护理病历相关问题点评书写(2)

危重患者护理记录的书写要求
• 根椐相应专科的护理特点书写，记录时间应具体到分 钟。 • 如因抢救需补记，应6小时内据实补记 • 内容：患者姓名、科别、医疗诊断、住院病历号、床 号、页、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心 律、呼吸血压等病情观察、执行医嘱给药情况，治疗、 护理措施和效果，护士签名等。 • 重点突出护理内容。治疗、护理、抢救应具体记录并 记录在注明时间签名。层次符合规范，格式正确，语 言通畅，字迹清楚工整；
一般患者护理记录的书写要求
• 新入院及转入的患者要记录入院方式、诊断及 一般情况及处理要点，应在本班次内完成记录， 白班、夜班均用蓝黑水笔记录； • 手术患者要记录麻醉方式及术式、清醒时间、 回病房情况，如患者自诉的感觉、生命体征变 化、伤口敷料有无渗出、输液、引流情况、镇 痛药使用情况、剂量和效果等；次日手术者， 应记录术前准备、用药、睡眠情况等。
• 评价不及时
• 记录:患者不敢进食怕再出血,护士予以心理疏导(之后再末记录进 食情况) • 记录:对患者进行二次化疗.末记录对化疗的反应,有无不适 • 记录:入睡困难,给予安定10mg 肌注,用药后无记录是否入睡 • 记录:诉患者前区不适,给予安痛定5mg肌注,末记录患者症状改善 记录:宣教愚昧无知饮水量每日达到2000-4000mlg末记录实际饮 水量. • 患肢伤口冰袋冷敷末记录时限及效果,停止时间. • 患者输液局部出现肿胀明显,再末记录肢体肿胀情况描述
• 1、保护患者的利益，规范护理行为，为 患者的诊断，治疗、会诊提供依椐； • 2、保护医护人员，作为纠纷时举证的依 2 椐。
包括：体温单、手术护理记录、 护理病历 包括：体温单、手术护理记录、护 理记录单（ 理记录单（一般患者记录和危重病人记录 ）、医嘱单的部分内容 单）、医嘱单的部分内容 • 病历书写的质量要标准： • 1、客观、真实、准确、及时、完整。 • 2、能清楚、真实、客观的反映就医者疾病发 生、发展与诊疗标准的过程。 • 3、反映护理人员准确、及时的执行医嘱、实 施相应护理措施的过程及效果。
关于护理记录 记录的重点：能反映病情变化与治疗护理过程， 能反映护理人员准确、及时执行医嘱过程。 • 记录原则： 写你所做的 做你所写的 记录患者陈述的 写你观察到的 • 书写原则： 准确 完整 简明扼要 字迹清楚 复合格式
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
何谓客观资料、何谓主观资料
• 客观资料： 是患者存在的与疾 病相关的主诉、症 状、体征、病史、 辅助检查、医嘱、 知情同意书等浆资 料。 • 主观资料： 是医护人员对患者 病情发展、治疗过 程的观察、分析、 讨论，提出的评价 和判断。
首次护理记录规范样板
• 患者平车推入病房，诊为“冠心病、高血压病3级心 功能Ⅲ级”右手背有一静脉留置针为急诊带入，急诊 带入5%GS250ml、硝普钠30mg，30ug/min输液中, 液体余200ml.自述:“喘,呼吸费力，不能平 卧。”T36℃，P110次/分，BP200/110mmHg.口唇 紫绀，双下肢轻度压痕，Ⅰ级护理，低盐低脂饮食， 吸氧4物L/min,取半卧位，心电监护示：窦律，心率 4 L/min, 110次/分，硝酸钠调至50ug/min，行心电图检查,采 血标本急查肾功、离子。告知卧床休息，在床上进食， 洗涑、排便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知 识，住院院须知，患者及家属表示了解。
护理记录不应包括的内容
• 不包括对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断。 • 观察项目有疑问的记录（有疑问时，以管床医师判断 为准） • 须连续观察的护理项目，如无异常变化，在本班次内 阶段性的记录。 • 不要使用“病人”或“患者”的字语来记录，因这份 记录内容只记录此患者，除非是患者的家属或亲戚的 主诉与看法，可记录为家属诉“患者昨晚睡眠不好”。
• 易纠纷的语言 • 1、通知医生，暂末给处理，2、患者疼痛暂末给处理 3、心律不齐通知医生暂末给特殊政处理（遵医嘱继 续观察）4、要求外出嘱病人多穿衣服（不能外出， 私自离院）
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不恰当的语言 嘱患者不能私子 私子调节输液滴数（自行） 私子 嘱患者勤翻身，防止褥疮发生（指导协助患者2小时翻身1次。） 嘱患者家属24小时留陪护（告知家属需留陪护人员 患者自行前往透视室，嘱其注意安全（必须有人陪同） 精神状态尚好，常规输液，缓解症状
健康教育如何记录
• 对常规的宣教，可以不记录具体内容，只写宣教的项 目； • 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录 • 对特殊检查、手术、特殊治疗、护理措施、用药记录 “进行﹡ ﹡告知”； • 特殊宣教项目需记录宣教对象及患者或家属对所宣教 的项目掌握情况； • 特殊告知项目需告知让患者或家属复述、演示，了解 患者和家属已掌握的情况并记录，如不能掌握要及时 与相关人员反映并记录
如何保持护理记录的准确性 • 记录的内容必须真实明确，排除主观、 偏见的资料，例如“拒绝更换姿势”， 不可形容为“不合作”；记录的时间， 应以实际给予药物、治疗及护理的时 间据实记录，而非依据事先排定的时 间来记录。
如何保持护理记录的完整性 • 所收集的资料应按评估的架构收集， 且必须有主、客观资料，如患者的自 诉、护士收集的资料，这样才能避免 主观偏见的记录。
• 护理行为应是记录的重点，即护理措施、 护理观察、护患沟通、健康指导、执行 医嘱，但不应将执行医嘱做核心内容记 录，特别长期给药患者应体现整体人文 观念。
护理记录中必须记录的内容
• 使用护理方法后，仍不能解除的症状。 • 各种疾病初期症状、征象及合并症的先兆。
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各器官功能出现障碍的症状与征象。 经治疗护理后，改善或恶化的症状与征象。 情绪特别不稳定、中度焦虑不安、过度沮丧。 意外事件发生经过，如：病人坠床或跳楼自杀。
• 其他 • 涂改、修改方法不正确签名不及时签名 不识、内容空洞心电监测、只记录血压 无心律、率等观察内容、伪造记录（不 加思考或评空想想）缺项、漏项、字迹
住院过程记录包括的内容
是护士对患者在住院期间的护理记录，包括： 1、主诉、发生变化的生命的体征； 2、护理查体获得的阳性体征； 3、针对病情变化采取的治疗、护理措施及效果 4、重要操作的告知，健康教育项目、效果； 5、不包括疗效的主观判断性评价。
转入、出护理记录的书写 内容要求
1、患者当前时的一般情况：生命体征、护 理查体的阳性体征、主诉不适症状； 2 2、患者正在进行的治疗、护理措施； 3、将转入的科室名称。 （转入、转出护理记录）
• 病人请假外出、返回病房的时间及当时的病情与情 境。
护理记录中应反映哪些问题 • 能反映出患者疾病病情变化与治疗护理过程。 • 能反映护理人员病情观察的客观资料。 • 能反映针对病情、患者状况，采取、修正护理 措施的过程。 • 能反映护理人员准确、及时执行医嘱的过程。 • 能反映出实施的医疗、护理措施的效果。
护理病历书写相关问题点 评
护理部
护理病历的重要意义作用
• 病历作为临床医疗文书、客观、真实的 记录着疾病发生、发展、治疗和转归的 全过程、反映了医疗机构的医疗行为的 全过程，也是医疗护理质量、水平的真 实反映。护理病历是病历的重要组成部 分，在涉及医疗纠纷时，是举证和制定 司法责任垢重要依椐。
护理记录作用
何谓客观记录、何谓主观记录
• 客观记录： 对患者存在的与疾 病相关的主诉、症 状、体征、生命体 征的实际状况及数 据的记录。 • 主观记录： 记录者对观察到 的患者有关资料、 信息，综合分析、 判断得出的结论 性描述。
书写护理记录的思维模式 • 以整体护理记录的思维模式，运用护理 程序，以患者为中心，即护理观察评估， 确定护理问题，执行采取治疗护理措施， 观察评价效果。
如何保持护理记录的简明扼要
• 过度的措辞及离题的叙述，会使翻阅者 无法领略出记录的重点，故应尽量利用 简短的字句、医学术语及公认的缩写。
如何保持护理记录符合格式 • 遵守护理记录书写的注意事项及应 记的内容，并按规定的颜色笔、纸 及记录形式记录，以保持记录的持 续性、统一性与简便性。
护理记录书写的重点应是什么
• 产前应记录孕次、胎次、产程、胎心宫 缩情况等；产后要记录分娩时间、婴儿 性别、流血量、切口、恶露、排尿情况 等。 • 记录应客观、准确地反映病情变化、护 理措施及健康教育的效果等。
首次护理记录书写的内容及层次
首次护理记录应在本班内完成 1、入院时间、入院方式、诊断 2、主诉不适症状 3、生命体征 4、护理查体获得的阳性体征 5、生治自理情况（包括异常情况及残疾） 6、护理级别 7、医嘱饮食要求 8、治疗护理措施实施情况及效果 9、重要的告知项目、效果
体温单包括的内容
• 包括患者姓名、科室、床号、入院日期、 住院病历号、诊断、手术（分娩）后天 数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次 数、小便次数、出入液量、体重、住院 天数、页码等。
体温单质量标准
• 符号正确，点圆线直、整洁、不间断、 不漏项、无涂改，符合书写要求。 • 楣栏各项填写齐全。 • 体温单下部各项填写正确，不得涂改。
• 记录不及时
• 室速为17：00发生，下一次记录却间隔了三天 • 医嘱禁食水，执行情况无记录 • 医疗记录9点患者压眶无反应，而护理记录8点描述神志恍惚，直 至14点才描述神志不清，其间无神志描述。 • 入院时，尾部1×2cm患者颜面褥疮，已结痂，之后末再记录褥 疮情况。 • 入院时患者颜面浮肿，恶心、呕吐。之后只写“恶心，呕吐”末 再记录浮肿状况。 • 患者9日3PM经腹羊膜腔注射药物，11日上午10点分娩一体重 2500g死胎
护理文书存在问题
• • • • • • • • • • 护理文书中不应出现的语言 1、输液顺利 2、对症治疗，病情好转 3、夜内睡眠尚好 4、用物理降温现在体温正常范围 5、患者精神异常 6、患者血压偏高 7、患者夜间病情稳定 8、患者生命体征平稳 9、血常规查末见异常。
• 主观判断： 主观判断：