20160122精神疾病的谱系障碍

精神疾病的谱系障碍

一、强迫谱系障碍(Obsessive-compulsive spectrum disorders，OCSDs)

强迫谱系障碍是以5-羟色胺回吸收抑制剂(SSRIs)对不同疾病的共同疗效作为证据，认为这类疾病具有共同的病理生理基础而提出来的，又称强迫相关障碍(obsessive compulsive relateds disorders，OCRDs)。

强迫谱系障碍与OCD具有的共同特点：1，性质相同或相似的临床症状，表现为反复出现的观念和/或行为，不管内容是什么，但性质相似，反复出现而难以控制，是OCSDs与强迫症及相互间关联的有力证据。2，相似的关联性特征，包括大多起病于青少年、病程持久、家庭成员中情绪障碍、人格障碍、躯体变形障碍等疾病的发病率高于普通人群，大多数OCSDs伴有典型的强迫症状,与强迫症之间有较高的共患率。3，相同或相似的病因学改变，OCD和OCSDs大都具有中枢5-羟色胺能系统和大脑额叶功能活动的异常。4，对抗强迫治疗反应良好。选择性5-羟色胺回吸收阻滞剂(SSRIs)和行为治疗对OCSDs大都有良好的疗效。5,相似的基因遗传模式。

强迫谱系障碍可以包括以下疾病：1，躯体形式障碍类下的躯体变形障碍和疑病症;2，分离谱系障碍类下的人格解体;3，进食障碍类下的神经性厌食症和神经性贪食症;4，分裂一强迫谱系类别下的妄想性强迫症、分裂样强迫症和强迫性分裂症;5，抽动障碍类下Turette综合征;6，神经系统疾病类下的Sydenham症、舞蹈症、癫痫、帕金森氏病、亨亭顿氏病、痉挛性斜颈、基底神经节的疾病、孤独症、全面性发育障碍;7，冲动控制障碍类下的拔毛癖、病理性赌博、自伤行为、

偷窃狂、强迫性购物和强迫性性行为及近年来出现的新病种－病理性网络使用;

⑧冲动型人格障碍类下的边缘型人格障碍和反社会型人格障碍等。

三、强迫谱系障碍病因联系

（一）神经生化模型

如前所述，多数研究证实OCD和OCSDs患者都有前额叶功能活动、中枢神经生化递质方面的异常，并先后提出5-羟色胺( 5-HT)功能异常和多巴胺(DA)/5-羟色胺功能异常两个假说。已有许多研究提示5- HT能系统在OCD的发病中扮演着重要作用，强迫症患者可能存在中枢5-羟色胺神经功能的下降。此后，又有一系列的研究发现OCSDs的患者也存在5-羟色胺功能的改变，特别是具有冲动控制障碍特征的患者中枢5-羟色胺能神经功能亢进，再者5-羟色胺回收抑制药物治疗OCSDs有不同程度的疗效。

5-羟色胺功能异常假说仅能部分说明OCD的病理基础，还存在一些难以用此解释的地方。SRIs治疗强迫症虽然有效，但有效率仅为40 %--60 %，同时OCD 患者脑脊液5-羟色胺代谢产物和药物激发试验的研究结果并不总是一致，提示强迫症还可能涉及5-HT能以外的神经生化异常。由于DA能神经系统在刻板行为动物模型中的作用，抗DA能药物氟哌腚醇治疗难治性OCD时对SRIs具有强化作用，拟DA能药物苯丙胺和可卡因能引起强迫症状等，故推测OCD还与DA功能亢进关联。Hyde和Weinberger (1995)在对抽动障碍的研究中也有类似发现，多巴胺能受体阻滞剂治疗抽动障碍有效，激动剂却能恶化患者的抽动症状。功能性影像证实患者纹状体多巴胺递质密度增加，与抽动症状的严重程度呈正相关，死后的尸体解剖发现纹状体多巴胺回吸收位点增加，同时尸解还发现皮层下脑区5-羟色胺及其代谢产物5-HIAA水平降低。在此基础上，Stein DJ ( 2000)提出了多巴胺/ 5-色胺功能失调的假说，他认为OCSDs的发病是由于中枢多巴胺和5-羟色胺功能共同发生异常的结果。

（二）强迫谱系障碍神经解剖学

早有证据表明强迫症有特有的神经解剖学基础。Cheyette等发现有后遗症的昏睡性脑炎的患者有不自主运动和强迫症状，而这些患者存在基底节的病理学改变。最近脑影像学研究更进一步证实强迫症状存在明确的神经环路（前额叶—基底节—丘脑一前额叶环路）。手术阻断这一环路对难治性强迫症的治疗可能有效。在OCD有明显作用的额叶—纹状体环路是否在OCSD中也同样重要。抽动障碍的神经解剖学已有大量的研究表明抽动障碍涉及到纹状体环路。神经心理学研究也证实抽动障碍有额叶一纹状体环路失常，神经外科手术切断这一环路偶尔用于重型抽动障碍的治疗。而在抽动障碍中涉及额叶—纹状体环路最有力的证据是脑影像学研究。Singer等MRI研究已经发现抽动障碍患者基底节的异常。在抽动障碍中的强迫症状可能与眶额皮质和豆状核代谢增加有关。

其他强迫谱系障碍的神经解剖学研究还不多。在对拔毛癖患者脑形态影像学研究发现左豆状核较对照组变小，而尾状核无变化。功能影像学研究发现拔毛癖患者脑右侧优势半球葡萄糖代谢率高于正常对照，研究还发现拔毛癖患者扣带回前部和眶额叶皮质代谢与氯米帕明疗效呈正相关，而这一结果在OCD也存在。

强迫症和其他强迫谱系障碍神经心理学研究虽然不能定位病变脑区，但它所提示的功能失常与额叶—基底节环路病理改变是一致的。

（三）强迫谱系障碍的神经免疫学

小舞蹈病(Sydenhamd's chorea)是一种风湿热的并发症，对一些儿童的随访观察发现有明显的强迫症状。Srvecb等发现与链球菌感染有关的小舞蹈病患儿D8/17(风湿热易感性标记物)阳性细胞的数目明显高于健康组。由于小舞蹈病具有一些强迫症状，人们开始对强迫症的自身免疫学进行研究。Swedo发现链球菌感染的病人在抗核抗体阳性的基础上可能出现强迫症状。另有研究者研究发现在儿童期发病的OCD、抽动障碍或慢性抽动障碍患者(31名)与健康对照组(21名)比较血中D8/ 17阳性率明显增高。Swedo强调链球菌感染后不仅可有强迫症状，也可以有抽动和其他症状(如:注意缺陷多动症状)。拔毛癖也可能在链球菌感染后出现。综上所述.这些研究提供有力的证据支持一些儿童期发病的OCD有自身免疫的病因学基础(尤其是链球菌感染后)。如果研究证实D8/17可以作为区分不同亚型OCD或抽动障碍的指标，那么下一步研究的方向可能是免疫抑制剂作为一种治疗方法的疗效。另外Swedo等的研究也支持Peterson等的研究结果：即在患多动症或强迫症的易感人群中，慢性或复发性链球菌的感染与基底节核团结构改变有关。

（四）强迫谱系障碍的遗传学：强迫谱系障碍中，OCD先证者的一级亲属中抽动障碍较对照组更常见，同样在抽动障碍先证者的一级亲属中OCD也更多见。躯体变形障碍、疑病症、进食障碍在OCD的先证者更常见；强迫谱系障碍可能有共同的遗传学基础。

四、几种重要的强迫谱系障碍

（一）丑形障碍(躯体变形障碍)

患者对外形缺陷的关注明显过分(五官不匀称、面部疤痕、鼻子过大、头发太细、生殖器小等)，如同强迫观念苦恼着患者，难以自制。并驱使患者照镜不止、过度修饰、向他人反复询问，或一再把自己的缺陷部位与别人比较，其表现带有浓厚的强迫色彩。丑形障碍与OCD，不仅症状相似，而且两病的共患率相当高，治疗反应也基本相同。

（二）疑病症

疑病症患者的表现常带有强迫性，基于对自身健康状况的过分关注和已患病的成见，一再接受诊疗，在得到许多治疗或无病的保证后，仍不厌其烦地到处求医，其行为类似OCD患者的强迫检查。同时，约有三分之一的OCD患者因与健康有关的强迫观念反复求医，这些与躯体或病菌关联的强迫观念与疑病症的先占观念有时难以区别。

（三）妄想性强迫谱系障碍

一般认为，OCD患者应有完整的自知力，事实上自知力缺失者并不少见，丑形障碍患者对外貌缺陷的夸张，疑病症患者对患病的信念，神经性厌食患者的无端惧胖，都可接近妄想的程度，即是说这些强迫谱系障碍都存在妄想亚型。据认为：强迫谱系障碍的思维偏移呈现先占观念、强迫观念、超价观念、妄想观念的连续谱，随病情演进，自知力逐步缺失，坚信程度依次递增。分别有人给有自知力和无自知力(亦称妄想型)的OCD、妄想型及非妄想型丑形障碍患者应用SSRI，均发现SSRI对两型患者同样有效。近年应用SSRI或行为疗法治愈病理性嫉妒等妄想性障碍的个案报告，令人瞩目。基于上述认识，强迫谱系的概念延伸到诸如