护理计划模板
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胃癌患者的护理计划
浙江省肿瘤专科护士方丹
一、一般资料
姓名:陈津寅职业:农民
性别:男年龄:72岁
婚姻:已婚住址:金华义乌市浙江省义乌市赤岸镇雃端村6组
民族:汉入院日期:2014-05-22
供史者:患者本人记录日期:2014-05-22
二、现病史
患者20余天前无明显诱因下出现上腹部隐痛,不剧无放射,改变体位不缓解,无胸闷气促,无呕血黒便,2014-04-16就诊义乌市中医院,查胃镜报告示:(胃角)恶性肿瘤,病理报告示为胃角腺癌。当地未治疗,现为进一步治疗就诊本院,拟“胃癌”收住。入院时检:T:36.8℃,P86次/分,R18次/分,BP138/86 mmHg,心情焦虑,悲伤。患者已有肿瘤明确,病理确诊,无明显手术禁忌,无明显远处转移,故首选手术治疗。06-03患者在全麻下行剖腹“胃癌根治术(远端胃大部切除+D2淋巴清扫术)”,术后送ICU病房,生命体征平稳。6月4日返回病区,伤口敷料干燥,带回胃肠减压管、腹腔引流管、CVC管、导尿管各一根,予止痛泵镇痛。术后予头孢呋欣等抗炎、静脉营养、补液等对症支持治疗。6月6日停止痛泵及导尿管,6月7日,肛门已排气,拨除胃肠减压管,6月8日能配合床边活动,流汁饮食,继续静脉补液支持治疗,进食米汤150ml,无腹胀痛,6月9日拨除腹腔引流管,间歇睡眠6小时以上。6月13日大便隐血(+),复查血常规正常,活动后略感乏力,无其它明显不适,予出院。
三、既往史及家族史
患者过去体质良好,否认吸烟史,饮酒5两黄酒∕天。否认高血压、糖尿病、心脏病病史,否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病接触史,无药物、食物过
敏史,无外伤及输血史。家族中无肿瘤患病史。无宗教信仰。育有3子1女,家庭关系和睦。
四、体格检查
神志清,精神一般,消瘦貌,腋下及腹股沟区未及淋巴结肿大,腹部有压痛,无反跳痛及肌紧张,大小便正常。
五、相关实验室检查
2014-05-23血常规示:HGB98 g/L。
血生化示:白蛋白32.8g/L,钾3.54mmol/L。
血肿瘤系列:CA199:17.2U/L,CEA:8.1ng/ml,CA125:44.38U/mL。胃镜报告示:(胃角)恶性肿瘤
病理报告示:胃角腺癌
六、护理诊断与护理措施:见下表
参考书籍
内科护理学
临床肿瘤护理学
标准护理计划
乳腺癌护理业务查房(表一)