患者坠床不良事件分析
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3•做好宣教工作1）实施多渠道
健康宣教，如：入院宣教、交接班 时健康指导，并签字。2）悬挂防坠 床警示牌。3）正确使用床栏。
4.病人卧床期间应使用床栏防止坠 床，及时发现和维修损坏的床栏。
5.增加高危时间段护理人手以增加 巡视次数，加强对高危病人的监控。
1.护士长或质控小组检 杳病区护士防坠床工作 流程的执行情况。
D:实施
C:检杳
A：处理Fra Baidu bibliotek
S:标准化
坠 床 发 生 率
0
1.护理部修订防 坠床工作流程。
2.高危病人入院 时坠床风险评估
率100%
3.护士及病人防 坠床知识知晓率
100%
4.正确使用床 栏，确保床栏功 能正常。
5.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核 防坠床工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估 病人坠床的风险。
患者坠床不良事件分析
病人怕遭嫌弃, 自行活动
疾病因素
约束具使
床垫过高
病情观察不到位
过度劳累
病房巡视不及时
用无效
气垫导致
感觉反应
能力不佳
意识、神志不清
认知功能差
或减退
病人高估自己能力
骨骼肌肉力量不协调
护理人员警惕不足
病、陪人因素
照顾者重视不足
未使用床档
宣教不到位
护士因素
患者坠床PDCA循环分析
目 标
p：计划
2.护士长检查病区护士 坠床风险评分的准确性。
3.调查病人防坠床知识 的掌握情况。
4.考核护士防坠床措施 的落实情况。
5.护理部、科护士长不定 期抽杳防坠床执行情况。
护士长定 期组织分 析讨论会，
不断改进 工作方法，
提高护理 工作质量，
杜绝坠床 的发生。
1.流程标准 化。
2.检查经常 化。
3.巡视频繁 化。
4.损害最低化
科室：
日期： 年 月
健康宣教，如：入院宣教、交接班 时健康指导，并签字。2）悬挂防坠 床警示牌。3）正确使用床栏。
4.病人卧床期间应使用床栏防止坠 床，及时发现和维修损坏的床栏。
5.增加高危时间段护理人手以增加 巡视次数，加强对高危病人的监控。
1.护士长或质控小组检 杳病区护士防坠床工作 流程的执行情况。
D:实施
C:检杳
A：处理Fra Baidu bibliotek
S:标准化
坠 床 发 生 率
0
1.护理部修订防 坠床工作流程。
2.高危病人入院 时坠床风险评估
率100%
3.护士及病人防 坠床知识知晓率
100%
4.正确使用床 栏，确保床栏功 能正常。
5.弹性排班。
1.护士长带领病区护士学习并考核 防坠床工作流程。
2.病人入院时，责任护士正确评估 病人坠床的风险。
患者坠床不良事件分析
病人怕遭嫌弃, 自行活动
疾病因素
约束具使
床垫过高
病情观察不到位
过度劳累
病房巡视不及时
用无效
气垫导致
感觉反应
能力不佳
意识、神志不清
认知功能差
或减退
病人高估自己能力
骨骼肌肉力量不协调
护理人员警惕不足
病、陪人因素
照顾者重视不足
未使用床档
宣教不到位
护士因素
患者坠床PDCA循环分析
目 标
p：计划
2.护士长检查病区护士 坠床风险评分的准确性。
3.调查病人防坠床知识 的掌握情况。
4.考核护士防坠床措施 的落实情况。
5.护理部、科护士长不定 期抽杳防坠床执行情况。
护士长定 期组织分 析讨论会，
不断改进 工作方法，
提高护理 工作质量，
杜绝坠床 的发生。
1.流程标准 化。
2.检查经常 化。
3.巡视频繁 化。
4.损害最低化
科室：
日期： 年 月