经输尿管镜钬激光碎石术的手术配合

术毕立即按 常规 内窥镜清洗法 ，彻底清洗术 中所用器械 ，排 空官腔内水分 ，纱布擦干后用专用润滑剂润滑各关节部 位 ，镜面 要使用拭 镜纸清洁 ，以防镜 面毛糙 ，注意光纤及摄像头导线不得 过度 弯曲 、打折以防损伤 ，器械整理完毕后 保存在 内镜专用器械 橱内备用 。冷光 源、摄像主机 、监视器各旋钮恢 复零位 。钬激光仪 及光纤系统 、输尿 管镜 、膀胱镜器械及监视 系统均为精密贵重设 备，要认真保养 ，专人管理 ，以保证其性能 良好和延长使用寿命 。 ３ 讨论
随着腔内微创泌尿外科技术和设备的发展 ，开放手术治疗输 尿 管 结 石 大 大 减 少 ，而利 用 输 尿 管 镜 来 治 疗 输 尿 管 结 石 日趋 增 多 。特别是在８／９．８Ｆ等小 口径输尿管镜得到推广之后 ，输尿管镜碎 石术 已经成为治疗输尿管结石 的最主要 的手段之一［１】。手术 配合 护 理 质 量 的 优 劣 直 接 影 响 到手 术 效 果 ，以及 术 后 患 者 的 复原 状 况 。本 院 自２０１０年６月 ～２０１ １年 ５月采 用 此 种 方 法治 疗 输 尿 管 结石 ８９例 ，效果满意，现将手术配合体会报告如下。 １ 临床 资 料 ｌ １ 一般资料 本组共８９例 ，其 中男５１例 ，女３８例，年龄２９～７１岁 ， 平 均 ４３岁 。结 石 位 于 左侧 输 尿 管３９例 ，右 侧 ３５例 ，双 侧 １５例 ；结 石 位于输尿管上段２３例 ，中段２９例 ，下段 ３７例 ，部分患者有不同程度 的 肾积 水或 输 尿管 扩 张 。 １．２ 手 术 方 法 在 硬 膜外 麻 醉 下 ，患者 取 膀 胱 截 石 位 ，首先 将 输 尿 管镜 插 入 膀胱 ，观 察 双侧 输 尿 管 Ｅｌ位 置 、形 态 是 否 正常 ，膀 胱 三 角 区有 无 异 常 ，然后 在斑 马导 丝 引 导 下 ，将输 尿 管镜 插 入 输 尿 管 内 ，缓 慢 上 行 到 达结 石 部 位 后 ，从输 尿 管镜 工 作通 道 插 入 钬 激 光 光纤 ，根据手术 需要设置所需脉 冲能量 和频率等 ，手控 冲水保持 视野清晰 ，直视下将激光光纤顶端触及结石表面并轻轻抵住 ，脚 踏开关 ，采 用连续脉 冲间断发射法击碎结石 。碎石 时光纤对准结 石 中央 、先 将 大块 结 石碎 成 小 块 ，再 逐 个 击 碎 成 １ ２ｍｍ，大部 分 随 冲洗 液 排 出 。常 规 留置 双 Ｊ管 ，术 毕 留 置双 腔 气 囊 导 尿 管 。留置双 Ｊ 管有助于防止碎石过程中对尿管黏膜造成损伤引起水肿 、出血 、 或 撕 裂 所 致输 尿 管梗 阻 。充 分 引 流 尿 液 ，防止 继 发 感 染 和 肾 功 能 损害 ，并且双Ｊ管有助于残留小结石碎片排出嘲。术后 １月内膀胱镜 下拔 出双Ｊ管 。 １．３ 结果 ８９例均顺利完成手术。其中８７例一次碎石成功 ，其中２ 例输尿管上段结石患者中转开腹 ，其余均未 出现输尿管穿孑Ｌ等并 发症 。
管理 ，加 强基础护理与营养支持 。认 为护理上的精心配合对于提 高东莨菪碱在呼吸 衰竭 患者 中的抢救成功率具有 非常重要的意义。
关键词：呼吸 衰竭 ；东莨菪碱 ；抢救 ；护理
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中图分 类 号 ：Ｒ４７２．２ 文献标 识 码 ：Ｂ 文章 编 号 ：１００６－６４１１（２０１１）０９—００９８—０２
尿系统结石 的治疗迈上了一个新的台阶。由于钬激光对人体组织 的穿透深度很浅 ，仅为０．４ｍｍ，因此在碎石时可以做到对周围组织 损伤很小 ，安全积极性高 ，尤其适宜于年老体弱和肾功能较差者。 本组结果证 实，钬 激光碎石安全、高效且副作用极低 ，是 目前腔道 碎石中理想 的手段之一。参加钬激光碎石手术配合 的护士应经过 专 门训练 ，不 但要 掌握 仪器 的性能、器械消毒保养和正确的使用 方 法 ，而且要做到心中有数 ，主动配合 。
提 高其 治 疗依 从 性 ，更好 地 配 合治 疗 。 ２．Ｉ．２ 手术间准备 ：手术室空气洁净度要求达到１００００级（每立方 米含０．５１，ｚｍ尘埃 粒子为 ３．５ｘ１０ 个以内 ），调节手术 问温度 在２４－ ２６℃，空 气相 对 湿 度要 求 在５０％左 右 。 ２．１．３ 器械准备：除常规 物品外 ，摄像 、监视系统 １套 ，钬激光仪及 光纤系统１套 ，经消毒机灭菌后的输尿管镜 １套。 ２．２ 术 中 配合 ２．２．１ 巡 回 护 士再 次查 对无 误后 ，将 患 者 接 至 手术 问 ，常 规 在 上 肢建 立 静 脉通 道 ，积 极 配合 麻 醉 医师实 施麻 醉 。手术 取 截 石位 。 ２．２．２ 配合医生常规 消毒铺无菌巾，然后配合医生 自尿道 口依 次 插入膀胱镜镜 鞘 、管镜 、尿道镜后 ，连接光源系统及监视 系统 ，冷 光源导线 及摄像 头外 用一 次性灭菌 腔镜保护套 ，灌 注液采 用 ３００ｍｌ装 的生 理盐 水 并 与输 尿 管 冲水连 接 管 相连 ，手 术 开始 后 ，调 节冷光源亮度适宜并调节监视器对 比度 必要时关闭照明灯 ，通 过显 示屏 观察 手 术进 展 。 ２．２．３ 在成像系统直视及生理盐水压灌 注下 ，以输尿管硬镜 沿输 尿管 导 管 直接 进 入 输 尿 管 ，经输 尿 管镜 工作 通道 引入 钬 激 光 光纤 直抵 结石 。 ２．２．４ 为了保证监视器屏幕图像清晰 ，术 中需持续不断地灌注生 理 盐 水 ，以 冲 走 粉 碎 结 石 及 缓 冲 碎 石 热量 ，以保 证 监 视器 屏幕 清 晰 。巡 回护 士应 及 时 添加 灌 注液 ，根 据术 中要求 调节 流 速及 压 力 。 ２．２．５ 严密观察患者生命体征变化 ，因术 中大量冲洗液进入机 体 ，可引起循环系统变化 ，故要加强生命体征观察。一旦出现寒 战 及时通知手术医师、麻醉医师 ，遵医嘱可推注地塞米松５ １０ｍｇ，冬 天对灌注液适当加温至３５ ｃ左右为宜 ，并注意手术间保暖。虽然钬 激光具有穿透深度浅 的优点 ，但输尿管镜是硬质镜 ，操作 不当可 致输尿管穿孑Ｌ，因此巡 回护士要注意观察出人液体是否平衡［４１。 ２．３ 仪器处理
东莨菪碱是从 中药 山莨菪碱植物的茎叶中分离 出来 的胆碱 能受体阻滞剂 ，具有抑制腺体分泌、改善循环 、兴奋呼吸 、镇静 、保 护细胞 、免疫调节等作 用【ｌ１，临床上 常用 于危重患者抢 救嘲。本科 ２０１０年 ４月 ～２０１１年 ５月 应 用 东 莨 菪 碱 抢 救 治 疗 呼 吸 衰 竭 患 者 ３７ 例 ，取 得 较好 疗效 。现 将 治疗 护 理报 告 如下 。 １ 资 料 与方 法 １．１ 一般资料 本组３７例患者 ，男２６例 ，女 ｌ１例 。年龄４ｌ～９３岁，平 均（７０－ ａ：４）岁。原发疾病 ：重型脑损伤５例，重症肺感染２９例 ，药物 中毒 ３例。３７例患者均出现明显呼吸困难 ，动脉血气分析ＰａＯ￣＜６０ｍｍＨｇ。 １．２ 给药方法 首次给予 东莨菪碱 ０．６ｍｇ静 注 ，继 以生理盐水 ４０ｍｌｊ３１］东莨 菪 碱 ３ｒａｇ（０．３ｍｇ／ｍｌ／支 ）注 射 泵静 脉 泵 注３～５ｍｌ／ｈ，２４ｈ维 持 ，疗程 ２～５ｄ。同 时给予 气管 插管 机械通 气加 原 发疾病 的 常规治 疗 。 １．３ 用 药 后观 察 注 意 观 察患 者 呼 吸频 率 、节 律 改变 及 紫 绀有 无 减退 ，听诊 肺部呼吸音 ，定时采血做动脉血气分 析。如用药后 １２ｈ 内患者ＰａＯ 、ＰａＯＪＦｉ０：明显提高 ，紫绀好转 ，７ｄ内肺部哆音明显减 少或消失 ，呼吸 、动脉血气分析恢复正常为有效 ；如用药２４ｈ后 患 者上述症状体征无 明显改善或加重为无效 。本组有效３２例 ，有 效 率 ８６％ ，死亡 ２例 ，自动 出 院３例 。 １．４ 不 良反应 常见的副作用有 ：心率增快 ，皮肤 干燥 ，皮温升 高 ，口干 ，痰液粘 稠 ，尿潴 留 ，瞳孔 散大等 。用药过程 中应密切观 察，停药后可 自行缓解。青光眼者禁用。
随着激光在 医学领域得到应用 ，特别是钬激光 的应用 ，使 泌
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ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｓｅｐｔｅｍｂｅｒ，２０１１，Ｎｏ．９
※护理 急救
东莨菪碱在 呼吸衰竭抢救 中的护理
兰肇 金
摘要 总结 了３７例 东莨菪碱在呼吸衰竭抢救 中的护理体会。主要护理措施 有：严密观 察生命体征与神志 瞳孔 的变化 ，重ｇＥＡ．．Ｙ－气道 的
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２ 手术 配 合 ２．１ 术前 准 备 ２．１．１ 心 理 护理 ：术 前 根 据 患者 年 龄 、性 别 、职业 、性格 、文 化 等 不 同 ，加强心理疏导，由于患者对该技术知识Байду номын сангаас乏 了解 ，应做好心理 护理嘲。向患者介绍手术仪器的先进和安全性 ，缓解其紧张情绪 ，
工作单位 ：２４５０４１ 黄 山 安徽省黄 山市５３２医院麻醉科 时艳 军：女 ，大专 ，主 管护师 ，护 士长 收稿 日期 ：２０１１－０６—２４
工作单位 ：５４５００７ 柳州 广西柳州 市柳铁 中心 医院急诊ＩＣＵ 收 稿 日期 ：２０１１－０７—０８
２ 对症 护 理 ２．１ 心理护理 用药前 向患者家属详细说 明用药 目的 、疗效及副 作 用 ，以取得其积极配合 ，避免用药过程 中出现 的副作用而要求 中 断治 疗 。 ２．２ 予心电监护 心率 、血压 、呼吸 、氧饱 和度监 测 ，密切观察呼 吸频率 节律的改变 ，注意 口唇 、指端发绀是否好转 ，做好记录。开 始应用东莨菪碱 时可能有一过性血压下降 、心率增快 ，但心率一 般不超 过１４０Ｌ￣，Ｊｍｉｎ，且 随剂量进一步增加血压会逐渐上升 ，心率 下降 ；如果血压持续下降，心率明显增快 ，或血氧饱和度下降 ，发 绀加重 ，应及时报告 医生给予处理。 ２．３ 注意患者神志 、瞳孔变化 东莨菪碱能解除平滑肌痉挛 ，使 瞳孑Ｌ括约肌 和睫状肌松弛 ，导致瞳孔散大 ；一般 双瞳孔直径均在 Ｏ．４～０．４５ｒａｍ，对 光 反射 存 在 。观察 瞳 孔变 化 应 结合 全 身情 况进 行 综 合 判断 ，避免将脑损伤患者因病情恶化出现的瞳孔散 大 ，误认为 是药物的副作用而延误抢救时机 。 ２．４ 体温监测 东莨菪碱有抑 制汗腺 的作用 ，使皮温升高；要注 意结合血象 的变化及 全身情况 ，排除感染的可能。皮温轻 中度升 高可不予处理 ，但体温高热者应暂停使用东莨菪碱。 ２．５ 加强人工气道管理 ，保持气道通畅 气管插管使呼吸道对气 体 的正常加 温 、加湿和过滤功能丧失 ；东莨菪碱 的抑制腺体分泌 作用 ，可使呼吸道黏膜干燥 、痰液干涸 、结痂而不易排出 ，阻塞气 道 ，影响通气功能。应 ：①加强气道湿化 ，利用 呼吸机 自身带有的 湿化装置进行气道湿化 ，并视痰液性状可用０．４５％氯化钠直接气 道 内注入３—５ｍｌ，ＱｌｈＥ４Ｊ。同时给予氨 溴索３０ｍｇ￣Ｊｌｌ生理盐水５ｍｌ雾化