《江苏省三级综合病院评审标准实施细则解读(2012版》送审
综合医院评审标准(2012年版)实施细则解析
2000年全球实施医疗机构评审计划的国家和地区
开始时间 1951 1958 1974 1979 1986 1987 1989 1990 1991 1994 1995 美国(JCAHO) 加拿大 澳大利亚(ACHS) 美国(AAAHC) 台湾 澳大利亚(QIC) 新西兰，中国 英国(HAP) 英国(HQS)，US(NCQA) 南非 芬兰，韩国，印度尼西亚 国家和地区 个数 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 3
评审方式巨大变化
追踪法--- 查看现象之间的逻辑关系、因果关系
新一轮医院评审特 点
通过评审工作促进医院实现“三个转变”
发展方式上 ：由规模扩张型转向质量效益型。
管理模式上 ：从粗放的行政化管理转向精细的信息化管
理。 投资方向上 ：医院支出要从投资医院发展建设转向扩大 分配，提高医务人员收入水平。
访谈人员： 患者和家属 护士，医师
评价者
评价要点： 急救流程，多发群体外伤处置应急 流程，患者评估，人员急救资质等 手术室
访谈人员： 护士，医师，手 术医师，麻醉师， 患者家属
评价要点： 身份识别，手术部位确认，术前 准备，麻醉护理，抗生素使用， 感控，术中管理，术后监护
供应室
访谈人员： 护士，清洁工 评价要点： 废弃物分类与处 理，针扎处理， 清洁工具管理 访谈人员： 护士长，护士，相 关科室护理人员 ICU 访谈人员： 护理人员，医 师，患者家属 评价要点： 患者评估，门禁，监护仪 等设备管理，应急处置 评价要点： 感染控制，内部工作流程，发送与 接收区域，通道，召回，应急管理
8
新一轮医院评审要点
评审原则： 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正 评审方针： 以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵
三级医院第五章解读
14
内容择要
按照《护士条例》的规定，实施护
理管理工作依法执行护理人员准入
管理
15
做 好
对照《护士条例》第21条，随机抽 5-10个护士执业证书原件
16
内容择要
三、实施护理人员分级管理，病房 实施责任制整体护理工作模式，落 实责任制，明确临床护理内涵及工 作规范，对患者提供全面、全程的 责任制护理措施
质 量 安 全
53
结束语
领导重视支持 认真学习标准 重在全面落实 抓好长效管理 立足持续改进
54
《江苏省三级综合医院评审实施细则》 (2012版）
——第五章解读（部分）
张镇静
1
第五章内容
一、确立护理管理组织体系 二、护理人力资源管理 三、临床护理质量管理与改进 四、护理安全管理 五、特殊护理单元质量管理与监测
2
一、确立护理管理组织体系
3
一、院领导履行对护理工作领导责 任，对护理工作实施目标管理，协
序为患者提供全面、全程的责任制护
理措施
20
内容择要
护理工作规范并有效执行
21
做 好
临床个案追踪反映出： 各级责任护士能够 运用护理程序的思维和方法为病人提供安 全、专业、全程的整体护理
22
内容择要
落实护理常规、操作规程等，有相应的监 督与协调机制
1.有护理常规和操作规范并及时修订 2.对护理核心制度(分级护理、查对、交接班 、安全输血等制度)和岗位职责有培训、考核 3.相关护理人员掌握上述内容并执行
培训要求
与实际工作需要一致 与培训对象需求一致
培训经费、设施设备要落实
37
三、临床护理质量管理与改进
《江苏省三级综合医院评审标准实施细则解读(2012版)送审...
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第一章 坚持医院公益性
• 公立医院改革重点任务落实 –支援基层医疗、基层技术人员能力培训 –优质护理服务示范工程 –临床路径管理 –预约诊疗 –“三好一满意”活动
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医院的功能、任务和定位明确，规模适宜
项目
1-1-1-1 医院的 功能、任 务和定位 明确，保 持适度规 模，符合 三级医院 设置标准
5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上
符合“C”，并： 1、临床科主任具有正高职称 2、50%以上的护士具有大专及以
上学历 3、平均住院日≤11天。 4、床位使用率≤93% 5、开放床位明显大于核定床位时
▪ 故：高度重视C。
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关键说明
▪ 最关注质量、安全、服务的持续改进。占7-8成。
▪ 质量改进的核心原则：凡是不可以被“测量”的，则是难
以改进的！
▪ 质量评价的框架源自Avedis Donabedian ：结果、过程
、结构。（中间结果：血压、血糖）。
▪ 效度：A1C <7 。 ▪ 可靠性：样本数。 ▪ Acute myocardial infarction (AMI) 、Heart failure 、
私立医院 7666 36%
11265.7
占8%
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第一章 坚持医院公益性
▪ 非营利性医疗机构指为社会公众利益服务而设立
运营的医疗机构，不以营利为目的，其收入用于 弥补医疗服务成本。（《中国卫生统计年鉴》定 义）
▪ 政府举办的非营利性医疗机构主要提供基本医疗
服务并完成政府交办的其他任务，……。(《关于 城镇医疗机构分类管理的实施意见》卫医发〔 2000〕233号)
《三级综合医院评审标准实施细则》解读(word完整版)
《三级综合医院评审标准实施细则》解读目录1背景 (2)1.1历史过程 (2)第一轮医院评级 (2)第二轮医院评级 (2)1.2涉与对象 (3)卫生主管部门 (3)医疗机构 (3)1.3评审流程 (4)2解读 (4)2.1《细则》主要内容 (4)2.2与信息化有关的内容解读 (5)坚持医院公益性 (5)医院服务 (6)患者安全 (6)医疗质量安全管理与持续改进 (7)护理管理与质量持续改进 (8)医院管理 (8)2.3评分办法 (8)3总结 (9)3.1《细则》的主要关注点 (9)3.2《细则》要求医院建设的信息系统 (11)3.3《细则》反映出的信息化几大热点 (12)抗菌药物管理系统 (12)临床路径管理系统 (12)其他系统 (13)附录1：与信息系统直接相关的指标 (13)附录2：与信息系统间接相关的指标 (17)可以利用信息系统得出统计数据的指标 (17)利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标 (21)解读目的：针对卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则〔2011年版〕》〔以下简称《细则》〕做简要解读,目的是为《细则》相关知识内容做一个普与,让相关人员对三级医院的评审背景、对象、方式、主要内容、重要关注点有所了解,并清楚在《细则》中与医院信息化有关的内容主要有哪些.阅读对象：市场销售人员、售前人员1背景1.1历史过程1.1.1第一轮医院评级1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》.至此,我国医院分级管理与医院评审工作正式启动.第一轮医院评审共评审出1.7万余所医院〔含乡镇卫生院〕,其中三级医院500余所,三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所,二级甲等医院占57%；一级医院〔含乡镇卫生院〕13,000余所, 一级甲等医院占55%.第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局,但也存在着许多问题,主要表现在：●评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准,致使医院盲目加强基础设施建设；●对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训,其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性；●将评审作为一场晋级运动,对评审所发现的问题,缺乏追踪与持续有效监管；●未能实现既定医院监管计划〔周期性复审等〕.因此,1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评审工作的通知》和1998年8月卫生部发出《关于医院评审工作的通知》要求" 实事求是地认真总结经验,肯定成绩,找准问题,切实纠正",医院评审工作暂时停止.1.1.2第二轮医院评级在暂停医院评级工作十年后,卫生主管部门响应新医改政策号召,要求三级医院把提升医疗质量和改善医疗服务,实现"以病人为中".同时总结过去经验教训,吸取国内外先进经验和方法,于2009年1月卫生部正式启动《医院评审标准〔2011版〕》起草工作.2009年11月9 日卫生部医管司发布了[关于征求《综合医院评价标准〔修订稿〕》和《综合医院评价标准实施细则〔征求意见稿〕》意见的函] 并在2011年3月对地区18家三级医院进行了医院评审试点工作.2011年4月22 日卫生部医管司正式发布了[关于印发《三级综合医院评审标准〔2011年版〕》的通知〔卫医管发〔2011 〕33号〕].同时为进一步解读评审标准,规范评审工作,卫生部医疗服务监管司组织专家编制形成了《三级综合医院评审标准实施细则〔2011年版〕》卫办医管发〔2011〕148号〔以下简称《细则〔2011年版〕》〕,并于2011年12月24日下发执行.1.2涉与对象1.2.1卫生主管部门目前卫生部结合国家新医改政策,重新正式启动三级综合医院评审工作,而《三级综合医院评审标准实施细则》则是重启三级综合医院评审的而制定详细标准.目的是对较早出台的《三级综合医院评审标准》进行细化,并对相应条款加以解释和说明,为卫生行政主管部门评审的具体标准,增强评审标准的可操作性.《细则》也是作为各省级卫生主管部门在制定自己省内三级医院评审标准的基础,卫生部要求,各地可结合本地特点对细则进行调整,但必须 "标准只升不降,内容只增不减",如2012年3月2号重庆市卫生局在此基础上出台了《重庆市三级综合医院评审标准〔试行〕》.1.2.2医疗机构对于要参与三级综合医院评审的医院来说,《细则》的出台就是给医院的各项工作订立了一个个指标,要求医院建立通畅的沟通平台,实现标准有序的文档管理,设计出可行有效的自查流程和科学准确的改进建议,建设完善的信息系统,再通过对这些指标的一一达标,就能较顺利的通过评审.《细则》同时也为医院提高医疗质量,改善医疗服务和提升患者满意度提供了详细而明确的努力标准.1.3评审流程2解读2.1《细则》主要内容《细则〔2011年版〕》在设计上以评审标准为根本,覆盖医院全面管理与医疗服务全过程.第一章至第六章共 67 节 342 条 636 款标准,用于对三级综合医院实地评审,并作为医院自我评价与改进之用,其中带"★"为"核心条款",共48 项.第七章共 6 节 36 条监测指标,用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价.总共设置7章73节378条标准与监测指标.第一章为坚持医院公益性,强调医院应明确自身定位,体现公立医院的公益性,发挥在医教研等方面的带动作用.第二章为医院服务,围绕医疗质量与安全,坚持以人为本,突出服务理念的贯彻与服务流程的科学设计.第三章为患者安全,提出十大患者安全目标,确保患者安全.第四章为医疗质量安全管理与持续改进,以医疗质量与安全为核心,全面构架医疗质量与安全管理框架,梳理医院内部管理职责,对重点科室、重点人员、重点流程给予明确要求,确保医疗质量与安全.第五章为护理管理与质量持续改进.理顺护理管理体系,明确护理重点工作任务,落实优质护理.第六章为医院管理,多维度覆盖医院内部管理,加强自我管理与约束.第七章共6节36条监测指标,通过对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价,促进医疗质量与安全的持续改进.2.2与信息化有关的内容解读名词解释：●直接相关:就是指明确要求利用信息系统的内容●间接相关分为"统计"和"辅助"两类➢统计：即是可以利用信息系统统计相关数据指标的内容➢辅助：就是可以利用建设相应信息系统可以辅助医院提高通过相应指标的概率.2.2.1坚持医院公益性●直接相关1、明确提出需要有信息化支持临床路径管理●间接相关◆统计1、对于医疗资源的配比非常关注,如病房护士与开放床位之比,科室主任正高职称之比、患者平均住院天数与床位使用率等2、对重症医学床位占比有严格的考核要求3、对于门诊和住院特需医疗资源有严格的限制◆辅助1、缩短平均住院日和保持适宜的床位使用率2、通过各种措施实现优化各种流程、实现流程再造2.2.2医院服务●直接相关1、信息系统实现预约与门诊的管理和流程优化2、信息系统支持病历资料的协同传输●间接相关◆统计要求预约就诊比例达到一定比例◆辅助1、对优化预约与门诊可以通过信息化方式提供辅助手段2、可以对门诊资源优化与协调提供信息化管理方式2.2.3患者安全●直接相关要求信息系统能自动识别、提示危急值,检查〔验〕科室能通过网络与时向临床科室发出危急值报告,并有相应的提示方式●间接相关◆辅助1、对不同患者有相应唯一标识的身份识别方式可以通过信息方式来实现2、对科室有转科交接登记可以通过信息化方式记录3、对医嘱的转抄、执行核对、配伍禁忌检查等都可以通过信息化方式辅助提高效率和质量4、要求医院不良事件直报系统与卫生部《医疗安全〔不良〕事件报告系统》建立网络对接2.2.4医疗质量安全管理与持续改进●直接相关1、要求数据库包含各种主题的管理与统计分析2、要求有临床路径与单病种质量管理与检测手段3、要求有住院病历质量监控与评价的信息化系统4、要求有缩短平均住院日的具体措施,利用信息化手段合理配置医疗资源5、要求有功能全面的检验、影像、血库、供应室和病案管理系统●间接相关◆统计1、对临床路径的入组率和完成率有明确要求2、对手术麻醉的麻醉医师、手术台、护理人员、复苏室等之比有明确要求3、对急诊的医师、护理人员与结构有明确要求4、对重症医学的医疗资源配备有明确要求5、对抗菌药物合理使用率、门诊住院患者使用率有明确要求6、对中医专业、中医病区床位数、中医病床使用率、中医治疗率等多个指标有明确要求7、对医疗质量与安全监控相关指标有明确要求8、对药师的配比有明确要求◆辅助1、要求对提供临床诊疗指南等知识库2、要求有医疗质量控制和安全管理信息数据库3、要求单病种指标信息能从医院信息系统中自动提取4、要求抗菌药物使用符合相关规定5、要求甲级病历率达到一定标准,无丙级病案6、要求有缩短平均住院日的具体措施、达到控制目标7、对手术的过程与管理有相应要求8、对麻醉分级授权与知情同意书有相应要求9、要求对各类药品管理和使用应符合相应指标10、特别提出要对抗菌药物临床应用的管理、监测和分析11、完善病历病案管理,使病案信息准确全面.2.2.5护理管理与质量持续改进●间接相关◆统计对护理人力资源的配备有明确要求.2.2.6医院管理●直接相关1、要求医院有HIS、HRP、DSS、CIS 、EMR、LIS、CP、预约挂号等系统2、医院信息系统需符合国家医疗管理相关规范、实现信息共享和信息交换3、信息系统需要实现权限分级管理,符合安全保护等级要求●间接相关◆统计要求各级各类卫生技术人员配比合理2.3评分办法●评分表述方式〔一〕评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式.Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用,是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目.判定原则是要达到"Ｂ-良好"档者,必须先符合"Ｃ-合格"档的要求,要到"Ａ-优秀",必须先符合"Ｂ-良好"档的要求.〔二〕标准条款的性质结果评分说明的制定遵循ＰＤＣＡ循环原理,Ｐ即plan,Ｄ即do,Ｃ即check,Ａ即action,通过质量管理计划的制订与组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进.由于标准条款的性质不同,结果表达如表 2.标准条款的性质结果评分结果第一章至第六章评分结果3总结3.1《细则》的主要关注点一、强调医疗质量和医疗安全,有三个章节都关注的是质量和安全,包括第三章的患者安全；第四章的医疗质量安全管理和持续改进；第五章的护理质量安全管理和质量改进,内容占整个细则的近80%.二、强调医院信息化的重要性：《细则》中在很多业务环节都提到了要有相应信息系统做支撑,如预约挂号、病人建档、抗菌药物管理、临床路径、病案病历、检验检查.同时在第六章还单独用一节"信息与图书管理"来描述医院如何从组织、规划、建设内容、安全、系统管理、经费、人员培训等方面实现开展和实施医院信息化工作.三、不鼓励超规模扩张：在第一轮评审中医院突击迎评、病历造假严重现象,对病床数与设备等硬件卡得较严导致医院热衷于规模扩张,建设新大楼增加病床规模,争相购买医疗设备,竞相上新技术、新项目,搞军备竞赛.新的《细则》要求医院以适度规模发展,注重内涵建设,不再鼓励医院超规模扩张.四、依法管理、科学管理、规范管理,主要包括：1、科室设置、服务项目、人员执业资格、操作规范等应符合相关规定；2、手术与介入资格授权制度必须满足相关要求；3、应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作；4 、应用临床路径规范临床诊疗行为；5、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量.五、把坚持医院公益性放在十分重要的地位,比如,参加突发公共事件紧急医疗救援、对口支援等,如未达合格要求,将在评审被一票否决.六、注重患者服务,提高患者满意度:比如,在医院服务一章中,增加了开展预约诊疗服务；优化门诊流程,根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,减少就医等待；加强急诊绿色通道管理,与时救治急危重症患者；改善住院、转诊、转科服务流程,加强转诊、转科患者的交接管理,为患者提供连续医疗服务,加强出院患者的健康教育和随访预约管理；完善医疗保险服务管理,减少患者医药费用预付,强化参保患者知情同意；维护患者的合法权益；加强投诉管理.七、在护理人力资源管理上,过去强调医护比、护床比,这实际上是以固定资产和编制为标准配备护理人力.《细则》则是强调护患比,着重于考核每名护士负责的患者数量,以患者的实际需求能否被满足为核心去配置护理人力,要求以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实际弹性调配,这也将促使护理人力资源的使用效率得到极大的提升.八、过去对科研成果的评价更多的是看重数量,而《细则》更注重科研效率,以每百张开放床位完成的论文数、科研课题和获得科研基金额度来衡量医院的科研成果,医院的科研要更好地为临床服务,围绕患者需求开展科研工作,而不要将过多精力放在只有极少数疑难患者受益的领域.九、强调基础质量管理：在推动医疗质量安全的持续改进方面,《细则》要求医院与科室都要建立健全质量与安全监控机制,与时发现缺陷与潜在的问题.比如,在医疗技术管理上强调分级分类管理,对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价,与时发现并降低医疗技术风险.对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实际授权制,定期进行技术能力与质量纯净的评估.十、加大日常评价比重：《细则》设置了医院运行、抗菌药物使用、院感管控、单病种质控、传染病控制日常统计学评价指标,引导医院管理者重视收集医院日常信息,对数据进行统计学分析,从中判断出医院的运行状态,实现精细化管理,同时卫生行政管理者也可根据这些指标来衡量医院管理水平的高低.在新一轮的医院评审开始阶段,日常评价的比重将不低于总分的30%,随着日常评价的逐步规范和常态化,日常评价的比重还会进一步提高.医院将不用像从前那样突击迎评,只要在评时扎扎实实地做好每一项工作,在最后的医院评审中就可以轻松得到高分.3.2《细则》要求医院建设的信息系统3.3《细则》反映出的信息化几大热点在整个《细则》有关信息系统的内容中,主要有以下几大热点：3.3.1抗菌药物管理系统抗菌药物的管理和使用时《细则》的非常关注和重视的内容,"抗菌药物"在细则中出现了137次,从国内医疗现状触发结合最近出台的《抗菌药物临床应用管理办法〔征求意见稿〕》,可见卫生部对抗菌药物管理是多么的重视.同时在《细则》中有多次提到需要实行抗菌药物管理,利用信息化手段实现抗菌药物管理,如"4．20．6．1有抗菌药物合理使用的管理组织,有管理制度."中的A类指标"1．有信息化管理措施,提高管理效率和成效."3.3.2临床路径管理系统临床路径和单病种管理也是本次细则的另一个重要的内容,"临床路径"在细则中工出现了59次,其中第四章的第4节"临床路径与单病种质量管理与持续改进"全是关于临床路径和单病种的指标.其中也多次提了需要信息化手段支持临床路径管理如"1．2．3．1A3．有信息化支持临床路径管理、单病种管理."3.3.3其他系统除了以上内容,《细则》还比较关注的与信息系统有关的内容有:●合理用药与处方点评系统●检验管理系统与影像管理系统●电子病历与质量控制●预约与一卡通●LIS●PACS●决策支持系统●血库管理系统小结：从《细则》中关于信息化的内容来看,符合《细则》的质量和安全要求是三级综合医院评审的核心内容的要求,同时也体现出病人服务在三级综合医院评审中贯穿始终.附录1：与信息系统直接相关的指标附录2：与信息系统间接相关的指标可以利用信息系统得出统计数据的指标第二章：医院服务第四章：医疗质量安全管理与持续改进第五章：护理管理与质量持续改进第六章：医院管理利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标第一章：坚持医院公益性第二章：医院服务第三章：患者安全第四章：医疗质量安全管理与持续改进。
2012三级综合医院评审细则--第七章--日常统计学评价
第七章日常统计学评价概述：医院运行、医疗质量与安全监测指标（ＨＭＩ）反映医疗质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等的概念和数值。
由指标名称和指标数值组成。
建立科学的医疗质量评价指标，是实施医疗机构科学评审的基础；实施持续性的医疗质量评价监测，是依此对医疗机构进行追踪评价的重要途径，同样是促进医疗质量持续改进的重要手段。
实践证明，医疗质量持续改进的结果源于管理者对医疗质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。
本监测指标包括医院运行、医疗质量与安全监测多类指标。
医院运行基本监测指标部分项目及数据引自医院统计和财务报表。
医疗质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分为以下五个方面：一、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。
(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数(二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数(三)麻醉指标(四)手术后并发症与患者安全指标二、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）质量的过程（核心）质量指标为重点，本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。
三、重症医学（ＩＣＵ）的监测指标是以诊疗过程与结果质量为重点的指标。
四、合理使用抗菌药的监测指标是以医院抗菌药物使用的结果指标。
五、医院感染控制的监测指标是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。
第一节医院运行基本监测指标一、解读通过医院运行基本监测指标，监测与了解医院日常运行的基本情况。
二、监测指标（一）资源配置1．实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。
三级综合医院评审标准解读-2012版
二、加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重 症患者（★）
【Ｃ】 1．有专人负责急诊检诊、分诊工作。 2．急危重症患者实行“先抢救、后付费”，保障急危重症患者得 到及时救治。 3．建立抢救协作协调机制，保障急危重症患者优先收住入院，制 定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构患者转接流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、院内各相关科室、 卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取转诊患者 信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料。
培训大纲
1、评审工作的意义 2、评审标准概况 3、评审工作准备原则 4、评审重点要求 5、评审标准细则导读
检查组工作要求
• 横纵交集，条块结合，寻找线索，追踪到底 • 追踪检查，随机问一个问题，全部串起来，涉及诸多部门、 制度、应急预案，形成PDCA环，现场进行多部门核实验证， 还要有记录，不符合即为D
按季度整理
KEY POINT（2）
• 实现：如何实现，如何具体操作要有详细记录， 并病历中要有对应记载（备案） eg：心梗临床路径
对应病程记录
KEY POINT(3)
• 改进: 要有监督自查 必须有改进措施，改进成果 必须有文字记录！
文书很重要！！！
监督自查
改 进 表 举 例
医护访谈(急诊科医护人员)
文档文件准备
• 要有条款要求的制度或规定或流程 • 行政管理部门管理文档，要求红头文或汇编成册，有相应管理记录 • 执行部门也要有记录，如医疗核心制度：疑难病例讨论记录、死亡病 例讨论记录、交接班记录 • 科室要有质量管理方案、计划并组织实施，要有记录，详见科室质控 自查方案建议 • 建议选每月的病历质控（科室运行病历自查、病历内涵质控结果反 馈），将发现的问题进行分析、整改 • 建议选每月的满意度调查结果
江苏省医院评价标准与细则
江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）技术标准（修订送审稿）附件一：三级综合医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准）三、临床输血科1.开展AB0血型、RH血型血型鉴定；交叉配血试验（不能仅用盐水介质法，应选用酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一种）；不规则血型抗体筛查、血型抗体效价检测、Coomb,s试验。
2.制订临床合理用血指南，临床用血符合适应症。
红细胞输注率达90%以上；积极开展自体输血工作，自体输血率达到15%以上。
3.按照《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》建立健全输血科规章制度和操作规程。
建立和使用临床输血计算机信息管理系统。
二、医学检验科1．常规开展至少400项检验项目，不得开展和使用法定淘汰项目和方法；专业设置齐全，包括临床血液学、临床体液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床分子生物学。
2．各专业开展项目要求（1）临床血液学：开展血常规、溶血、凝血、血流变等试验；血常规检查有镜检标准，复检有记录及报告。
（2）临床体液学：开展各种体液（尿液、粪便、痰液、脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌液等）的物理、化学、涂片检查；尿沉渣分析仪有复检标准，复检有记录及报告。
（3）临床化学：开展蛋白、酶类、脂类、电解质、心肌标志物、微量元素、激素、代谢产物、血气分析等检测。
（4）临床免疫学：开展体液免疫、细胞免疫、病原体血1．常规开展项目大于500项。
2．实验室信息系统（LIS）与医院信息系统（HIS）联网。
3．所有专业的检测项目均常规开展室内质控工作，80%的项目的RCV符合小于国家推荐要求；参加卫生部临床检验中心的室间质评活动，全部参加江苏省临床检验中心组织的各项室间质评活动（合格率大于85%）。
4．有2名以上检验医师，其职责为确定开设检验项目及其检测方法，建立实验室参考范围；负责检验结果的解释及进一步检验的建议；定期参加查房，介绍新项目及其临床意义，参加疑难病例讨论会。
江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2012版)患者安全部分解读
（四）、做好手卫生以降低医院感染 ——规范手卫生的操作
C级： 1．对医务人员提供手卫生培训。 2．有手 卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规 程等)的宣教、图示。 3．手术室、新生儿室等重 点科室，医务人员手卫生正确率达1 00％ 。 B级：1．职能部门有对规范洗手进行督导、检查、 总结、反馈，有改进措施。 2．医务人员洗手正 确率≥9 0％。。 A级：不断提高洗手正确率，洗手正确率≥9 5％。
二、省细则与原卫生部细则变化
6、在“有效降低医疗质量安全事件漏报率”中增 加“漏报率≤10%，不得漏报重大、特大医疗质量 安全事件”。 7、将“严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故 报告制度》的规定”修改为 “严格执行《医疗质 量安全事件报告暂行规定》的规定，及时报告医 疗质量安全事件及可疑的医疗质量安全事件”。 8、将“定期分析安全信息”后增加 “定期分析 安全信息，每季度不少于一次。”。 9、在“应用安全信息分析和改进结果，持续完善 和优化医院患者安全管理方案或制度规范。”后 增加“每年提供四个以上的改进的制度、新制度 或成功案例。”。
理解与执行
与患者安全目标（六）危急值管理结合起 来。 按照《护士条例》制定口头医嘱制度与流 程并执行。 要有工作记录、检查考核改进记录。
（三）、做好手术安全工作
1、落实择期手术患者的术前准备工作 2、建立手术部位标识制度 3、执行手术安全核查与手术风险评估制度
1、落实择期手术患者的术前准备工作
日常统计学评价
医院运行基本监测指标中的治疗质量指标 住院患者医疗质量与安全监测指标 单病种质量指标 重症医学（IＣＵ）质量监测指标 合理用药监测指标 医院感染控制质量监测指标
住院患者医疗质量与安全监测指标
住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1 月内再住院例数、平均住院日与平均住院 费用。 住院重点手术总例数、死亡例数、术后非 预期再手术例数、平均住院日与平均住院 费用。 麻醉 ：按每季、每年，统计每类麻醉总例 数、麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理、 麻醉非预期的相关事件等监测指标，了解 麻醉诊疗质量的总体情况。
《三级综合医院评审标准实施细则版》解析
同时，该标准也是医疗机构进行自我评价和改进的重要依据，有助于推动医院持续 改进和健康发展。
标准的结构与特点
《三级综合医院评审标准实施细则版》包括7章，分别是医院功能与任务、医疗 质量管理、护理质量管理、医院安全与风险管理、医院服务、医院管理以及加分 项目。
护理质量监控
建立护理质量监控体系，持续改进护理服务 质量。
护理人员培训
加强护理人员培训，提高护理服务水平。
患者满意度
关注患者需求，提高患者满意度。
医院安全与风险防范
安全管理制度
建立完善的医院安全管理制度和应急 预案。
医疗事故处理
规范医疗事故的报告、调查和处理程 序。
患者安全
加强患者安全教育和管理，预防和减 少患者意外事件的发生。
人才。
科学研究
开展临床和基础医学研 究，推动医学科技进步
。
公共卫生
参与公共卫生事件应急 处置，保障人民健康。
医院管理体系
01
02
03
04
组织架构
建立完善的组织架构，明确各 部门职责和权限。
制度建设
制定完善的医院管理制度和规 范，确保各项工作有章可循。
人力资源管理
建立科学的人力资源管理制度 ，提高员工素质和能力。
《三级综合医院 评审标准实施细 则版》解析
目录
• 标准概述 • 评审标准详解 • 评审实施方法 • 标准应用与改进 • 案例分享与借鉴
01
CATALOGUE
标准概述
标准的产生与发展
1989年，我国卫生部发布了《医院分 级管理办法》，将医院分为一级、二 级和三级，并规定了相应的标准和评 审制度。
三级综合医院评审标准(卫生部2012年版)
三级综合医院评审标准（2012年版）为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准适用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。
本标准共设臵7章69节356条标准与监测指标。
第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。
第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。
说明：1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右）提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。
同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。
2.本标准中引用的疾病名称与ICD 10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
3.本标准中引用的手术名称与ICD9 CM 3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。
第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。
三级综合医院评审标准实施细则改2(2012.2纳2)
三级综合医院评审标准实施细则2011版相关内容融入绩效考核标准第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求；心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料；有信息化支持临床路径管理、单病种管理。
临床2.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
门诊部3.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。
医保部三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。
院感控制办公室2.主管职能部门对急诊绿色通道实施情况定期督导检查、持续改进急诊抢救工作。
医务部四、应急管理※1.有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
医务部※2. 定期进行灾害脆弱性分析，对应对的重点进行调整，对应对预案进行修订并开展再培训与教育。
医务部、院办※3.编制各类应急预案。
医务部、院办4.供电部门24 小时值班制，有完整的交接班记录；有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名；有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。
总务部五、临床医学教育教务部？1.有住院医师规范化培训、县医院骨干医师培养情况的追踪随访、总结评价，持续改进培训工作。
2.继续医学教育学分完成率≥95%；每年承担国家级继续医学教育项目≥5 个。
？六、科研及其成果推广学科建设与科研管理部1.医院年度科研经费与医院总体收入增长同步。
2.十年内医院至少有国家级研究成果转化实践应用的案例。
3.十年内医院至少有三项完整、规范的临床试验案例及相关资料。
第二章医院服务一、预约诊疗服务门诊部？1.有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。
2012版三级综合医院评审标准实施细则中的各项预案(详细挑出并注明页码)
1.遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（第7页、1．4．1框内）2.明确医院需要应对的主要突发事件策略，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（第8-9页、1．4．3框内大项中各类小项）3.有停电的医院总体预案和主要部门应急预案。
（第9页、1.4.4.2框内【Ｃ】的第1项）4.有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
（第16页、2．2．3．2框内）5.根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
（第18页、2．3．3框内）6.要建立医疗纠纷应急处理机制预案。
充分和各有关部门共同协调,共同建立医疗纠纷应急处理平台,完善医疗纠纷应急处置预案;依法打击医闹等违法犯罪行为,维护正常的诊疗秩序。
（第26页、2．8．6．1框内【Ｃ】的第7项）7.有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案。
（第32页、3．5．2．1框内【Ｃ】的第4项）8.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。
（第33页、3．7．2．1框内【Ｃ】内项）9.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。
（第33页、4．2．4．3框内【Ｃ】内第3项）10.有医疗技术风险处置与损害处置预案。
（第42页、4．3．3．1框内【Ｃ】的第1项）11.申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处置预案。
（第42页、4．3．3．2框内【Ｃ】的第2项）12.临床科研项目中使用医疗技术应有充分的可行性与安全性论证、保障患者安全的措施和风险处置预案。
（第43页、4．3．4．1框内【Ｃ】的第2项）13.规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。
（第48页、4．5．2．6框内【Ｃ】的第2项）14.有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。
三级综合医院评审标准实施细则
三级综合医院评审标准实施细则为了提高三级综合医院的医疗质量和服务水平，保障患者的健康和安全，制定三级综合医院评审标准实施细则，以规范医院的管理和运营，促进医疗卫生事业的健康发展。
一、医院设施和设备。
1. 医院应具备完善的医疗设施和设备，包括手术室、检验室、放射科、急诊科等，设施设备应符合国家卫生部门的相关标准和规定。
2. 医院应定期对设施和设备进行维护和保养，并建立健全的设备管理制度，确保设备的正常运转和安全使用。
3. 医院应建立设备维修保养记录，定期进行设备检测和评估，及时更新设备，确保医疗设备的先进性和有效性。
二、医护人员配备和技术水平。
1. 医院应合理配置医生、护士、技师等医护人员，保证医护人员的数量和质量，确保医疗服务的顺畅进行。
2. 医院应加强医护人员的培训和考核，提升医护人员的专业水平和服务意识，确保医护人员能够胜任各自的工作岗位。
3. 医院应建立健全的医疗质量管理制度，加强对医护人员的绩效考核和监督管理，提高医护人员的责任意识和服务质量。
三、医疗服务质量。
1. 医院应建立完善的医疗服务流程和规范，包括就诊流程、诊疗流程、手术流程等，确保患者能够及时、方便、高效地接受医疗服务。
2. 医院应加强对医疗服务的监督和检查，建立投诉处理机制和医疗纠纷调解机制，保障患者的合法权益。
3. 医院应加强医疗质量管理和风险管理，建立医疗事故报告和处理制度，及时发现和处理医疗事故，保障患者的安全和利益。
四、医院管理和信息化建设。
1. 医院应建立健全的管理制度和管理流程，包括人事管理、财务管理、物资管理等，提高医院的管理效率和管理水平。
2. 医院应加强信息化建设，建立电子病历、医院信息管理系统等，提高医疗服务的信息化水平，提升医院的整体竞争力。
3. 医院应加强对医院管理的监督和评估，建立绩效考核和激励机制，激发医院管理人员的工作积极性和创造性。
综上所述，三级综合医院评审标准实施细则是对医院管理和服务质量的一项重要规范，医院应严格按照标准要求，不断完善医疗服务，提高医疗质量，为患者提供更加安全、便捷、高效的医疗服务。
江苏省卫生厅关于对2012年6所三级医院进行复核评价的通知
江苏省卫生厅关于对2012年6所三级医院进行复核评价的通
知
【法规类别】卫生机构与人员
【发文字号】苏卫医便[2012]23号
【发布部门】江苏省卫生厅
【发布日期】2012.03.08
【实施日期】2012.03.08
【时效性】现行有效
【效力级别】XP10
江苏省卫生厅关于对2012年6所三级医院进行复核评价的通知
（苏卫医便〔2012〕23号）
各有关市卫生局医政处、有关三级医院：
根据《医院评审暂行办法》和《江苏省医院复核评价与评审办法（试行）》（以下简称《办法》）有关规定，现将2012年医院复核评价有关事项通知如下：
一、复核评价对象及分组
复核评价是对在评审周期内的三级医院管理、服务、质量、安全进行跟踪考核评估的主要措施。
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江苏医学省资卫料 生厅
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4、在方法上，采用评级与评分相结合的方法
，评价“C”级时，采用的是评级制，凡“C”级指 标中任一项不达标，则不评“C”级；评价“B”和 “A”等级时，则采用的是评分＋评级制，“B”和 “A”等级分别设为“5”分，其中各指标评分相加 大于或等于4分时，则可得“B”或“A”等级。
2-3-1-2：“C”级第1条增加：“急诊固定医师要
求占急诊工作医师总数的75%以上；在急诊工作
的初级职称医师必须在本单位工作三年以上；由
各科派出在急诊轮值的医师，每人每次不少于三
江苏医个学省资卫料月生”厅 。（为提高条款）
9
3、结合我省级临床重点专科评审，增加了《医
疗技术管理与评价》章节，结合我省是医学人才 强省的特点，细化了医学人才队伍章节；增加了 基础设施评价内容章节，但不突出硬件设施。
士后流动站，能够独立承担博士后教育，并已有 毕业学员”。“博士研究生导师≥3名，并已有毕 业学员”(独立承担博士教育）。（为提高条款）
1-6-6-1原（1-6-4-1）：“B”级增加一条：“ 近
五年开展药物研究项目数≥15项（3）”。（为增 加条款）
“A”级修改为：“1、近五年牵头承担药临床试
今年2月10日完成初稿编写。 5月第二次会议，黄、李厅长出席。会议认为，为
吻合卫生部《标准》评“级”的特点，结合我省 千分制的习惯，使《标准》指标尽可能量化，方 便检查者操作，减少主观性，确定将千分制改为 评级和评分相结合的方式，即：总体框架采用评 级，定“B”和“A”级使用评分折算；“B”和“A” 江苏医学省级资卫料生分厅别使用5分制，得分≥4分，可定3 “B”或“A”
江苏医学省资卫料 生厅
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各项指标符合要求：
1、医院符合省厅规定的三级医院设置标准，获批准三 年以上
2、卫技人员与开放床位比不低于1.15：1 3、病房护士与开放床位比不低于0.4：1
4、在岗病房护士人数占卫技人员总数50%以上
查阅批文、资
C
料、台
帐 任何一项指标未达到，不得“C”
1-1-1 医院 的功能 、任务 和定位 明确， 规模适 宜
，强调转换医学；紧扣法律法规，卫生部、省厅 下发的有关医院工作、医院管理的一系列制度、 规范、评价标准、信息数据报送等文件的要求。
（2）先进性：高起点、高标准，基于部颁标准，
高于部颁标准，指标数不少于部颁指标，与国际 标准接轨，力争做到创新、创优、创业的要求，
（3）完整性：部颁标准共七章，但有些指标未列
1-1-1-1 医院的 功能、任 务和定位 明确，保 持适度规 模，符合 三级医院 设置标准
5、全院工程技术人员数占卫技人员总数1%以上
符合“C”，并： 1、临床科主任具有正高职称 2、50%以上的护士具有大专及以
上学历
3、平均住院日≤11天。
4、床位使用率≤93%
5、开放床位明显大于核定床位时 ，有书面申请，有保证医疗安 全、医疗质量的合理措施
《江苏省三级综合医院评审标准实施 细则解读（2012版）送审稿》 总体情况介绍、第一、六章解读
韩光曙
江苏医学省资卫料 生厅
1
第一部分 标准设置的总体思路与介绍
江苏医学省资卫料 生厅
2
主要过程
《省标准》2011年12月底开始筹备。 医政处成立了编写小组，12月召开第一次工作会
议，明确分工，提出编写的要求。暂定省标准沿 用千分制。
验≥8项；2、近五年参加国际多中心研究≥10项”
江苏（医学省资为卫料生提厅高条款）
8
2、细化、量化指标，减少检查者的主观性
2-3-1-1： “A”级中第1条修改为：“急诊科有完
善的急诊手术室， 有急诊病房>40床单元、重症 监护室>8床单元、急诊观察室>20床单元、急诊 抢救室>6抢救单元，满足急诊危重患者抢救需要 ”。（原为符合指南要求）
符合“B”，并：
1、医院功能、定位、设置符合卫生区域规划，达到卫 生行政部门设置标准
1分，未达标不得分
查阅资料 1分，未达标不得分 、
B 台帐、现 1分，未达标不得分
场 查看
1分，未达标不得分
1分，未达标不得分
查看现场、查
A
阅资料
、台帐 5分，未达标不得分
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5. 最终结果评价无变化
入，我省指标力争更完整。
（4）可操作性：所有指标、评审内容、评审方法
江苏医均学省资卫要料生明厅 确，要可查、可访、可及。突5出追踪法，
标准的权重划分
*质量、技术、人才、服务、重点工作，以
及目前我省医院工作中存在的共性、突出且需要 通过精细化手段加以推进的，占比应达70%以上 。
*医院的相关硬件也要有一定要求。
Ａ
优秀
完全达到
Ｂ
良好
一般水平以 上
Ｃ
合格
一般水平
Ｄ
不合格
一般水平以下
有持续改进 且有成效
有监管 有结果
有机制
仅有制度或规章或
且能有效执行
流程，未执行
ＰＤＣＡ
ＰＤＣ
ＰＤ
仅Ｐ或全无
第一章至第六章标准条款
其中：核心条目
项目 类别
C级 或5分
B级 或7分
A级 或10分
C级 或5分
4
34（33)
39（38）
5
25
26（26）
4
164(163) 384（379） 28（27）
30
54（53） 4（2）
第六章 医院管理
合
计
63(60) 113（107） 349(342) 651(636)
6 51(48)
1-5-2-1：“B”级中第3条增加：“硕士研究生导
师≥5名，并已有毕业学员”（独立承担硕士教育 ）,（为提高条款）。 “A”增加：“临床医学博
标准制订的主要依据
* 卫生部《三级综合医院评审标准与细则》
（2011版）
* 省卫生厅《江苏省医院评价标准与细则》
2006.7
*医改重点工作项目、内容与要求
* 近年来，省卫生厅的医政重点工作要求
* 部、厅学科建设管理规范;
江苏医学省资卫料 生厅
4
标准编制的基本原则
（1）科学性：结合重点工作，理、质
量、技术、服务等之间的差距。
江苏医学省资卫料 生厅
6
省《标准》的特点
1、内容只增不减，标准只升不降
章
第一章 坚持医院公益性
第二章 医院服务
第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管
理与持续改进 第五章 护理管理与质量
持续改进
项目
基本 要求
核心 条款
33（31） 35（33）