构缝合,这样除恢复腹壁的正常解剖结构及张力外,更重要的是可消除皮下组织与补片间的间隙,使补片与肌肉组织接触,有利于肉芽组织长入网孔内,减少感染的机会,如缝合张力大,可于腹膜外加减张缝合避免裂开。本组有1例右侧腹直肌切口疝患者,术后因剧烈咳嗽而致前鞘及肌肉再次裂开,补片直接暴露于皮下,虽经长期换药,切口未愈合反而出现皮肤裂开,后经反复多次缝合,切口仍未完全愈合。

2.4 术后切口下积液而易致切口感染是众所周知的,而腹壁切口疝因使用了人工合成补片,一旦发生积液则感染机会增加,尽管Bard Composix补片的聚丙烯层有一定的抗感染能力,而膨化聚四氟乙烯覆膜层上亦有很多细小网孔以利引流,但这些网孔易被凝血块等阻塞,且术中由于分离广泛,创面渗出较多,积液难以避免,因此,术中放置引流管术后充分引流更显重要[5]。我们的经验是术中于补片前放置引流管,另戳孔引出,术后用负压吸引。

2.5 腹壁切口疝患者,肠管与腹膜、疝囊间常有粘连,有些甚至很严重,术中因需显露足够的腹膜而须分离粘连的肠管,在分离过程中如发生肠管损伤,应尽量避免污染范围扩大,并及时修补破损肠管,减少肠内容物外溢,分离结束后用生理盐水及抗生素盐水充分冲洗术野。本组有2例曾发生此种情况,常规使用补片后未发生感染。亦有在污染情况下使用网片修补腹壁切口疝未发生感染的报道[6]。

2.6 使用Bard Composix补片修补腹壁切口疝符合腹壁的解剖结构,疗效肯定,但并发症亦存在,如复发、感染、肠粘连、肠瘘、腹腔间膜室综合征等。轻微感染通过充分引流、换药等可治愈,而严重的感染处理较棘手,最终可能须取出或部分取出补片而致手术失败。感染的发生与多重因素有关,因此预防是关键,术前改善患者的全身情况,提高患者对感染的抵抗力,术中、术后处理好每个细节,包括严格无菌术、避免过多使用电凝止血、正确预防使用抗生素等。术前应作腹腔容积训练,避免术后腹腔间膜室综合征发生[7]。

【参考文献】

[1] 王新波,朱维铭.腹壁切口疝的治疗进展[J].中国实用外科杂志,2006(26):877-880.

[2] Amid PK,Shulman AG,Lichtenstein LL,et al.Biomaterials for abdominal wall hernia surgery and principles of their applications[J].Langenbecks Arch Chir,1994(379):168-171.

[3] 李基业.疝修补材料类型及有关并发症[J].临床外科杂志,2006(14):687-689.

[4] 朱云祥,叶启发,倪庄.疝环充填式无张力疝修补术术后疼痛的防治体会[J].实用临床医药杂志,2007(4):112.

[5] 朱健,孙雄,穆家盛.腹壁切口疝64例治疗体会[J].腹部外科,2005(18):337-338.

[6] 龚少敏,朱岭,彭开勤,等.腹壁切口疝网片无张力修补术[J].临床外科杂志,2002(10):156-157.

[7] 钱敏,陈革,唐健雄,等.巨大腹壁切口疝的补片修补治疗(附23例报告)[J].外科理论与实践,2002(7):434-435.