口腔科病历的规范书写共39页文档

（三）涎腺
涎腺的检查系指对 三对涎腺的检查， 其中以腮腺及颌下 腺为主。腮腺大部 分位于颌后凹内。 注意观察两侧是否 对称，触诊治时应 同时检查腮腺和颌 下腺的导管，注意 涎液的分泌情况。
对腮腺的触诊，切勿 用手指夹住腮腺提拉 ，以免将腺体误认为 肿块。如有肿块，应 记录其大小、质地、 活动度、压痛等情况 。必要时应行涎腺分 泌功能的检查。
口腔科病历的规范书写
41、俯仰终宇宙，不乐复何如。 42、夏日长抱饥，寒夜无被眠。 43、不戚戚于贫贱，不汲汲于富贵。 44、欲言无予和，挥杯劝孤影。 45、盛年不重来，一日难再晨。及时 当勉励 ，岁月 不待人 。
口腔科病历的规范书写
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1
一般资料及病史
2
一般体格检查
3
专科检查
现病史
包括与主诉有关的自觉症状与检查结果。 例如：“左舌缘溃烂已3个月，有自发痛。原“绿豆”大小，溃疡逐渐扩 大，现在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌远动稍受限。在本栏内不 要记录所有的口腔情况，因为这样不仅浪费时间，而且还容易遗漏。
颌面骨的检查，应注意其大小、对称性、 有无膨隆或缺损。对于骨肿块应检查骨质 膨隆或增生的范围，骨面有无台阶状改变 及异常活动等。
探诊
颌面部有瘘管、窦道时，应进行探 诊检查，了解其深度、方向，是否 贯通口腔，能否触及粗糙骨面或可 移动的死骨块、异物等。必要时可 在瘘管内注入染色剂（如亚蓝）或 行瘘道造影，以进一步明确其走向 。
（五）牙合关系检查
（六）牙齿及牙周检查
专科 检查
（七）口腔颌面颈畸形检查
（三）涎腺
（四）颞下颌关节
（八）颈部检查
（一） 颌面部
视诊
触诊
探诊
视诊
颜面表情与意识神态。颜面表情变化既是某 些口腔疾病的表征，又是各种全身疾病的反 应。颌面部损伤病人，如出现意识和神志变 化，常提示合并颅脑损伤。
观察颜面及上颈部是否对称，面上、中、下三 部的正、侧比例是否协调，有无脓肿、肿块、 瘘管、畸形或缺损。如有肿块或肿胀，应注明 准确的部位和所涉及的周围解剖界限以及与周 围组织器官的关系和对功能影响等。
口底
❖ 指舌腹以下和两侧下颌骨体之间的口腔底部。 口底检查同样要注意黏膜的色泽、有无糜烂 或溃疡等情况。颌下腺导管开口处有无红肿 及异常分泌物、溢脓。触诊应双手口内外同 时进行，注意口底区有无肿块或硬结，颌下 腺导管有无条束状改变，是否触及导管内结 石。口底的软性肿胀，可为囊肿或脉管性肿 瘤所致；硬而固定的肿块，可因舌下腺炎症 或肿瘤引起。近期的硬结和肿胀，伴有炎症 和触痛者，要注意牙齿、牙周的感染情况。 舌下腺的肿瘤，常以恶性多见，必要时应结 合组织病理学检查。
（二）口腔软组织
唇 颊 腭 舌 口底
唇
❖ 唇红的颜色和弹性，有无鳞屑、皲裂，与 皮肤的界限是否清楚整齐。两侧口角是否 对称，有无唇部过度紧张或增大。
颊
❖ 颊部腮腺导管开口处有无红肿，导管有无 条束状改变。唇颊部黏膜有无色泽异常、 表面糜烂及溃疡。对黏膜溃疡，应认真检 查记录其数目、大小、部位、形态、表面 假膜的性质，基底部有无浸润性硬结，有 无明显触痛，触之是否易出血等。需要时， 应对腮腺导管作探诊检查。
腭
❖ 注意硬腭、软腭、悬雍垂、舌腭弓等处的 黏膜有无病损、畸形缺损或瘘管等。对肿 块或肿胀性质的病损，应进行触诊，以判 别其性质和范围。对有重鼻音者或腭裂语 音，而腭部未发现有缺损的患者，应检查 软腭、舌腭弓、咽腭弓的运动，有无肌肉 瘫痪或腭咽闭合不等。对发生于硬腭中央 之骨性肿块，应与腭隆突鉴别。
既往史
既往史应将有关的重要部分记录下来。 例如：“一年前患过浸润性肺结核”， “注射链霉素时发生过敏性休克”等。
家族史
家族中若有类似患者的疾病，应记录在本栏。
一般体格检查
1、皮肤
2、淋巴结
3、头部
皮肤表面有无 皮疹和皮下 脂肪。
重点检查头颈部淋巴 结，因口腔颌面部 恶性肿瘤如发生头 颈部淋巴结转移， 对治疗方法的选择 和预后的估计都非 常重要。当颌颈部 淋巴结肿大，凝为 淋巴系统恶性肿瘤 或嗜酸性淋巴肉芽 肿等与全身淋巴系 统有关的疾病时， 应对全身各组淋巴 结作详细记录。
口腔颌面部与头 颅相邻。口腔颌 面部的损伤、肿 瘤或类肿瘤疾病， 如骨纤维结构不 良、浆细胞瘤等， 均可累及头部。 先天性口腔颌面 部畸形的病人， 要注意有无伴发 头颅的畸形。
一般体格检查
4、眼
包括眼距、眼睑闭合，眼球运 动，结膜，瞳孔大小、形状， 对光反射以及视力等，口腔颌 面部的炎症，并发眶周蜂窝组 织炎、海绵窦血栓性静脉炎时， 上颌骨高位骨折或颌面部损伤 并发颅脑损伤时，翼腭凹区肿 瘤并侵犯眶内或球后时，均可 导致视力、瞳孔、对光反射和 眼球运动等改变。白塞氏综合 征、口眼干燥综合征等，眼部 病变本身就为其中的一组症状。
一般体格检查
5、耳
6、鼻
7、咽喉
颅中凹骨折， 常有脑脊液 耳漏、外耳 道流血。
鼻腔有无阻塞、异常 分泌物及其性状 （血性、脓性或清 亮等），对上颌窦 肿瘤、前颅凹损伤 和前牙区的颌骨肿 瘤等的判断，有较 大的参考价值。
对腭裂病人应检 查和记录扁桃体 及增殖体情况。
专科检查
（一） 颌面部 （二）口腔软组织
舌
❖ 注意观察舌体、舌根、舌背及舌腹的黏膜及 乳头形态，舌的大小等，注意舌系带位置， 舌向上、向前运动是否受限或偏向一侧。对 舌肌病变及溃疡应行触诊，以了解病变所在 的范围、硬度、浸润等情况。舌部的恶性肿 瘤还应记录其前后位置及与中线的关系。舌 的疾患可分发育性、创伤性、内分泌性和肿 瘤性等，在检查时应注意鉴别。对某些舌病， 必需进行舌味觉功能检查。
面颈部皮肤之色泽、皱纹和弹性的改变，对 某些疾病的诊断很有帮助，如神经纤维瘤、 血管瘤、恶性黑色素瘤、白斑病、硬皮病等 ，均可出现皮肤色素及弹性的改变，在检查 及记录时应加以注意。
触诊
在视诊的基础上进一步对病变区进行检查 ，以了解病变区皮肤温度、硬度和弹性， 病变范围和深度，有无压痛、波动感等。
对口底及颌下区病变应记录双手对口内外联 合触诊的情况。如有肿块，应注意其质地、 边界、肿块直径大小、活动度以及与深部组 织和皮肤的关系。有无异常搏动及压缩等。