培训课件8--产后出血

产后出血

Postpartum Hemorrhage

产后出血

•产后出血(postpartum hemorrhage)指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml。

–为分娩期严重并发症

–居我国产妇死亡原因首位

–发病率占分娩总数的2％～3％

–因估计失血量偏少实际发病率更高

子宫收缩乏力（Uterine Atony）

•是产后出血最常见的原因

胎盘因素

•胎盘滞留(retained placenta):

–膀胱充盈、胎盘嵌顿、胎盘剥离不全

•胎盘粘连(placenta accreta)或胎盘植入(placenta increta):

–胎盘绒毛仅穿入子宫壁表层为胎盘粘连；穿入子宫壁肌层为胎盘植入

•胎盘部分残留：

–部分胎盘小叶及胎膜或副胎盘残留于宫腔引起出血

胎盘因素

软产道裂伤

•产钳助产、臀牵引术等阴道手术助产

•巨大儿分娩、急产

•软产道组织弹性差而产力过强

凝血功能障碍(coagulation defects)

•原发性血小板减少、再生障碍性贫血等产科合并症，因凝血功能障碍导致产后切口及子宫血窦大量出血

•胎盘早剥、死胎、羊水栓塞、重度子痫前期等产科并发症，可引起弥散性血管内凝血(DIC)而导致子宫大量出血

临床表现

•胎儿娩出后阴道多量流血及失血性休克是产后出血的主要临床表现

•阴道多量流血

﹣胎儿娩出后立即发生阴道流血，色鲜红，应考虑软产道裂伤

﹣伴阴道疼痛而阴道流血不多，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿

﹣胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，色暗红，应考虑胎盘因素

﹣胎盘娩出后阴道流血较多，应考虑子宫收缩乏力或胎盘、胎膜残留

﹣胎儿娩出后阴道持续流血，且血液不凝，应考虑凝血功能

障碍

临床表现

•休克症状

–出现烦躁、皮肤苍白湿冷、脉搏细数、脉压缩小时，产妇可能已处于休克早期

诊断（测量失血量）

•称重法：

–失血量(ml)＝（胎儿娩出后接血敷料湿重g－接血前敷料干重g）/1.05(血液比重g/ml)

•容积法：

–用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。•面积法：

–接血纱布单层(干)每50cm2血湿面积约等于1ml血液(为粗略估计)。

称重法测量失血量

容积法测量失血量

产后出血原因的诊断

•子宫收缩乏力：

–宫底升高质软、轮廓不清，阴道流血多

–按摩子宫及应用缩宫剂后，子宫变硬，阴道流血减少或停止

•胎盘因素：

–胎儿娩出后10分钟内胎盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘因素

–检查胎盘及胎膜是否完整确定有无残留

产后出血原因的诊断

•软产道裂伤

–宫颈裂伤

–阴道、会阴裂伤分为4度

•凝血功能障碍：

–产妇持续阴道流血，血液不凝，止血困难，全身多部位出血时：根据病史、血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测可作出诊断

处理原则

•针对出血原因，迅速止血

•补充血容量，纠正失血性休克

•防止感染

处理（子宫收缩乏力）

•按摩子宫

•应用宫缩剂

•宫腔纱条填塞法

按摩子宫

应用宫缩剂

•缩宫素(oxytocin)

•麦角新碱：

﹣心脏病、妊娠期高血压疾病和高血压患者慎用。•前列腺素类药物：

﹣米索前列醇；卡前列甲酯栓；地诺前列醇

宫腔纱布填塞

子宫动脉栓塞

处理（胎盘因素）

•胎盘滞留时立即作阴道及宫腔检查

•若胎盘已剥离则应立即取出胎盘

•若为胎盘粘连可行徒手剥离胎盘后取出

•若疑有胎盘植入以手术切除子宫为宜

•胎盘和胎膜残留可行钳刮术或刮宫术

手取胎盘

处理（软产道损伤）

•应彻底止血

•按解剖层次逐层缝合裂伤

•软产道血肿应切开血肿

•清除积血止血、缝合

•必要时可置橡皮引流

处理（凝血功能障碍）

•尽快输新鲜全血

•补充血小板

•纤维蛋白原

•凝血酶原复合物

•凝血因子

•若并发DIC可按DIC处理

处理（出血性休克处理）

•估计出血量判断休克程度

•针对病因止血抢救休克

•建立静脉通道，补充晶体及血液、血浆等•给氧及升压药物与皮质激素

•纠正酸中毒，改善心、肾功能

•广谱抗生素防治感染

预防

•重视产前保健

•正确处理产程

•加强产后观察

产后出血量评估

产后出血量评估

产后出血量评估

目测法与客观测定比较

补充血容量

•原则上应该用全血---补充血容量，

至少补充总失血量的1/2-2/3

•尽量维持收缩压在80-90m m H g以上、

尿量在30m l/小时以上

补充血容量时需要注意的问题

•快速补充血容量！

•积极补充血液成分！！！，

保证组织细胞的正常功能

•在产后出血患者注意补充凝血因子，

以防D I C的发生

补充血容量种类

•晶体溶液

•胶体溶液

•血液

补充血容量输液速度

•晶体溶液

最初15-20m i n输入1000m l，

第一小时至少2L。

半小时后评价:

休克症状改善,继续1L/6-8h滴注；

休克症状无改善，→输血。

•胶体溶液输晶体溶液1-2L→胶体溶液0.5-1L。