心源性脑卒中多学科的联合诊疗(完整版)

心源性脑卒中多学科的联合诊疗（完整版）
脑卒中是一个综合征，由各种病因造成，如心脏原因、主动脉原因、颈动脉原因、颅内动脉原因和小血管病等。

心源性脑卒中是心源性栓子通过循环导致脑动脉栓塞引起相应脑功能障碍的临床综合征。

目前在使用所有诊断手段后仍有25%的卒中患者原因不明，即隐匿性卒中，实际上这部分卒中病人中的大多数还是心源性卒中，所以心源性卒中应该占所有卒中的1/3多。

心源性脑卒中常见的心脏原因有心房颤动、心瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病以及伴有血栓形成的卵圆孔未闭(PFO)等。

其中，心房颤动是和PFO是引起心源性脑栓塞最常见的原因。

对于这类患者的处理，由于牵涉到神经内科、心内科以及影像科等，因此如何发挥多学科优势，制定合理的诊疗策略，使患者获得更及时的治疗并改善预后是临床亟待解决的问题。

1.心源性脑卒中的临床与影像学特点：
2010年欧洲超声心动图指南提出了7条提示心源性卒中的临床和影像发现：
①突然发作的卒中症状，尤其是无TIA病史、严重首次卒中的房颤患者；
②年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁）；
③既往不同动脉分布区栓塞：空间多发（前后循环同时梗死，双侧梗死）；时间多发（不同年龄的梗死灶）；
④其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死、Osler splits、Blue toe-syndrome）；
⑤梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆纹动脉区梗死；
⑥MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）；
⑦闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）。

2. 心源性卒中的辅助诊断工具（STAF评分）：
STAF评分有四个评分项目：年龄（>62岁：2分）、基础NIHSS（≥8：1分）、左房扩大（超过35mm：2分）、血管原因（找不到血管狭窄：3分），总分为8分。

如果患者得分超过5分，90%的可能是心脏来源而不是血管来源；如低于5分，那么90%可能来自血管来源，这样可以用简单的评分来区分是不是心脏原因。

但是心脏的原因并不一定都是房颤，也可能是其他心脏原因，这需要我们进一步评估。

鉴别心源性卒中时，神经科医生应对患者心脏做全面评估，包括心脏节律评估（心电图等）和心脏结构评估（经胸/食道超声心动图等）。

3.标准卒中诊断流程
尽管应用标准的临床检查，缺血性卒中25%原因不明。

如何从病因不明的卒中患者里筛查到更多的心源性卒中患者？原因不明或隐匿性卒中
是指那些用标准的检查程序不能发现病因的卒中。

标准卒中诊断流程包括：
①合适的脑影像（MRI或重复CT）；
②脑血管影像（MRA，CTA，CD+TCD或血管造影）；
③12导心电图和远程心电图；
④使用经胸超声心动图；
⑤实验室检查：血小板、凝血相、血脂和HgA1C。

这五种情况都不能发现异常的情况下可以诊断为原因不明的卒中或隐匿性卒中。

4.隐匿性卒中的重要检查及流程
对于隐匿性卒中，按以下过程优先检查：（1）先做心电监测寻找阵发性房颤；（2）筛查有无PFO；（3）检查有无主动脉粥样硬化；（4）年龄70岁以上要检查肿瘤相关的脑栓塞；（5）最后进行单基因及免疫功能检查。

5.相关检查的最新进展
①长程心电检查
什么样的患者需要做长程心电检查？若出现以下情况，患者应做长程心电检查：年长患者；隐匿性卒中/TIA；证实有血管病；血管危险因素（高CHADS2或CHADS2-VASC评分）；较严重的卒中；心电图或Holter 上频繁房早； TTE左房扩大；TTE上左房功能失常；多血管流域或者单发皮层/皮层下DWI损害。

长程心电监测技术的装置有Holter（一般时长为24小时）及植入式循环记录（有3年的心电记录）。

CRYSTSL AF试验显示，对于发生不明原因卒中的患者，使用植入式心脏监测器者房颤检出率显著高于标准监测。

②筛查PFO
第一步看有无阵发性房颤，第二步看有无卵圆孔未闭（PFO）。

诊断卵圆孔未闭最经典的方式是做TCD发泡试验，按照泡的多少可以区分轻重；也可以利用经胸超声（TTE)声学造影和经食道超声心动图（TEE）发现PFO。

临床常规应用的TCD、TTE和TEE，哪一个更好？对伴有隐源性卒中的患者来说，TTE声学造影和TCD发泡试验检测卵圆孔未闭的作用优于经食管超声心动图，并且TTE和TCD可以进行风险分层用于指导是
否进行PFO封堵的临床决策。

而TEE主要用于PFO的形态包括PFO长度和宽度，有无房间隔瘤等，为选择封堵器型号做出判断。

③主动脉粥样硬化
主动脉能够引起栓塞的各个部位，大多数栓塞是来自于降主动脉而不是主动脉弓，因为通常在心脏舒张时，降主动脉中的栓子血液会逆流至主动脉弓，引起栓塞；最多的是主动脉弓和降主动脉交界区，占整个栓塞病人的一半以上。

临床如何能看到主动脉有问题呢？最简单的方法是利用TEE，可以直接看到一些血栓的脱落；也可以用多排螺旋CT看到斑块及斑块钙化；更多的人还是喜欢用磁共振的方式。

主动脉斑块引起的脑梗死通常是经典的、多发的、以皮层梗死为主，即栓塞性卒中。

6.隐匿性卒中诊断流程及思路
检查患者是不是心源性的，首先要从磁共振上看梗死灶分布：面积是不是很大？如果很大又靠近皮层，再看是不是单一血管流域。

如果是一个血管流域的话，先做长程心电，患者有可能是阵发性房颤。

如果是多个血管流域，除了看房颤之外，要看有没有肿瘤。

如果是小的散在梗死，再看是多流域还是单一流域；如果是单一流域，先看是不是小的血管闭塞；如果是多个流域，先看是不是肿瘤或者是其他的一些心源性的原因。

7.隐匿性卒中的多学科合作必要性
临床资料显示，脑梗死病人最常见的是动脉硬化狭窄性脑梗死及心源性脑栓塞。

大约有20%的缺血性卒中患者为心源性，其中，房颤与脑卒中的关系最为引人注目。

然而临床实际工作中，心源性脑卒中的诊断率仅仅有大约5%，可见，心源性脑卒中的诊断率还远远低于实际的发病率，其原因主要是对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视，缺乏脑卒中诊治过程中的多学科协作。

临床上，神经内科、影像科（超声、核磁共振）以及心血管内科的医生必须进行密切合作，形成一个强有力的团队。

在房颤患者没有发生脑栓塞之前，有三种选择，一是转复房颤，用药物或电复律或射频消融的方法，使房颤恢复窦性心律，避免脑栓塞的发生；如果不能恢复窦性心律，应该充分抗凝，用华法林或新型口服抗凝药物；不能抗凝者可以进行左心耳封堵术。

当拟诊为心源性脑卒中时，神经内科医生应该尽快采用各种方法查找引起卒中的心脏原因，最常见为房颤或PFO，除了长程Holter检查外，与超声科医生沟通，进行PFO的筛查（TTE或TCD），同时也可以做食道超声检查,以期发现左心耳有无血栓，或PFO的形态以及大小。

神经内科、影像科以及心内科医生根据检查情况，确定对房颤患者是否有必要进行左心耳封堵术？PFO患者是否是封堵的适应症？心内科医生要掌握这些新兴的介入技术。

8.治疗与二级预防
房颤是心源性脑栓塞最常见的原因，我们要重视房颤，需积极治疗房颤。

房颤病人如出现脑卒中事件，尽早来院治疗，早期则可以进行静脉溶栓及机械取栓治疗，而且效果好。

但这类病人的治疗上以治疗房颤为主，才能避免形成脑栓塞。

而房颤的治疗分为药物治疗和非药物治疗。

其中药物治疗以控制心室率、控制心律和抗凝治疗。

非药物治疗以导管内射频消融治疗。

其中在抗凝治疗上欧美等国家60%~80%的房颤患者接受抗凝治疗，而在国内的调查显示：接受抗凝治疗的房颤患者仅仅为2%。

抗凝存在较多问题：是否抗凝治疗，抗凝药物种类的选择、剂量的运用、怎样防止出血等。

目前最常用华法令抗凝治疗，2.5~3mg/d，可以降低脑卒中的发病率，但是需要监测国际标准化比率(INR)，使INR维持在2~3水平。

老年人容易发生脑栓塞，但相对也容易发生脑出血，应用华法令时要加强监测和观察。

很多药物可以与华法令发生相互作用，从而影响其药代动力学。

导管内射频消融治疗射频消融隔离肺静脉可以使80%左右的患者心房颤动终止，并维持正常窦性心律，达到治疗房颤的目的，从而使患者无事件(脑卒中等)生存率明显提高。

对于不能抗凝的心房颤动患者，如患者高出血风险，或不适合抗凝药物或不愿意接受抗凝药物的情况下，左心耳手术是一种新兴的选择，可以降低卒中的风险，用于房颤脑栓塞的二级预防。

在大多数脑卒中和PFO患者中，PFO是偶然发现的，因此要选择可
能导致矛盾性脑栓塞的患者来进行PFO的微创封堵手术。

TCD发泡试验的右向左高分流级别和矛盾栓塞的临床线索，有助于选择合适的患者进行经皮封堵术。

我科近几年来已经对60余例合并PFO的隐匿性卒中患者进行了PFO的经皮封堵术，除2例导丝没有通过PFO放弃手术之外，其余手术皆成功，没有并发症发生，术后99%病例在6个月时右向左分流完全消失，患者未再发生栓塞。

因此，神经内科、影像科、心内科三者共同联合进行多学科诊疗，定期交流经验，会诊病例，发挥各自科室的优势，有望给予心源性脑卒中更确切有效的二级预防。