整体护理病历

6.疼痛：头痛
头痛能迅速缓解 有效控制病人头痛发 1.做好心理护理 作 2.做好疼痛的护理， 必要时遵医嘱给予止 痛和降颅压的药物
消除及缓解病人焦虑 1.关心体贴病人，向 病人情绪明显好转， 病人做好各项操作治 能积极配合治疗 与担心再出血，及担 恐惧的心理 疗的解释工作 心疾病预后有关 2.鼓励病人表达自己 的情感，与病人积极 沟通 7.恐惧 8.知识缺乏：缺乏有 病人基本理解脑出血 1.向病人解释脑出血 病人基本了解脑出血 关脑出血的相关知识 的相关知识 的病因，临床表现及 的知识，能积极有效 相关的治疗护理要点 地避免可能引起病情 加剧的诱因
• （四）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 • （五）头部及其器官：头部及五官无畸形，头面未见浮肿 • （六）颈部： 气管居中，无甲状腺肿大，无颈静脉怒张， 未闻及血管杂音 • （七）胸部：对称，未见皮疹，无气胸，胸骨无压痛，呼 吸平顺，双侧胸部扩张对称，双侧语颤对称 • （八）肺：双侧肺叩诊清音，双侧呼吸音清，未闻及干湿 啰音 • （九）心脏：心前区可见微隆起，心率较好，心律不齐， 可闻及轻微病理性杂音
3.吞咽障碍
与意识障碍或延 髓麻痹有关
4.有失用综合征 的危险
患者无压疮，无 肌肉肢体萎缩
5.潜在并发症 脑疝
病人无脑疝等严重并 发症的发生，如发生 能及时有效地得到控 制
1.评估有无剧烈头痛， 无脑疝的发生 喷射性呕吐等先兆表 现 2.脑疝发生时注意保 持呼吸道通畅，迅速 输氧，遵医嘱给予快 速脱水，降颅压药物
• 1.现时病情概况
• （1）主诉：反复发作头晕头痛一周 • （2）现时健康状况：患者一周前常感头晕头痛，疲乏无 力，本院门诊以”脑出血“收入院作进一步治疗。 • 2.日常生活状况 • （1）饮食与营养：普食，食欲正常，营养中等 • （2）休息与睡眠：卧床休息，睡眠形态正常 • （3）排泄：排尿正常，无便秘 • （4）生活自理：生活不能完全自理，需依靠他人帮助 • （5）活动与运动：活动轻微受限，能起床，步态较稳
2.入院第二天理解休 息与活动对于该病的 重要意义
3.入院第三天理解及 出血的病因，临床表 现及主要治疗方法， 并掌握其预防方法
1.向患者及其家属介绍脑出 血的病因，临床表现 2.介绍脑出血的治疗方法 3.介绍脑出血的预防方法 向患者介绍脑出血的家庭护 理和自我保健知识
讲解提问 小组讨论
4.入院箱四天掌握脑 出血的家庭护理和自 我保健知识
• （十）脉搏：稍快 • （十一）腹部：外形正常，平软，无压痛 反跳痛及肌紧张，无包块，叩诊未浊音， 未闻及异常杂音 • （十二）肛门、直肠：正常 • （十三）脊柱四肢：正常 • （十四）神经系统：意识状态稍差，精神 状态定向力正常，理解力正常，情绪正常， 各种生理反射存在。
五辅助检查
六.心理社会评估
三.既往健康资料
• • • • • • • 1.既往史 （1)平素健康状况：一般 （2）传染病史：否认传染病史 （3）外伤史：否认重大外伤史 （4）手术史： （5）过敏史：否认药物，食物过敏史 （6）其他疾病史：
• • • • • • • •
2.个人史 （1）饮食与营养：营养状况中等 （2）休息和睡眠：较好 （3）排泄习惯：正常 （4）活动与运动：一般 （5）嗜好： （6）药物依赖：无药物依赖 3.家庭史：否认家庭中有精神病，遗传性，传染 病等病人 • 4.用药史：
二.护理计划
护理诊断 与依据
护理目标
护理措施
评价
1.有受伤的危险 与突发眩晕，平 衡失调等有关
病人无受伤
1.指导病人合理休息与运动，采 住院期患者通过采 取适当的防护措施 取适当的防护措施 2.进行规律的体育锻炼，以增加 无受伤发生 脑血液量 3.指导病人遵医嘱正确服药
2.躯体活动障碍
与昏迷或平衡能 力降低有关
三.护理记录
四.健康教育计划
• 1.患者及家属的学习能力的 需求： • （1）文化程度： • （2）对疾病的了解程度：基 本不了解，想了解该疾病的 有关知识及相关注意事项
Baidu Nhomakorabea
学习目标
1.入院丙天内掌握 入院教育内容，熟 悉病忘记环境
教学内容
教学 活动
评价
1.入院教育，包括医护人员， 1.讲解和提问 两天内病人和家属能 病房设施，住院制度，财物 2.讲解 熟悉病房设施，医务 保存等 人员及作息时间 2.向患者及其家属介绍病房 环境 向患者及其家属解释休息及 活动对脑出血病人的重要意 义 讲解，观看 视频，提问 患者及其家属理解适 宜的休息与活动对脑 出血病人闰情影响的 意义 住院期间患者及其家 属能理解脑出血的病 因，临床表现及主要 治疗方法，并掌握其 预防方法，积极加强 个人合理饮食
• （一）精神状态：语言表达清晰，思维过程正常， 情绪状态良好，但患者自感疲乏无力 • （二）对健康与疾病的认识：对疾病的认识有限 • （三）人际关系：良好，家庭关系和睦，与病友 相处融洽 • （四）应对能力：正常 • （五）角色问题：角色适应良好 • （六）心理咨询、治疗史：无 • （七）价值观、信仰：无宗教信仰 • （八）人格类型：主动，独立
病人能适应卧床 或生活自理能力 降低的状态，能 采取有效的沟通 方式表达自己的 需要和情感 患者无窒息，无 呛咳，无吸入性 肺炎发生
1.为病人做好基本护理 住院期患者无压疮 2.指导病人遵医嘱正确应用溶栓，无肌肉萎缩发生， 患者积极配合治疗， 血管扩张药及脑代谢活化剂等 病情得到有效控制 治疗 3.做好心理护理，鼓励病人积极 面对疾病 1.进入高蛋白，高热量，高维生 病人正常进食，营 素的软质或流质饮食，少量多 养均衡，无呛咳， 餐 无窒息 2.防止窒息，进餐前注意休息， 进餐环境安静 1.保持床面的平整清洁，患者肢 住院期间患者无失 体处于功能位 用综合征的发生
四.身体评估
• • • • • • • • • • （一）生命体征 T: P: R: BP: 身高： 体重： （二）一般状况 发育：正常 面容：无痛苦面容 体位： 自主体位 神志：清晰 营养：中等 表情：自然 步态： 较平稳 精神： 疲乏 （三）皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，淤 斑，淤点
夜夜，讲解， 住院期间患者掌握脑 提问等 出血的家庭护理和自 我保健知识
整体护理病历
实习地点：湖北省人民医院 病历记录者：黄笛
一.护理病历首页
一.一般资料
• • • • • • • 姓名： 何转运 年龄：60 职业： 公务员 婚姻：已婚 入院时间： 主治医生： 医疗诊断： 性别：男 民族：汉 籍贯：湖北仙桃 文化程度： 住院号： 入院方式： 收集资料日期：
二.主观资料