安徽省病历书写规范解读)

•PICC穿刺记录单
急诊、危重病人抢救护理记录单
•我院ICU护理记录单
护理文书发展
• 护理记录书写对象 – 病重、病危患者 – 病情发生变化，需要监护的患者 – 护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写， 以简化、实用为原则 – 医院应当根据本院各专科特点设定护理记录项目
护理文书发展
（九）简化护理文书书写。结合专科特点，设计表格式 护理文书、简化书写，缩短护士书写时间
主
题
1
面临的形势与路程
2
护理文书的体系构建
3 护理文书体系建设指导思
想
u与等级医院评审要求相符合 u以病人为中心理念 u过程追踪 u专科性与效率性
二、护理文书的体系构建
2013年护理文书修订情况
二、护理文书的体系构建
2014年护理文书修订情况
2014年护理文书修订情况
1 体温单与生命体征观察单并存，增加病情预警
、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件应当经 过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签 名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。 • 3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，标 点符号应用正确。 • 4.因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢 救后6小时及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时 间。
护理文书发展
• 在等级医院评审标准实施细则中要求：按照《病历书写基 本规范》书写护理文件，定期质量评价。 – 有护理文件书写标准及质量考核标准 – 护理记录按照有关规定由相关护理人员审核签字 – 护理人员知晓并掌握《病历书写基本规范》 – 在等级医院评审标准实施细则中要求：高风险病人跌 倒风险评估率达100%
安徽省 新版《病历书写规范》
解读 -----护理
主题
1
面临的形势与路程
2
护理文书的体系构建
3 护理文书体系建设指导思想
与等级医院评审要求相符合 以病人为中心理念 过程追踪 专科性与效率性
一、面临的形势与路程
概述 护理文书是护士对病人的病情变化、治疗情况和
所采取的护理措施等护理工作的全面记录。
意义
病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据。 护患纠纷判定法律责任的重要佐证。 护理质量的重要内容（护理质量的核心要素之一、反映 护理管理的整体水平） 。 教学、科研、晋升的重要资料。
护理文书书写要求
• 1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 • 2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。实习
增加评估单： Ø住院患者入院护理评估单：通用患者入院护理评估单、产科患者入院护理评估单、儿科 患者入院护理评估单、新生儿患者入院护理评估单。
•入院护理评估记录单 与新版相比： 入院宣教栏缺少安全指导、 禁止擅自外出、腕带佩戴
2014年护理文书修订情况
2 没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估
2014年护理文书修订情况
2 没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估
四评单： 生活自理能力（ADL）评估单 跌倒/坠床风险评估单 管道滑脱危险因素评估单 压疮风险评估单（包括成人压疮 风险评估单、儿童压疮风险评估 单、新生儿皮肤风险评估单）。
2014年护理文书修订情况
3 危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、NICU护理记录单）
5.书写过程中出现错字时应当用双横线画在错字上 （记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色 笔画双横线）然后更正，保留原记录清楚，可辨 并注明修改日期，时间，修改人签名，不得采取 刮，粘，涂，贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
6.文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间， 日期用公历年，采用24小时制记录，具体到分钟 。
姓名
入院日期
日期
住院天数
手术或产后天数 时间
医院 体温单
科室
床号
住院号
3 7 11 15 19 23 3 7 11 15 19 23 3 7 11 15 19 23 3 7 11 15 19 23 3 7 11 15 19 23 3 7 11 15 19 23 3 7 11 15 19 23
•2013年最新版_体温单(1)
四评单：生活自理能力（ADL）评估单、跌倒/坠床风险评估单、管道滑脱危险因素评 估单、压疮风险评估单（包括成人压疮风险评估单、儿童压疮风险评估单、新生儿皮 肤风险评估单）。
•与新版相同
2014年护理文书修订情况
2 没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估
四评单： 生活自理能力（ADL）评估单 跌倒/坠床风险评估单 管道滑脱危险因素评估单 压疮风险评估单（包括成人压疮 风险评估单、儿童压疮风险评估 单、新生儿皮肤风险评估单）。
2014年护理文书修订情况
3 危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、NICU护理记录单）
2014年护理文书修订情况
3 危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、NICU护理记录单）
危重患者护理记录单 （含CCU、ICU、 NICU护理记录单）
•手术安全核查表
介入手术护理记录单
血透护理记录单
护理文书发展历史
• 2010年卫生部推行优质护理服务工程 • 2010年3月份的第二个文件，似乎给大家的
感觉是一般患者不用写护理记录了 • 2010年8月份出现了“拐点”—8月2日卫办
医政发[2010]125号文件出台 • 接着一系列文件对护理记录有了新的要求
护理文书发展历史
一般患者不用书写护理记录？
护理文书发展
Ø现状 卫生部分别于 2010年和2011年颁发《病历书写基本规范》
卫生部2010年：归档体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护 理记录

Ø《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》，2010年安徽省卫生厅下
发《安徽省护理文书书写要求》。对护理工作提出了具体要求。
细化？
简化？
160
41°
70
140
40°
60
120
39°
50
100
38°
40
80
37°
30
60
36°
20
40
35°
呼吸 脉搏 体温
疼 痛 程 度
大便次数
尿量（ml） 入量（ml） 血压（mmHg） 体重（Kg）
药物过敏
•濉溪县医院疼痛护理单
我院使用的体温单
2014年护理文书修订情况
2 没有评估就没有对患者的全身心护理---入院评估和风险评估