ASPEN重症患者营养治疗指南(2009)

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欧洲重症临床营养指南

如何评估营养不良？
R2：利用常规临床方法评估ICU的患者营养不良直到有明确工具被证实。备注：常规临床评估包括既往史、非故意性体重减轻或入ICU 前身体机能下降的报告，体格检查、身体成分和肌肉数量、肌力的常规评估（推荐等级：GPP-强烈共识）
• 实验室指标：C反应蛋白、低白蛋白血症，白蛋白与血清白蛋白不是反
1. 尽早经口喂养并留意并发症； 2. 如果经口喂养不可行，可在48小时内低速率开始早期 EN并逐渐增加，这可根据具体情况实施；
3.基于经口或EN并发症的风险、急性疾病
状态和以往营养不良的出现确定开始的最佳时刻和PN（补充性）的剂量。
EEN和EPN
Meta-analysis of studies comparing infection complications in patients receiving early enteral or parenteral nutrition (Metaanalysis II).
R13：经胃喂养不耐受的危重症患者，静脉给予红霉素作为一线促动力治疗。（推荐等级：B-强烈共识） R14：促胃动力治疗也可用胃复安或胃复安-红霉素制剂代替。（推荐等级：0强烈共识）
如何定义能量消耗（EE）？
R15:机械通气的危重症患者使用间接热量测定法确定EE。（推荐等级：B9强烈共识）声明2：如果不能使用热量测定法，肺动脉导管的VO2（氧气消耗）和呼吸机的VCO2（二氧化碳产生）相比于预测方程可以更好估算EE。（共识）
策略得到控制，与肝性脑病程度无关。
营养治疗的特殊情况
R39：采取低剂量EN（推荐等级：B-强烈共识95.65%） 1、接受低体温治疗的患者采取低剂量EN，但是恢复体温后增加剂量。
2、腹腔内高压但是没有腹腔间隔室综合征的患者，一旦腹内压在EN时

SCCMASPEN成人危重症患者营养支持治疗指南PPT参考幻灯片

13
以EN为核心 PN为补充
A.营养评估
B、EN启动时机 C、热卡与蛋白质需要量 D、耐受性监测与充分性评估 E、肠内营养制剂选择
F、辅助治疗 G、何时应用PN H、 PN最大获益的适应症
14
A 营养评估
A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performed on all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated to be insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.
A3a. We suggest that indirect calorimetry (IC) be used to determine energy requirements, when available and in the absence of variables that affect the accuracy of measurement.
根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于基础疾病、胃肠道功能以及反流误吸风险的评估。我们建议不要使用传统的营养指标或其替代指标，因为这些指标在ICU的应用并非得到验证。
参数
体重(理想正常值的％) 体质指数三头肌皮褶厚度(正常值的％) 上臂肌围(正常值的％) 肌酐身高指数 (正常值的％) 白蛋白(g/L) 转铁蛋白(g/L) 前白蛋白(g/L) 总淋巴细胞计数(×109/L) 氮平衡(g/d)

重症患者营养支持课件

• 2个证实经空肠喂养可缩短住院天数 • 都不降低住院病死率
肠内营养——剂型
• ESPEN：短肽型肠内营养制剂没有显示出其临床优势，整蛋白型肠内营养制剂适合于大多数患者（C级）
– 随机试验结果未能明确短肽配方（小分子）的优势，而且价格较高
• ASPEN：重症急性胰腺炎、腹泻等患者使用短肽型制剂可以提高EN的耐受性(E级) 急性肝、肾功能损伤或衰竭患者应当使用标准的肠内营养制剂(C级) 肝、肾脏功能不全患者应避免使用限制蛋白质入量的营养制剂(E/C级)
出现在危重病人中，归咎于底物代谢增加
• ASPEN：对无法维持自主进食的重症患者应当启动EN （C级）
– Lewis等meta分析：与STD相比，EN能够：
• 降低感染并发症(RR=0.72,95% CI 0.54-0.98;P=0.03) • 缩短住院时间(0.36-1.33日,平均缩短0.84日;P=0.001) • 吻合口裂开减少(RR=0.53;95% CI 0.26-1.08;P=0.08)
• 降低肠通透性 • 减少促炎性细胞因子(TNF等)的激活和释放 • 减轻内毒素血症
肠内营养——时机
ASPEN：血流动力学不稳定时应当停止肠内营养直到复苏完全和/或病情稳定（E级）
– 血流动力学不稳定：需要单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏以维持细胞灌注
– 理由：血流动力学不稳定时，EN可因加重肠道微循环障碍增加发生亚临床缺血/再灌注损伤风险
证据级别与建议强度
ASPEN ESPEN
ASPENA
BCDE
A BC
ESPEN
建Hale Waihona Puke 强度分布• ESPEN-EN
– 系统评价70篇文献 – 发表建议21条

ASPEN成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南

「营养支持」ASPEN成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南「临床营养」①危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南SCCM/ASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(1/6)翻译：清华大学长庚医院周华许媛来源：中国病理生理学会-危重病医学专业委员会官网A. NUTRITION ASSESSMENT 营养评估Question: Does the use of a nutrition risk indicator identify patients who will most likely benefit from nutrition therapy?问题：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？A1. Based on expert consensus, we suggest a determination of nutrition risk (for example, nutritional risk score [NRS-2002], NUTRIC score) be performedon all patients admitted to the ICU for whom volitional intake is anticipated tobe insufficient. High nutrition risk identifies those patients most likely to benefit from early EN therapy.根据专家共识，我们建议对收入ICU且预计摄食不足的患者进行营养风险评估（如营养风险评分NRS-2002，NUTRIC 评分）。

高营养风险患者的识别，最可能使其从早期肠内营养治疗中获益。

A2. Based on expert consensus, we suggest that nutritional assessment include an evaluation of comorbid conditions, function of the gastrointestinal (GI) tract, and risk of aspiration. We suggest not using traditional nutrition indicators or surrogate markers, as they are not validated in critical care.根据专家共识，我们建议营养评估应当包括对于合并症、胃肠道功能以及误吸风险的评估。

《ESPEN重症病人营养指南(2023版)》解读PPT课件

02
多学科合作
营养支持团队应包括医生、营养师、护士等多学科专业人员，共同协作，为患者提供全面的营养支持。
营养与免疫：进一步研究重症患者的营养与免疫关系，探讨营养支持对免疫功能的影响及机制。
04
ESPEN指南与其他国家/地区指南的比较分析
ESPEN指南在营养支持策略、营养评估方法、肠内营养与肠外营养的选择等方面，与其他国家/地区的指南存在明显差异。例如，ESPEN指南更强调早期肠内营养的重要性，而其他指南可能更注重肠外营养的补充。
特殊营养需求
指南还关注了重症患者的特殊营养需求，如免疫功能调节、抗氧化应激和胃肠道功能维护等。这为临床医生提供了更全面的营养管理思路。
03
患者参与
鼓励患者及其家属参与营养支持计划的制定和实施，提高患者的依从性和满意度。
01
个体化营养支持
根据患者的具体病情和营养状况，制定个体化的营养支持计划，以满足患者的实际需求。
异点
各指南均强调重症病人的营养支持对改善预后、降低并发症风险的重要性，以及个体化营养支持策略的制定和实施。
同点
05
ESPEN重症病人营养指南在临床实践中的意义和价值
提高生存率
促进康复
改善生活质量
通过合理的营养支持，可以改善重症患者的营养状况，增强其免疫功能，从而降低感染等并发症的风险，提高生存率。
营养支持有助于加速重症患者的组织修复和伤口愈合，缩短住院时间，减少医疗支出。
合理的营养支持可以改善重症患者的营养状况，提高其生活质量，减轻家庭和社会的负担。
提供规范化指导
ESPEN重症病人营养指南为临床医生提供了规范化的营养支持方案和建议，有助于医生制定科ESPEN指南促进了医生、营养师、护士等多学科团队之间的合作与沟通，提高了治疗效果。

SCCMASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(36)

SCCMASPEN成年危重病患者营养支持治疗实施与评估指南(36)Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.)成年危重病患者营养支持治疗的实施与评估指南：美国危重病医学会(SCCM)与美国肠外肠内营养学会(ASPEN)Taylor BE, McClave SA, Martindale RG, et al. Crit Care Med 2016; 44: 390-438翻译：清华大学长庚医院周华许媛F. ADJUNCTIVE THERAPY 辅助治疗Question: Should a fiber additive be used routinely in all hemodynamically stable ICU patients on standard enteral formulas? Should a soluble fiber supplement be provided as adjunctive therapy in the critically ill patient who develops diarrhea and is receiving a standardnon-fiber-containing enteral formula?问题：是否血流动力学稳定的ICU患者均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗？F1. Based on expert consensus, we suggest that a fermentable soluble fiber (e.g.,fructo-oligossaccharides [FOSs], inulin) additive be consideredfor routine use in all hemodynamically stable medical and surgical ICU patients placed on a standard enteral formulation. We suggest that 10–20 grams of a fermentable soluble fiber supplement be given in divided doses over 24 hours as adjunctive therapy if there is evidence of diarrhea.根据专家共识，建议血流动力学稳定的内科与外科ICU患者，可考虑添加发酵性可溶性纤维（如低聚果糖[FOSs], 菊粉）。

ASPEN重症患者营养治疗指南(2009).

ASPEN 重症患者营养治疗指南(2009 一.开始肠内营养1. 在开始肠内营养前, 评估应包括入院前的体重减少、营养状况、疾病的严重程度、基础疾病情况及胃肠道功能(E 。

2. 不能自主进食的危重病患者应给予肠内营养支持(C 。

3. 危重病患者营养支持中,肠内营养支持优于肠外营养支持(B 。

4. 肠道喂养应在入室 24~48hrs开始 (C,争取在 48-72hrs 达到喂养目标 (E。

5. 营养支持应在“血流动力学稳定后开始” (E。

6. ICU患者不将肠鸣音存在及是否排气作为开始 EN 指征的否定意见(B 。

7. 有误吸高风险及胃管喂养耐受不佳者,应将胃管放置于小肠内喂养(C 。

胃管喂养有较多潴留者,应使用小肠喂养(E 。

二.肠外营养时机1. 在住院 7天后病人仍无法接受 EN时才开始进行 PN(E2. 既往营养不良而又不能使用肠内营养者,入院后应尽早使用肠外营养(C 。

3. 术前存在营养不良的胃肠道手术患者,围手术期(手术前即开始应积极给予PN (B 。

营养状况正常者,术后 5-7天才能开始肠外营养支持(B 。

病程预计大于 7天者,才能予肠外营养支持。

三.肠内营养剂量1. 肠内营养支持的目标应根据开始肠内营养时的营养状况决定(C 。

营养需求应根据预期公式或间接测热法决定(E 。

2. 在住院第一周,肠内营养支持应提供目标热卡的 50-65%(C 。

3. 若肠内营养支持 7-10后仍不能提供 100%所需热量, 应考虑增加肠外营养(E 。

而在这之前增加肠外营养,不能增加疗效并可能产生损害性作用(C 。

4 BMI<30者,每日蛋白需要量为 1.2-2.0g/kg,烧伤及多发伤者需求量要提高(E 。

5. 肥胖症患者采取允许性低热卡原则:BMI ≥ 30,≤ 60% ~70%目标喂养量,或 11–14kcal/实际体重 /day ,或 22– 25 kcal/kg IBW/day kcal/kg 实际体重 /day ,或 22– 25 kcal/kg IBW/day(D 。

重症患者的营养支持

早期足量使用原则，疗程5-10天，肠内途径补充较肠外途径效果更优。
2. ω-3多不饱和脂肪酸(鱼油)：可竞争性得影响传统脂肪乳(ω-6多不饱和脂肪酸)中间产物如花生四烯酸、前列腺素的代谢，下调过度的炎症反应，改善免疫机能。补充量一般为每天0.10.2g/kg 。鱼油的补充在多项研究中提示可调控改善免疫炎症反应，但
④ 合并感染及使用影响糖代谢药物时，注意加强血糖监测及增加胰岛素用量。严密的血糖监测是实现安全有效血糖控制的保证。
总结
① 营养支持应及早开始，即提倡早期营养支持； ② 早期应激反应期应限制能量供给量，即提倡“早期低热卡”； ③ 优先选择肠内营养，以在更好实现营养补充的同时，维持肠道、免疫、内分泌的生理功能； ④ 肠外与肠内营养互为补充，本身并不存在竞争，营养治疗方式产生的效果在于选择适宜的病人，在肠内供给不足或不耐受肠内营养时联合肠外营养，能使病人得到最大获益； ⑤ 除营养底物的补充外，还应重视特殊营养素的药理作用； ⑥ 强化胰岛素治疗和血糖监控是实现重症患者安全有效的营养支持的必要策略。
肠外营养液的配制
配置原则
1.各种营养素应同时进入体内，否则将影响其有效利用；
2.应在无菌条件下配制成全静脉营养混合液(TNA)，后匀速输注；
3.抗生素及其他治疗药物不能加入TNA中，以确保营养液的安全有效性。
肠外营养液的配制
配置成分
1.常量营养素：碳水化合物、脂肪、蛋白质(氮)、电解质；
2.微量营养素：维生素、微量元素； 3.特殊营养素：谷氨酰胺、ω-3多不饱和脂肪酸(鱼油)
重症患者营养热卡的选择
• 重症患者应激早期，炎症介质释放，分解代谢大于合成代谢，出现负氮平衡、脂肪动员、应激性高血糖。大量研究证实，“增加” 能量供给以满足代谢 “需求”，反而会增加机体代谢负担，加重应激后代谢紊乱与脏器功能损害，增加病死率。

欧洲重症临床营养指南

名词定义
• 医学营养治疗：包括口服、人工喂养（EN、PN），人工喂养被医学营养治疗取代；
•
实际体重：住院期间测量的体重或住院之前报道过的。理想体重：与高度相关的重量；校正体
重：用于肥胖病人，计算公式为理想体重 + 1/3实际体重。本文中BMI超过30kg/m2的患者体重定义为入院前的干重（即液体复苏前的重量）。肥胖患者，建议使用理想体重根据BMI=25时，患者高度计算。最近研究提出使用BMI更加准确评估理想体重：体重（kg）=2.2xBMI + 3:5xBMIx（高度-1:5m）。
R13：经胃喂养不耐受的危重症患者，静脉给予红霉素作为一线促动力治疗。（推荐等级：B-强烈共识） R14：促胃动力治疗也可用胃复安或胃复安-红霉素制剂代替。（推荐等级：05:机械通气的危重症患者使用间接热量测定法确定EE。（推荐等级：B9强烈共识）声明2：如果不能使用热量测定法，肺动脉导管的VO2（氧气消耗）和呼吸机的VCO2（二氧化碳产生）相比于预测方程可以更好估算EE。（共识）
用：NRS2002、MUST、NUTRIC score。NRS 2002和MUST最简单、最
快速计算，对死亡率有很好的预测价值
什么时候启动营养治疗和选择哪种途径？
R3：相对于EN或PN，能自主进食的ICU患者首选ONS。（推荐等级：GPP强烈共识） R4：对于不能自主进食的ICU患者需要进行早期EN（48小时内）。（推荐等级：A-强烈共识） R5：如果危重症患者不能经口摄食，早期EN（48小时内）优于早期PN（推荐等级：A-强烈共识）
映营养状态的最佳指标
• 评分表：SGA（金标准）、NRS 2002（敏感性最好）、MNA-SF（特异性最好）、MNA • 肌肉质量：可以通过超声、CT、生物电阻抗甚至同位素测定。

患者营养评估与支持治疗指南(全文)2009

成年危重患者营养评估与支持治疗指南-2009Guideline for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically Ill patients美国危重病医学会美国肠内肠外营养学会Society of Critical Care Medicine (SCCM)American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)前言指南的局限性实用的指南并非绝对的要求。

指南应用的范围不可能涵盖所有的临床情况；也不能确保对所有患者的预后或生存有益。

根据患者的个体情况做出专业医疗评价，是采用本指南推荐方案的先决条件。

指南提供的基本方案是对最新相关文献的综述和分析、其他国家或国际上的指南、专家观点和临床实践等综合提炼结果。

“重症监护单元（ICU）”或“重症”患者并非均质性的患者群体。

本指南依据的许多研究受到样本量、患者多样性、对疾病状态和疾病严重程度界定的不确定性的影响，以及缺乏营养状态的基准线及统计学分析缺陷的限制。

为此，在制定指南时尽量将以上因素考虑在内，对相关陈述进行分级，以反映资料的说服力，指南中的一个最重要的方法学问题是准确界定所包括的人群。

指南的定期回顾和更新本指南将基于最新的重症监护和营养方面文献和临床实践进行定期的回顾和修订。

目标人群指南主要针对的人群是成人外/内科的重症患者，预计入住ICU的时间大于2～3天者，并不针对那些入住ICU做短期观察、或仅患有较轻代谢应激或外伤性应激的患者。

虽然指南限定的上述人群，但是正如ICU患者的其他诊疗措施一样，营养要求和相关技术仍应因人而异，适应个体情况。

目标读者本指南可供涉及重症疾患营养治疗的所有人员使用，主要包括医生、护士、营养师、药师、呼吸治疗师和物理治疗师等相关的治疗者。

方法指南所列的推荐方案，由美国肠外和肠外营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ASPEN）和危重症医学会（Society of Critical Care Medicine，SCCM）的指南委员会专家合作完成，体现权威的临床实践或具体的措施。

医院营养科培训课件：《危重症患者的营养支持治疗指南》

危重症患者的营养支持治疗指南
美国危重病医学会（SCCM）美国肠内肠外营养学会（ASPEN）
内容
肠内营养的定义美国EN与PN的应用比
例肠内营养的适应症肠内营养的禁忌症肠内营养的优点肠内营养的监测肠内营养的护理
一、启动肠内营养
二、何时采用肠外营养？
三、肠内营养的剂量
呕吐时，应考虑营养液供给量，速度，温度是否适当等，准确记录出入液量，了解营养吸收情况。
指南的评级方案
推荐的级别 A至少得到2个I级研究结果支持。 B至少得到1个I级研究结果支持。பைடு நூலகம் C至少得到II级研究结果支持。 D至少得到2个III级研究结果支持。 E至少得到IV个V级研究结果支持。证据级别 I大型、随机且数据经过严密分析的试验；假阳性误差或假阴性误差
肠内营养的监测
1患者的状态：肠内营养开始时，每4h测生命体征1次，每天监测管饲患者的出入量，尿糖，血糖，血清电解质，体重和氮平衡，以确定患者的水电解质的变化，第一周每八小时观察一次生命体征，每周测一次血清电解质，血浆白蛋白，每周测两次血尿素氮，肌酐，钙，磷，镁和红细胞比容，病情稳定者可延长监测时间。
2、注意输注浓度和速度：持续喂养时应随时调整速度和浓度，最好应用输注泵输入，浓度应从低到高逐渐增加滴注速度。
3、营养的应用：营养液温度为37度，配制的溶液放在容器中，悬挂输注，不应大于4-6小时。
4、患者体位：经胃管灌注者应采取半卧位，防误吸。 5、观察反应：观察消化道反应，出现腹痛，腹泻，恶心，
2鼻饲管位置：肠内营养期间应定时检查饲管，以免脱出或移位，神智障碍者的饲管更应注意。
3胃肠道状况：经胃管进行管饲的患者更应严密监测胃内残留液，最少每4小时测定一次，保证胃残留液少于150ml，否则易引起误吸，同时应观察粪便的性状及肠鸣音。

2009指南解读

关于如果EN不充分时添加PN的推荐意见，ESPEN
和澳新学会指南相同，加拿大与ADA没有推荐。 2006年ESPEN颁布的重症病人EN支持指南针对EN 期间添加PN的指征的推荐意见指出：当病人能够耐受EN并接近目标量时，无需肠外途径添加营养补充 (A) ；如果EN未能达到总热卡25~30 kcal /kg BW/day的目标，应添加PN （C）。关于PN向EN 转换的推荐，“EN达到60%目标量时可停止PN”，此点ESPEN与澳新学会指南一致，而加拿大与ADA 指南没有对此推荐
关于营养评估因为没有适宜具有特点的营养评估指标重症病人营养判断一直是个难点这也是为什么没有确切的危重症营养不良发生率流行病学资料在aspensccm指南中?否定了内脏蛋白和是体重等人体测量的应用价值同时强调喂养前应对病前营养状应用价值同时强调喂养前应对病前营养状态及其影响因素gi功能等情况进行评估?后者更主要的意义在于确定营养治疗的时机选择供给方式等尽管如此动态血清蛋白和体重肌力的测定对于营养治疗反应及营养状态评价应有意义?二
各类指南是以现有的临床研究结果为依据提
出推荐意见，但不同时期、地区和研究对象等均可能对研究结果产生影响。不同的营养指南多数建议是达到共识的，新的指南更加明确和完善。对于不同的推荐意见，读者应阅读其研究内容，详细了解、分析其原因，才能对你的病人作出尽可能合理的处理而绝不能盲从。肠内与肠外营养本身并不存在竞争，营养治疗方式产生的效果在于选择适宜的病人，这样才能使病人得到最大获益

迄今为止，国内外有关重症患者营养支持的指南近十个，有许多共识内容，目的是希望通过指南的实施导致营养支持治疗显著改进，通过循证医学指南影响医疗行为近期发表的 ASPEN/SCCM2009 营养指南（以下简称 2009指南）针对成年重症患者，具有普遍性，且有些推荐意见更加明确

重症病人营养指南解读

8
二、什么时候Байду номын сангаас始PN？
1、如果在入住ICU的最初7天内不能进行早期 EN，无需进行营养支持治疗（标准治疗）（C 级）
对于既往健康且无营养不良表现的重症病病人，应当在住院7天后（仍无法进行 EN）再开始进行 PN（E 级）
2、如果入院时存在营养不良且无法进行 EN，则可以在入院且复苏充分后尽快开始 PN（C 级）
3、如果在7-10天后单纯通过肠内途径无法满足能量需求 (100%的目标热卡)，可以考虑添加 PN（E 级）
对于已经使用EN的病人若在 7-10天内开始补充 PN，并不能改善预后，反而可能对病人有害（C 级）
13
4、应当对提供蛋白的充分性进行持续评估由于标准肠内营养制剂非蛋白热氮比值很高，因此通常补充额外蛋白对于 BMI ≥ 30 的病人，蛋白需求应为 1.2–2.0 g/kg 实际体重/天，而烧伤或
20
2、急性呼吸窘迫综合征和严重急性肺损伤的病人应使用含有抗炎脂肪（即ω-3鱼油，琉璃苣油）的肠内营养制剂和抗氧化剂（A 级）
2013年加拿大指南降级推荐
3、为使免疫调节营养制剂达到最佳的疗效，至少应达到50-60%的能量需求目标（C 级）
4、如果有腹泻表现，可使用含有可溶性纤维或短肽的营养制剂（E 级）
包括了近年来随机对照的临床研究，参考了307篇相关文献危重病人的概念：需要在内科ICU或外科ICU治疗2－3天以上
的，不含临时观察者由ASPEN与SCCM联合指定
2
推荐等级和证据分类
3
指南的评级方案
推荐的级别 A至少得到2个Ⅰ级研究结果支持。 B至少得到1个Ⅰ级研究结果支持。 C只得到Ⅱ级研究结果支持。 D至少得到2个Ⅲ级研究结果支持。 E只得到Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持。

美国肠外肠内营养学会(ASPEN)临床指南：成人的营养筛查、评定与干预

美国肠外肠内营养学会（ASPEN）临床指南：成人的营养筛查、评定与干预JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2011 Jan;35(1):16-24.A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Screening, Assessment, and Intervention in Adults.Mueller C, Compher C, Ellen DM; American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors.对营养不良患者的营养筛查、评定与干预，是营养诊疗的关键步骤（图1）。

“营养筛查”被美国肠外肠内营养学会（ASPEN）定义为“判断个体是否已有营养不良或有营养不良的风险，以决定是否需要进行详细的营养评定[1]”。

美国（医疗机构评审）联合委员会规定急症监护中心在收治患者后24小时内进行营养筛查[2]。

营养评定的目的是判断确有营养风险，或明显存在营养不良。

营养评定可提供改善营养状况的建议（例如：某些干预——膳食调整，肠内或肠外营养，或进一步医学评定）或再筛查的建议[3-5]。

“营养评定”被ASPEN定义为“使用以下组合诊断营养问题的全面方法：病史、营养史、用药史，体检、人体测量学方法、实验室数据”[1]。

营养评定提供营养干预的基础。

实际上，这些定义被联合委员会作为筛查工具，用来确定是否需要根据评定获得额外信息以提供干预[2]。

由营养支持临床医生进行的营养评定是一个严谨的过程，包括取得饮食史、病史、目前临床状况、人体测量数据、实验室数据、物理评估信息、日常功能和经济信息，估计营养需求，并在通常情况下，选择治疗方案。

临床技能、资源可用性和配置决定了实施临床营养评定的具体方法[6,7]。

循证《临床指南》对特定疾病和情况可能确定适合这些条件的评定参数。

《ESPEN重症病人营养指南(2023版)》解读PPT课件

针对不同病情的重症病人，如糖尿病、肝病、肾病等，应制定个性化的营养支持方案。
营养与药物治疗的相互作用
注意营养支持与药物治疗之间的相互作用，避免不良影响。
营养支持的监测与评估
定期对重症病人的营养状况进行监测和评估，及时调整营养支持策略。
05 营养相关并发症的预防与处理
胃肠道并发症
01
呕吐和腹泻
促进康复
营养支持有助于加速重症病人的康复进程，缩短住院时间。
提高生活质量
通过改善营养状况，可以提高重症病人的生活质量，增强其抵抗力和免疫力。
03 营养评估与监测
营养风险筛查
01
营养风险定义
营养风险是指由于疾病、应激或治疗导致的营养状况恶化的可能性。
筛查工具
02
03
筛查时机
推荐使用NRS-2002、MUST等营养风险筛查工具，对重症病人进行快速、准确的营养风险筛查。
07 总结与展望
ESPEN重症病人营养指南的意义与价值
提供专业指导
ESPEN重症病人营养指南为临床医生、营养师和重症监护团队提供了关于重症病人营养管理的最新、最全面的建议和指导。
改善病人预后
通过优化营养支持，指南有助于改善重症病人的临床预后，降低并发症风险，并促进康复。
推动学科发展
指南的制定和更新反映了重症医学和临床营养学领域的最新进展，推动了相关学科的持续发展。
肠外营养
肠外营养的时机
01
当肠内营养无法满足病人营养需求或存在禁忌时，应考虑肠外
营养。
营养液的选择
02
根据病人的病情和营养需求选择合适的肠外营养液，包括脂肪
乳、氨基酸、葡萄糖、维生素、矿物质等。
并发症的预防

重症患者营养支持

中 2分在近2个月内体重下降＞5% 或者BMI在18.5~20.5之间，一般情况受训或者最近一周内饮食减少到正常需求的25~60%
轻 1分髋骨骨折；慢性病尤其是存在急性并发症；肝硬化；COPO；慢性血液透析；糖尿病；肿瘤。
中 2分腹部大手术；卒中；重症肺炎；血液系统恶性肿瘤
重 3分在近一个月neutral体重下降 5%（3个月内＞15%）或者BMI＜ 18.5，一般情况受损或者最近一周内饮食减少到正常需求的0~25%
术，需要制定营养支持计划来预防营养相关风险的发生，亦应进行评分。
• 2011年，首次提出了专门针对重症患者的营养获益评估—NUTRIC评分。
• 有些医院未开展白介素-6的检测，故推出了改良的NUTRIC评分
变量年龄
APACHE II
SOFA 并存疾病数量入ICU天数 IL-6*
改良NUTRIC评分
• 2.重症病人的营养支持应尽早开始。 • 3.重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力。 • 4.只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采
用肠内营养支持。 • 5.任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外
营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）。
• 6.重症患者营养支持治疗：足量喂养、容许性低热卡还是滋养型喂养？ • 足量喂养仍然是大多数重症患者的主要营养方式，静息能量消耗（REEl）：间接
• 注：1.如果以上任一回答“是”，请继续进行营养评估终评。
•
2.如果全部为否，则应每周评估一次，如拟行一次大手术，需要制定营养
支持计划来预防营养不良的发生。
营养评估终评（NRS-2002)
营养状态受损
疾病严重度
无 0分正常状态

危重病患者营养支持

八、血糖控制
• ICU糖尿病与应激性高血糖 • 参照糖尿病诊断标准 • 空腹是8h内无任何热能摄入 • 应激性高血糖：一过性、发生率43-50% 随病情减轻，逐
渐正常 • 应激性高血糖标准：空腹≥6.9mmol/L或随机
≥11.1mmol/L
血糖控制
• 控制措施：胰岛素微量泵入、皮下注射
•
每小时下降3.9-5.6mmol/L
微量元
1.2-1.5g/kg，氮0.20-0.25g/kg；热氮比 100－150：1 >100g （2-6g/kg) ≤200g
1-1.5g/kg，不大于2g/kg 0.3～0.58g/kg；谷氨酰胺双肽0.7g/kg
10～20g 0.1-0.2g/kg 复合性水溶性维生素1-2支、脂溶性维生素 1支，禁食≥1周
• 血糖<4mmol/L应考虑低血糖可能，立即予 50%葡萄糖注射液20-40ml静脉注射。20分钟后应复测血糖，必要时重复注射。
• 当连续两次超过11.1mmol/L时，必须用胰岛素泵控制血糖。
• 为尽量避免低血糖发生，所有接受胰岛素泵治疗的患者同时给予持续的肠外营养输注或葡萄糖输注。
• 关注整体 • 关注器官 • 关注内环境 • 关注细胞
• 代谢支持的一个方面 • 提供能量、合成代谢的底物 • 提供维持生命的基本物质 • 营养支持的同时要关注代谢功能的紊乱，予以代谢功能支ding syndrome was first described in Far East prisoners of war after the second world war.1 Starting to eat again after a period of prolonged starvation seemed to precipitate cardiac failure