护理不良事件分级标准及上报流程

不良事件的分级及上报流程

不良事件的分级及上报流程一、概念不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。

广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件（即非正常的过程和结局）。

二、不良事件的分级不良事件按事件的严重程度分4个等级（中国医院协会分类）。

1、警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

2、不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

3、未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。

4、隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

三、报告范围1、可能造成病人残疾或死亡的事件2、各类可能引发医疗纠纷的医疗事件3、不符合临床诊疗规范的操作4、有助于预防严重医疗差错发生的事件5、其它可能导致不良后果的隐患四、接收报告部门1、医疗不良事件报医教部2、护理不良事件报护理部3、药学不良事件报药学部五、上报流程1、医护人员或值班人员在发生或发现1、2级事件，除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时向医务科、护理部等报告。

同时在1个工作日内填报《医疗质量不良事件报告表》，并提交至医务科、护理部；由其核实结果后再上报分管院领导。

2、医护人员或值班人员在发生或发现3、4级事件，当事人需及时报告科室负责人，在1-2个工作日内填写《医疗安全不良事件报告表》，上交相应职能部门，并提出初步的质量改进建议。

不良事件报告制度一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

二、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

三、各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

四、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施,尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

护理不良事件的上报流程及处理措施

护理不良事件的上报流程及处理措施随着医疗保健服务的发展，护理不良事件的发生在所难免。

护理不良事件是指在护理过程中，由于各种原因导致的患者伤害或患者对护理服务不满意的事件。

为了提高护理质量，保障患者安全，建立完善的护理不良事件上报流程及处理措施至关重要。

本文将从护理不良事件的上报流程、处理措施及改进策略等方面进行探讨。

一、护理不良事件的上报流程1. 识别不良事件护理人员在发现不良事件后，应立即进行识别和确认。

不良事件包括：跌倒、跌伤、拔管、误吸、压疮、感染、药物不良反应等。

2. 记录不良事件护理人员应详细记录不良事件的发生时间、地点、患者基本信息、事件经过、伤害程度等，以便于后续的调查和分析。

3. 上报护理部护理人员在确认不良事件后，应立即上报护理部。

上报方式可以是书面报告、电话报告或现场汇报。

护理部应设立专门的不良事件上报热线，以便于护理人员及时上报。

4. 护理部调查与核实护理部接到不良事件报告后，应组织相关人员对事件进行调查与核实。

调查内容包括：事件发生的原因、过程、伤害程度、患者及家属满意度等。

5. 上报医院管理部门护理部在调查核实后，将结果上报医院管理部门。

医院管理部门应设立专门的不良事件管理小组，负责对不良事件进行汇总、分析、反馈和改进。

6. 反馈与整改医院管理部门根据护理部的调查结果，对相关人员进行反馈，并提出整改措施。

整改措施的实施应由护理部负责监督，确保各项措施得到有效执行。

二、护理不良事件的处理措施1. 紧急处理对于不良事件，护理人员应立即采取紧急处理措施，如：止血、消毒、翻身、吸氧等，以减轻患者的伤害。

2. 患者安抚护理人员应耐心安抚患者及家属，解答他们的疑问，减轻他们的心理压力。

同时，向患者及家属表达诚挚的歉意，取得他们的理解和支持。

3. 原因分析护理部应组织相关人员分析不良事件发生的原因，包括：制度缺陷、操作失误、沟通不畅、设备故障等。

4. 改进措施根据原因分析，护理部应制定针对性的改进措施，如：完善制度、加强培训、优化工作流程、更新设备等。

护理不良事件的分类分级管理及上报流程

护理不良事件的分类分级管理及上报流程(总9页)-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符、清洁不彻底，器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间等。

不是以上所列内容则注明是其他情况。

一、护理不良事件所造成的后果：根据事件造成的后果，将护理不良事件的伤害分为：①无伤害：事件发生在患者身上，没有造成任何的伤害；②轻度伤害：事件虽然造成伤害但不需或仅需稍微的处理或观察；如擦伤、皮肤小撕裂伤；③中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗；④重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需要住院或延长住院时间或会诊等到特别处理；⑤极重度伤害：造成患者永久残障或永久功能障碍。

二、护理不良事件的分级：中国医院协会的“医疗安全（不良）事件报告系统”将医疗不良事件分为四个级别：Ⅰ级事件（严重伤害事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，对患者造成中度以上的伤害；或有以下情形之一者：⑴护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；⑵医院感染暴发；⑶手术病人身份或部位识别错误；⑷体内遗留手术器械或敷料等；⑸病人因意外事件死亡；⑹输错血；⑺抽错备血及血型鉴定标本；⑻不做皮试用药；⑼重要管道意外滑脱；⑽跌倒有严重后果；⑾高危药物外渗有不良后果；⑿院内压疮（难免压疮除外）。

护理不良事件的分级及上报制度

护理不良事件的分级及上报制度护理不良事件是指在护理过程中出现的与病人相关的不良情况，包括但不限于病情恶化、意外伤害、误诊误治、医疗事故等。

为了及时发现和解决护理不良事件，保障病人权益和安全，建立一个科学的分级及上报制度显得尤为重要。

本文将就护理不良事件的分级及上报制度进行探讨。

一、护理不良事件的分级护理不良事件分级是指根据事件的严重程度和影响范围，将其划分为不同级别，以便及时采取相应的处理措施。

1. 一级事件：一级事件是指对病人健康造成重大威胁或有可能导致病人死亡的不良事件。

例如，手术失误、误输血、用药错误等。

一级事件要求立即停止危险行为，采取紧急救治措施，并迅速上报相关部门。

2. 二级事件：二级事件是指对病人健康有较大威胁，但不会导致严重后果的不良事件。

例如，护理操作不当、药物不良反应等。

二级事件要求及时采取纠正措施，并向上级医务人员和相关部门进行及时上报。

3. 三级事件：三级事件是指对病人健康有轻微威胁或者影响的不良事件，通常不会导致严重后果。

例如，医疗器械使用不当、护理记录错误等。

对于三级事件，可以在病人情况稳定后进行纠正，并在内部进行记录，不需要上报。

二、护理不良事件的上报制度护理不良事件的上报制度是指病人及时上报护理不良事件的相关信息，以便及时采取正确的处理和补救措施。

1. 病人上报：病人或家属要求对护理不良事件进行及时上报。

医院应建立一个便捷的投诉和举报渠道，向病人及家属提供详细的联系方式，并保证信息安全和隐私保护。

2. 护士上报：护士作为直接参与护理的人员，应对发现的护理不良事件进行及时上报。

医院应建立健全的上报机制，明确责任人员和上报流程，并提供必要的培训和教育，以提高护士的上报意识和能力。

3. 医院上报：医院应设立一个护理不良事件的上报中心或委员会，负责收集、分析和处理护理不良事件的相关信息。

医院应制定明确的上报要求和流程，并建立一个信息系统，以便及时汇总、统计和分析护理不良事件的数据。

医院不良事件分级和上报流程

医院不良事件分级和上报流程一、不良事件分级1. 特别重大不良事件- 对患者造成死亡、永久性残疾或器官功能丧失的事件。

- 涉及重大社会影响或造成重大经济损失的事件。

2. 重大不良事件- 对患者造成严重危害,需要住院或延长住院时间的事件。

- 涉及重大医疗纠纷或引发群众性事件的事件。

3. 一般不良事件- 对患者造成轻度伤害,不需要住院治疗的事件。

- 未造成实际伤害,但存在潜在风险的事件。

二、上报流程1. 发现不良事件后,立即采取必要措施控制事态,并及时向科室负责人报告。

2. 科室负责人对事件进行初步调查和评估,确定事件等级,并在24小时内向医院质量安全管理部门报告。

3. 质量安全管理部门接到报告后,立即组织相关人员成立调查小组,对事件进行深入调查和分析。

4. 调查小组在7个工作日内完成调查报告,并根据事件等级,按照以下程序上报:- 特别重大不良事件:立即上报医院领导,并向卫生主管部门报告。

- 重大不良事件:上报医院领导,并及时向卫生主管部门报告。

- 一般不良事件:上报医院质量安全管理部门,并按照规定进行内部处理。

5. 医院领导根据事件情况,决定是否召开专门会议,制定整改措施,并监督整改落实情况。

6. 对于特别重大不良事件,医院还需及时向社会公众通报情况,主动接受媒体监督。

三、注意事项1. 所有不良事件均应及时、如实报告,不得迟报、漏报或瞒报。

2. 报告和调查过程中,应充分尊重当事人的隐私权,并保护相关人员的合法权益。

3. 调查报告应客观公正,查清事件原因,并提出合理的整改建议。

4. 医院应建立健全不良事件报告和处理机制,加强相关培训,提高全员风险意识。

以上是医院不良事件分级和上报流程的一般情况,具体执行时还需结合实际情况和相关法规政策进行调整和完善。

护理不良事件上报程序及流程

护理不良事件上报程序及流程一、护理不良事件定义护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

包括护理事故、护理差错、护理缺点。

二、护理不良事件范围1. 用药错误：病人住院期间，护理人员在为患者执行治疗性医嘱时未认真执行查对制度，打错针、发错药，采血错误等。

2. 非计划性拔管：病人在住院期间由于病人或护理人员等因素发生的计划外拔管行为。

3. 手术患者、手术部位发生错误。

4. 意外事件：病人在住院期间发生跌倒、坠床、压疮、走失、误吸或窒息、烫伤、自杀等与病人安全相关的、非正常的事件。

三、护理不良事件分级1. 一级事件：警告事件——非预期死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；2. 二级事件：不良后果事件——因护理活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害；3. 三级事件：未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复；4. 四级事件：隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

四、护理不良事件上报流程1. 发生护理不良事件后，要本着病人第一、安全第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。

2. 当班护士在本班内填写相应的电子版上报单并保存，护士长或安全员审核、签字，在规定时间将电子版上报单传送护理部。

3. 各种不良事件上报单科室留存一份，电子版上传护理部。

上报单应在护士站固定位置集中存放，防止遗失。

4. 一般情况只允许护士长上传，特殊情况护士长可授权副护士长或安全员上传。

5. 不良事件上报时限：一般事件3个工作日内上报，严重事件或事故立即口头上报，1个工作日内上传电子版上报单。

6. 压疮上报流程见附件。

7. 以下事件护理督导组需现场督查并记录：一级差错、二级差错、事故、压疮、三级跌倒/坠床、重要管路滑脱以及事件引发医疗纠纷等情况。

8. 发生不良事件后，科内应及时查实事件真相，分析事件原因，组织讨论，制定整改措施，并记录于安全手册、护士长手册的相应栏内。

医院护理不良事件上报程序及时间标准版

护理不良事件上报程序及时间
1、m・iv级不良事件：
(1)当事人应立即口头报告上级分管护士、主管医师及护士长，并及时采取措施，将损害减至最低；
(2)护士长立即指导工作并了解实情；
(3)当事人做好护理记录，护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后一周内上报护理部；
2、I级不良事件：
(1)当事人立即采取措施同时报告护士长、科主任及总值班人员，将损害降至最低；
(2)护士长及科主任或上级医师立即赶到科室，了解实情并指导抢救工作同时立即口头汇报医务科及护理部，报告时限不超过1小时；
(3)医务科及护理部接到报告后立即到现场，必要时组织全院多学科专家抢救、会诊等工作，同时及时向分管院长汇报；
(4)当事人做好抢救记录，护士长在6小时内填报《护理不良事件上报表》上报护理部；
(5)对病人抢救或紧急处理措施结束后护理部立即组织人员进行调查、核实；
3、发生严重不良事件的各种有关记录，包括检查报告、药品、器械等实物均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定；
4、为了实现最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，鼓励当事
人及发现人主动填报《护理不良事件上报表》上报护理部。

不良事件分级标准及上报流程

不良事件分级标准及上报流程一、不良事件分级标准。

1. 一级不良事件。

这一级可是比较严重的呢。

就像是突然来了个大炸弹一样。

比如说啊，患者因为医疗护理差错，直接导致了生命垂危或者是死亡的情况。

这可不得了呀，就像一艘大船突然撞到了礁石上，情况非常危急呢。

像手术的时候，医生不小心弄错了手术部位，这对患者来说简直是灭顶之灾，这就是典型的一级不良事件。

2. 二级不良事件。

二级不良事件呢，虽然没有一级那么吓人，但也挺严重的。

这就好比是船有点漏水了，得赶紧补。

比如说患者因为一些医疗上的问题，导致了严重的残疾或者是功能障碍。

像打针的时候打错了药，结果患者的身体某个器官受到了很严重的损害，以后可能都不能像正常人一样生活了。

这时候患者和家属肯定是非常难过和着急的，我们医护人员也会特别自责呢。

3. 三级不良事件。

三级不良事件相对来说轻一点啦，但也不能忽视哦。

就像是小擦伤一样，不过也得处理。

这种情况就是患者因为医疗护理的事情，出现了一些比较明显的不良症状，需要额外的治疗或者是住院时间延长了。

比如说本来做个小手术，结果因为术后护理没做好，伤口感染了，患者就得在医院多待几天，多受点罪，还得多花点钱呢。

这时候大家心里都不太舒服，患者觉得自己怎么这么倒霉，医护人员也觉得工作没做到位。

4. 四级不良事件。

四级不良事件算是比较轻微的啦，就像不小心被小蚂蚁咬了一口。

可能就是患者在医疗过程中有点小小的不愉快，或者是一些小的失误，但是没有造成什么严重的后果。

比如说护士在发药的时候稍微晚了一点，或者是医生说话的态度有点不太好，让患者心里有点小疙瘩。

虽然看起来不是什么大事，但是也会影响患者的就医体验呢。

二、上报流程。

1. 发现不良事件的第一时间。

不管是医生、护士还是其他的医护人员，一旦发现了不良事件，可不能装作没看见哦。

这就像看到路上有个小坑，得赶紧告诉别人一样。

要立刻停止手上可能会加重不良事件的操作，如果是和患者有关的事情，要先确保患者的安全和舒适。

护理不良事件的制度、上报流程

护理不良事件的制度、上报流程护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。

为了加强护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，我国医疗机构普遍建立了护理不良事件管理制度和上报流程。

一、护理不良事件管理制度1. 护理不良事件的定义和范围护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的一切与治疗目的无关的事件，如护理缺陷、药物不良反应、仪器设施所致不良事件、意外事件（如患者走失、安全防护情况下的跌倒）等。

2. 护理不良事件的分级根据事件对患者造成的损害程度，将护理不良事件分为四级：（1）一级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

（2）二级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

（3）三级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理，可完全康复。

（4）四级（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。

3. 护理不良事件的报告程序（1）发生护理不良事件后，当事人应及时向护士长报告，护士长应在24小时内向护理部报告。

（2）护理部接到报告后，应组织相关人员进行调查、核实，并根据事件性质和严重程度，采取相应的处理措施。

（3）对于一级和二级不良事件，护理部应在24小时内向医院管理层报告，并提交书面报告。

（4）对于三级和四级不良事件，护理部应在72小时内向医院管理层报告，并提交书面报告。

4. 护理不良事件的处理（1）对于发生的不良事件，当事人应积极采取补救措施，最大限度地降低对患者的损害。

（2）对于重度或极重度缺陷不良事件，当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，将损害降至最低程度，必要时组织进行全院多科室的会诊和抢救。

护理不良事件的分类分级管理及上报流程

护理不良事件的分类分级管理及上报流程一、护理不良事件的定义及分类护理不良事件是指在护理过程中发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。

为了便于不同事件的处理，将护理不良事件分为以下几类：1. 不良治疗：包括给药错误、治疗错误、执行医嘱错误、输血错误、医院感染暴发、手术身体部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应等。

2. 意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良等。

3. 医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等。

4. 饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物等。

二、护理不良事件的分级管理根据不良事件是否发生以及发生后在病人或医务人员身上所造成的伤害，将护理不良事件分为三级。

1. 一级：指已发生，造成病人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍、加重病情、延迟康复的事件，对患者造成中度以上的伤害；或有以下情形之一者：护理过错行为引发的有效投诉或纠纷；医院感染暴发；手术病人身份或部位识别错误；体内遗留手术器械或敷料等；病人因意外事件死亡；输错血；抽错备血及血型鉴定标本；不做皮试用药；重要管道意外滑脱；跌倒有严重后果；高危药物外渗有不良后果；院内压疮（难免压疮除外）。

2. 二级：指已发生并增加了病人的痛苦，但对病人病情及治疗效果无影响的事件。

以下10类情况中除8类及9类情况外，其他已发生并涉及病人而还未达到一级护理不良事件的情况都纳入此级别范围，无伤害、轻度伤害为二级护理不良事件。

3. 三级：指隐患事件，是由于不经意或实时的介入，不良事件未真正发生或事件未涉及病人，或者是非护理行为造成的事件（如公共设施事件、医疗设备器械事件）。

三、护理不良事件的上报流程1. 发生不良事件后，要本着病人第一、平安第一的原则，先救治病人，在规定时限内逐级上报。

护理不良事件的分类分级管理及上报流程

护理不良事件的分类分级管理及上报流程护理不良事件是指在护理工作中，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦负担，并引发护理纠纷，包含护理差错、护理事故及护理缺陷等。

护理不良事件管理是护理管理的重要组成部分，是护理防范措施的重要环节。

一、目的：明确护理不良事件分级管理范筹，界定不同类别的护理不良事件讨论需参与的人员及讨论分析形式与上报时限要求，实施非惩罚与问责制相结合，更好地做好护理不良事件管理，保障护理安全，减少不必要的人力资源浪费。

二、护理不良事件的分类：护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。

为了便于不同事件的处理，将护理不良事件分为10类42种情况。

1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为；4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤等；5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；7类，职业暴露：含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符、清洁不彻底，器械包漏消毒或灭菌不合格影响科室运转、延误手术时间等。

不是以上所列内容则注明是其他情况。

三、护理不良事件所造成的后果：根据事件造成的后果，将护理不良事件的伤害分为：①无伤害：事件发生在患者身上，没有造成任何的伤害；②轻度伤害：事件虽然造成伤害但不需或仅需稍微的处理或观察；如擦伤、皮肤小撕裂伤；③中度伤害：需额外的照护、评估或观察，但仅需要简单的处理；如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗；④重度伤害：除需要额外的照护、评估或观察外，还需要住院或延长住院时间或会诊等到特别处理；⑤极重度伤害：造成患者永久残障或永久功能障碍。

护理不良事件的定义分级及报告流程

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护理不良事件的上报制度及处理流程

护理不良事件的上报制度及处理流程一、护理不良事件的定义及范围护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件；护士不希望发生的、未预计到的事件。

包括跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、护理不良事件的上报原则1. 非惩罚性、主动报告的原则。

护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人的或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。

2. 及时性原则。

护理人员在发现不良事件后，应立即进行口头报告，并在规定时间内完成书面报告。

三、护理不良事件的上报流程1. 口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2. 书面报告：护理人员在口头报告后，应按照医院规定的格式和要求，详细记录不良事件的发生时间、地点、患者一般资料、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等，并在规定时间内上交护理部。

3. 科室留存：科室应留存一份不良事件报告，以备查阅和归档。

四、护理不良事件的处理流程1. 护理部收到口头报告后，应立即派员调查核实，并根据事件的严重程度和影响范围，启动相应的应急预案。

2. 护理部收到书面报告后，应进行审核和分析，提出处理意见，并及时反馈给相关科室和人员。

3. 相关科室和人员应根据护理部的处理意见，立即采取整改措施，并持续跟踪改进效果。

4. 护理部应定期对护理不良事件进行汇总和分析，提出改进措施，并通报全院。

五、护理不良事件的记录和统计1. 护理部应建立护理不良事件登记和统计制度，对发生的护理不良事件进行详细记录和统计。

2. 护理部应定期对护理不良事件进行汇总和分析，提出改进措施，并通报全院。

六、护理不良事件的奖惩机制1. 对于主动报告护理不良事件的个人和科室，护理部应给予表彰和奖励。

护理不良事件预防及上报处理流程

是指患者在护理过程中发生的，不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。
➢ 严重输血 ➢ 输液反应 ➢ 特殊感染 ➢ 管路滑脱 ➢ 意外事件（烫伤、坠床、跌倒、自杀、走失） ➢ 非难免压疮、静脉炎 ➢ 标本事件（标本丢失、标本错误、标本漏采） ➢ 伤害事件（语言冲突、身体攻击、自伤、自杀或自杀企图） ➢ 设备故障（医疗材料故障、仪器故障）
准确执行口头医嘱 6、防止医院感染：严格执行医院感染控制制度 7、防范患者发生意外伤害 8、特殊病人的安全防范 9、鼓励护士主动上报医疗不良事件 10、鼓励患者参与医疗护理安全
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3. 护理人员严格履行岗位职责，落实规章制度并执行专业技术操作规范。
4. 严格执行核心制度，特别是查对制度，特殊用药及输血必须二人查对后方能执行。
6. 加强关键环节和重点环节的管理，并将其纳入重点质控。
7. 带教过程中要求对进修生、实习生做到放眼不放手。
护理不良事件预防措施：
8. 加强对各类药品的管理，对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药品的存放有警示标示。
2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
3、对于主动上报不良事件的非负责护士给予奖励。
护理不良事件预防措施：
如何预防和减少护理不良事件的发生？
护理不良事件预防措施：
1. 成立医院三级管理制度，科室成立安全管理小组，定期组织并参与安全管理分析讨论会。
2. 严格依法执业。
采取措施降低损害
科室24小时内上报，填写护理事件上报表
上报护理部
汇报主管院长医务科护理部相关部门科室 6小时内上报，填写护理不良事件上报表护理部于抢救或处理后对发生不良事件进行讨论分析

护理不良事件的分级及上报制度

护理不良事件的分级及上报制度护理不良事件的发生是不可避免的，但如何及时有效地进行分类、上报和处理是保障患者安全的关键。

为了建立一个完善的护理质量管理体系，必须对护理不良事件进行合理的分级和上报。

一、不良事件的分类1.轻微不良事件轻微不良事件指的是对患者轻微影响、能够自行缓解且无需特殊处理的不良事件，如药物过敏引起的皮肤瘙痒等。

这类事件一般不会对患者造成持续性损害，是比较常见的护理问题。

2.一般不良事件一般不良事件是指对患者有一定影响，可能需要相应处理或干预的不良事件，如输液漏液、医疗器械失效等。

这类事件需要在第一时间上报，以免造成患者不必要的伤害。

3.严重不良事件严重不良事件是指对患者造成明显危害或伤害的不良事件，如误用药物导致过敏休克、手术过程意外等。

这类事件需要立即采取紧急措施，同时进行深入调查和分析，以避免类似事件再次发生。

二、不良事件的上报制度1.不良事件的上报要求不良事件的上报是医疗机构的必备程序，一旦发生不良事件，相关人员应当按照规定的程序进行上报，并出具详细的报告。

上报内容包括事件经过、原因分析、影响程度等方面的情况，以便全面了解事件的发生及影响。

2.上报流程不良事件的上报流程一般包括以下几个步骤：发现事件→及时报告→评估影响→制定应对措施→整改与改进。

在这一过程中，各级负责人要及时介入，确保事件得到有效处理，避免类似事件再次发生。

3.上报责任医疗机构应当建立健全不良事件的上报责任制度，明确各级人员的责任及权限，确保不良事件的上报及处理工作得到有效落实。

同时，要建立健全事件反馈机制，对上报的事件进行追踪和评估，及时发现问题，进行改进。

三、不良事件的处理原则1.尊重事实在处理不良事件时，要客观看待事件的发生过程，不偏袒任何一方，尊重事实真相，做到公正处理。

2.及时处理对于不良事件，要及时进行处理，采取有效措施，避免事件的进一步恶化，保障患者的权益。

3.深入调查对于重大不良事件，要进行深入调查和分析，找出问题的根源，提出相应的解决方案，确保事件再次发生。

护理不良事件分级标准及上报流程

XX医院护理不良事件分级标准及上报流程
临床各护理单元：
为鼓励护理人员及时、主动上报护理不良事件，及时分析原因，采取相应措施，最大限度地避免类似事件再次发生，保障患者安全，护理部现将不良事件分级标准及上报流程发给各护理单元，要求护士长组织护理人员学习，保证护理不良事件能够及时、主动上报。

护理不良事件分级：
0级:事件在执行前被制止
I级:事件发生并已执行，但未造成伤害
Ⅱ级:轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理Ⅲ级:中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理
IV级:重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理V级:永久性功能丧失
VI级:死亡
护理部
2018年9月修订
兰大二院护理不良事件上报流程：
护理安全（不良）事件上报流程图。