整体护理病历
儿科整体护理病历
儿科护理病历【病人资料】xx，男性， 12 岁，初一学生。
咽痛，发热 2 周，眼睑及下肢浮肿 2 天住院。
2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋 VI 号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，住院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。
约 1000ML/d,到医院检查，发现血压高升（尿老例检查示红细胞满视野 /HP,蛋白质 +++。
为进一步诊治，收住院。
病人发病以来，常感乏力。
近 2 日感恶心 ,头晕。
视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。
既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父亲母亲均健康。
生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。
心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后忌惮甚多。
身体评估：T:36.8℃P:76 次/min R:20 次/ 分（），发育正常，营养中等，自动体位。
面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。
鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。
未扪及甲状腺及肿大淋奉迎，气管居中。
胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。
腹平软，腹水征阴性，肝，脾未波及，全腹无压痛，无包块。
四肢及脊柱发育正常，活动好。
没关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常 ,未引出病理反射。
余无无异常发现。
实验室检查：血老例 Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿老例：RBC满视野 /HP，蛋白质 +++；血沉： 50MM/h:抗 O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L ，Scr130umol/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。
心电图：正常。
胸片：正常。
住院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。
治疗过程：2 / 9住院后予卧床休息，优异蛋白质饮食，予青霉素480 万 U+5%GS500ML，静滴，每日一次。
整体护理病历 个案护理
整体护理病历个案护理患者XXX，女性，XX岁，因髋关节炎症状加重来院就诊。
[主诉]左髋部疼痛活动不利7年。
[现病史]患者于7年前无明显诱因及原因出现左髋部疼痛伴活动不利，呈非持续性疼痛，休息后无缓解，其间无头痛，头晕，无恶心，呕吐，无胸闷，心慌，无肢体瘫痪，近期症状加重，曾就诊当地医院，拍片提示左侧髋关节炎，为求进一步治疗，就诊我院。
至入院以来，神志清，精神可，食欲睡眠可，大小便无明显异常。
[既往史]有脑血管病病史。
[专科检查]双下肢外观无明显畸形，左腹股沟区轻压痛，左髋关节活动受限，以外展，内收，屈曲，旋转受限为主，左髋部皮肤无红热，双下肢末梢血循，感觉，运动正常。
[辅助检查]X线提示左侧髋关节炎。
[初步诊断]左侧髋关节炎。
一、术前护理问题:(1)疼痛—与关节炎有关护理目标：术前减轻疼痛程度护理措施:1.给予病人正确舒适的体位。
2.心理疏导，指导放松的技巧，分散注意力。
3.保持病室环境安静，集中治疗，护理。
操作时动作轻。
4.遵医嘱适度应用镇痛药物。
评价：病人术前疼痛程度下降。
（2）焦虑—与陌生环境担心疾病预后及手术有关护理目标：住院期间患者情绪稳定无明显焦虑现象护理措施：1.做好入院宣教，因语言融合恰当，态度和蔼可亲，消除陌生感，尽量提供舒适安静的环境。
2.了解患者焦虑原因，与患者加强沟通，给予心理疏导。
3.向其讲解疾病的治疗方法及预后，多介绍康复病例，正向引导，消除疑虑。
4.让其家属多陪伴，建立良好家庭支持系统，给与患者精神上的支持。
评价：患者情绪平稳二、术后护理问题:(1)有皮肤完整性受损的危险—与年龄较大及术后长期卧床有关。
护理目标:：无压疮发生护理措施:：1.床单位保持干净，整洁，干燥，床单无褶皱，碎屑，如发现有潮湿，及时更换。
2.每日定时观察皮肤情况，臀部有些红时给予臀部下垫软枕。
3.使用便盆时动作轻柔，不要摩擦着皮肤抽出或放入，用好后及时撤出。
4.病室内空气流通，阳光充足，环境不宜过度潮湿。
中医整体护理病历书写规范
汇报人：可编辑 2024-01-11
CONTENTS
目录
• 中医整体护理病历概述 • 中医整体护理病历的书写内容 • 中医整体护理病历的书写规范 • 中医整体护理病历的质控与评价 • 中医整体护理病历的电子化管理
CHAPTER
01
中医整体护理病历概述
定义与特点
定义
中医整体护理病历是指在中医理论指 导下，对患者的病情状况、自身认知 情况进行全面评估，并制定相应的护 理措施的记录文件。
护理计划
护理目标
根据评估结果，制定具体的护理目标，如促进康复、控制病 情等。
护理措施
针对护理目标，制定具体的护理措施，如中药汤剂的煎煮方 法、饮食调理等。
护理措施
01
02
03
病情观察
观察患者的病情变化，记 录生命体征、症状等。
护理操作
执行医嘱，进行各项护理 操作，如口腔护理、皮肤 护理等。
健康教育
信息支持。
CHAPTER
02
中医整体护理病历的书写内容
一般信息
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯 、联系方式等。
住院信息
入院日期、科室、床号、主管医 生等。
护理评估
简要病史
心理社会状况
பைடு நூலகம்
患者的主诉、现病史、既往史、家族 史等。
情绪状态、认知情况、家庭支持等。
身体状况
生命体征、体重、营养状况、皮肤情 况等。
激励机制
建立激励机制，对优秀病历进 行表彰和奖励，鼓励医护人员
提高病历质量。
CHAPTER
05
中医整体护理病历的电子化管 理
电子化管理的优势
整体护理病历的书写格式【范本模板】
整体护理病历的书写格式整体护理病历包括三部分内容。
1。
1入院病人评估表（即护理病历首页）：病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式,收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：1．1．l病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式。
1．1．2入院诊断、收集资料时间。
1．1．3护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏史、心理状态。
1．1．4生活习惯:如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
1．1．5病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是,首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
1．2护理记录单(PIO)：是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化,即以PIO方式记录. P—Problem（问题）、I—intervention＜措施＞、O—outcome＜结果＞。
此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体,更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：1．2．1书写格式:首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
1．2．2护理病程记录中。
要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
比如小夜班护士记录:6pm体温高38℃,未做特殊处理，7Pm体温达3 8．5℃，遵医嘱肌肉注射地塞米松5毫克……．反复记录数次病程。
急性阑尾炎的整体护理病历
急性阑尾炎的整体护理病历1.密切监测病情变化:定时监测生命体征并准确记录；加强巡视，注意倾听病人的主诉，观察病人腹部体征的变化，发现异常及时通知医师。
2.体位:全麻术后清醒或硬膜外麻醉平卧6小时后，血压、脉搏平稳者，改为半卧位，以降低腹壁张力，减轻切口疼痛，有利于呼吸和引流，并可预防膈下脓肿形成。
3.腹腔引流管的护理:阑尾切除术后较少留置引流管，只有在局部有脓肿或阑尾残端包埋不满意及处理困难时采用，目的在于引流脓液，或若有肠瘘形成，肠内容物可从引流管流出，一般在1周左右拔除。
妥善固定引流管，防止扭曲、受压，保持通畅；经常从近端至远端挤压引流管，防止因血块或脓液而堵塞；观察并记录引流液的颜色、性状及量。
4.饮食:肠蠕动恢复前暂禁食，在此期间可予静脉补液。
肛门排气后，逐步恢复经口进食。
5.抗生素应用:术后应用有效抗生素，控制感染，防止并发症发生。
6.活动:鼓励病人术后早期在床上翻身、活动肢体，待麻醉反应消失后即下床活动，以促进肠蠕动恢复，减少肠粘连的发生。
7.并发症的护理:(1)出血:多因阑尾系膜的结扎线松脱而引起系膜血管出血。
表现为腹痛、腹胀和失血性休克等。
一旦发生出血，应立即输血、补液，紧急手术止血。
(2)切口感染:阑尾切除术后最常见的并发症，多见于化脓性或穿孔性阑尾炎。
表现为术后3日左右体温升高，切口局部胀痛或跳痛、红肿、压痛，甚至出现波动等。
感染伤口先行试穿抽出脓液，或在波动处拆除缝线敞开引流，排出脓液，定期换药。
(3)粘连性肠梗阻:与局部炎性渗出、手术损伤和术后长期卧床等因素有关，不完全梗阻者行胃肠减压，完全性肠梗阻者则应手术治疗。
(4)阑尾残株炎：阑尾切除时若残端保留过长超过lcm，术后残株易复发炎症，表现为阑尾炎的症状，X线钡剂检查可明确诊断。
症状较重者，应手术切除阑尾残株。
(5)粪瘘:少见，发生的原因有残端结扎线脱落、盲肠原有结核或癌肿等病变、手术时因盲肠组织水肿脆弱而损伤等。
可于术后数日内见切口处排出粪臭分泌物，其余表现类似阑尾周围脓肿。
护理整体病历.pdf
2016 年 9 月 27 日 18:00 鼻饲米汤 100ml
2016 年 9 月 27 日 20:00 鼻饲立适康 125ml
2016 年 9 月 27 日 21:00 解黄软大便一次，量多。
2016 年 9 月 28 日 00:00 患者神志清楚， 精神差，本班间断睡眠约 3 小时，气管切开固定在位， 气囊压力值为 31cmH2O，
个月前症状加重， 在临川区第一人民医院 ICU 住院治疗， 反复发热， 体温在 38 摄氏度以下，
痰液粘稠，黄脓状，有机械通气史，病情迁延未缓解，
3 个月前转我院。入院后予抗炎、化
痰、增强免疫功能、活血化瘀等对症处理，患者病情反复，机械通气，脱机困难，于
2016
年 04 月 25 日行气管切开， 血培养示溶血葡萄球菌， 清洒假丝酵母， 已行多重耐药菌隔离措
口腔黏膜光滑，伸舌不配合，齿龈无红肿溢脓，牙齿排列稀疏，悬雍垂居中，咽无充血。
面部：气切导管固定在位通畅，劲硬，有抵抗感，气管居中，颈静脉充盈正常，颈动脉 搏动正常，甲状腺未触及肿大。
胸部：桶状胸，呼吸节律正常，胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。双乳房对称，未触
及包块。呈腹式呼吸，呼吸运动双侧对称，肋间隙增宽。触诊：语颤检查不配合，未触及胸
家族史： 家族中无传染性病史、遗传性疾病及类似病。
体格检查
T： 36.9℃
P：102 次 / 分
R： 22 次 / 分
BP：132/70mmHg
一般情况：发育正常，营养中等，半车入室，半卧，表情自然，不能言语，神志清楚，
痴呆状，不合作，问答不配合。
皮肤黏膜：骶尾部及髋部可见压疮创血，余皮肤及黏膜无发绀、黄染、苍白，无皮疹。
2.合理输液，严密监测尿量。 3.保证各种管道的通畅，预防非计划性拔管。 4.严格执行手卫生。
外科整体护理病历
外科整体护理病历外科整体护理病历，简称“外科病历”，是指对一位患者在外科治疗过程中所做的系统性记录。
它不仅包括患者病史、体征和诊断等信息，还包括外科治疗过程、护理情况和复查结果等内容。
本文将按照外科整体护理病历的步骤分别进行阐述。
1. 门诊就诊信息填写病历的第一页是门诊就诊信息，填写的内容包括：患者姓名、性别、年龄等基础信息、主诉、病程等详细病史、既往病史、个人史和家族史等信息。
2. 接诊情况记录在接诊的过程中，医生应记录患者的基本生命体征，如体温、脉搏、呼吸等，并详细记录患者的诊断与初步治疗方案。
3. 手术治疗记录对于需要手术治疗的患者，病历中应记录手术前的评估情况、手术过程、手术操作的时间、镇痛方法、出血量、输注量等手术细节。
4. 患者术后护理情况记录手术结束后，患者的术后状况应详细记录，包括入院后72小时内的各项生命体征、气管插管情况、饮食、睡眠、排便、引流、疼痛等方面的情况。
5. 病理诊断情况记录对于手术取材送检的患者，其病理诊断结果也应该在病历中进行记录。
包括病理诊断名称、部位、病理等级、病理类型和肿瘤分期等细节信息。
6. 病情变化的记录和交班在患者治疗过程中，会出现许多病情变化，比如发热、感染、出血等情况，医生应该及时记录并给出相应的治疗方案。
经过治疗后，医生应该将患者的病情变化和治疗经过书写并交接班。
总之，外科整体护理病历是指对患者在外科治疗过程中所做的系统性记录，既包括患者的病史、体征和诊断等信息，还包括外科治疗过程、护理情况和复查结果等内容。
完整、准确地记录患者的治疗过程和病情变化，有利于医生和护士及时调整治疗方案，对患者的康复也有重要的帮助。
骨质疏松整体护理病历
⾻质疏松整体护理病历⾻质疏松患者的整体护理基本资料**床，罗**，⼥，82岁，患者因在公交车上跌倒致腰背部疼痛伴活动受限3+天⼊院，查体见右⾜背⽪肤瘀⾎约2*2cm，远端⾎供好，右膝关节⽆明显肿胀，胸9棘突压痛，右侧第10肋腋部压痛，未扪及明显⾻擦感，双下肢感觉正常，右⾜背压痛，右膝部轻微压痛，上下肢肌⼒及肌张⼒正常，腰活动受限伴疼痛，翻⾝困难。
患者⾃⼊院以来，饮⾷睡眠及⼩便均正常，⼤便不易解出便秘，⼼理状态为焦虑。
⽬前诊断1、胸9，腰2椎压缩性⾻折2、右侧胫⾻平台压缩性⾻折3、右第11肋⾻⾻折4、⾻质疏松阳性检查结果1、胸椎正侧位⽚⽰：（1）胸椎⾻质疏松，致多个椎体单纯轻微压缩⾻折。
（2）胸椎轻度退⾏性改变。
2、双源CT⽰：胸9及腰2椎体变扁，腰2椎体左侧为主呈楔形变。
3、右侧正位⽚⽰：右⾜⾻质疏松。
4、下肢动脉超声⽰：双侧下肢动脉粥样斑。
5、⾻密度检查⽰：⾻质疏松。
6、膝关节CT⽰：考虑⾻折改变，双膝关节⾻质疏松。
7、⼩便常规⽰：红细胞，⽩细胞，隐⾎均为阳性。
8、⾎常规检查⽰：⾎沉↑，淋巴细胞↓治疗1、密盖息肌注。
2、盖三醇，弥可保，⿇仁丸等⼝服。
3、雪⼭⾦罗汉外⽤，⾏疼痛护理。
4、超短波，超声波，中频脉冲电治疗等物理治疗。
护理诊断1、舒适度改变：疼痛与⾻折和⾻质疏松有关。
2、⾃理能⼒下降：与⾻折和疼痛有关。
3、排便异常：便秘，与⾏肠断切除⼿术和活动减少有关。
4、潜在并发症：与长期卧床有关。
5、焦虑护理⽬标1、缓解疼痛2、患者能⾃⾏⾏⾛，完成⼀些⼒所能及的事。
3、排便得到改善和恢复。
4、未发⽣压疮和肺部感染。
5、⼼理状态得到改善。
护理措施1、舒适度改变的护理（1）严格卧床休息，减少活动（2）遵医嘱予以各种物理治疗⽅法和疼痛护理，缓解疼痛。
（3）予以密盖息肌注等帮助钙吸收，通过改善⾻质疏松以达到缓解疼痛的⽬的。
（4）交给病⼈⼀些在急性疼痛发作时分散注意⼒的简便⽅（磨练数字，有节律的呼吸，听⾳乐或在疼痛加重时增⼤⾳量）（5）向病⼈讲解⾮介⼊性⽌痛措施：a，通过搓擦，按摩或热⽔擦洗背部来促进放松。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板：患者基本信息：姓名：性别：出生日期：年龄：婚姻状况：职业：住址：联系方式：主诉：患者主诉XX天/月感觉XX症状，伴随XX症状。
现病史：xx年/month前/自x年/月起发现某些症状，表现为（描述患者的具体症状）。
既往史：1.疾病史：- 高血压- 糖尿病- 心脏病- 肾脏疾病- 甲状腺疾病- 其他疾病2.手术史：- xx年/月xx手术3.过敏史：- 药物过敏- 食物过敏- 其他过敏4.家族史：- 父亲：xx疾病- 母亲：xx疾病- 兄弟姐妹：xx疾病体格检查：1.全身状态：- 体温：xx℃- 血压：xx/xx mmHg- 心率：xx次/分钟- 呼吸：xx次/分钟- 皮肤：正常/苍白/发绀/黄疸等2.头部及颈部：- 眼结膜：正常/充血- 口腔黏膜：正常/干燥/充血/溃疡等- 颈部淋巴结：未触及肿大淋巴结3.胸部及心脏：- 呼吸音：正常/减弱/湿啰音- 心界：未扩大- 心脏听诊：未听闻明显异常4.腹部及消化系统：- 腹部软/硬- 肝脏：未触及肿大- 脾脏：未触及肿大- 肠鸣音：正常/亢进/减弱5.泌尿系统：- 肾区叩击痛：无- 膀胱切诊：未触及肿大6.神经系统：- 神志清楚/锐减- 神经肌肉接触：未见异常实验室检查：1.血常规：- 血红蛋白：xx g/L- 白细胞计数：xx×10^9/L- 血小板计数：xx×10^9/L2.尿常规：- 尿蛋白：阴性/阳性- 尿红细胞：x个/HP- 尿白细胞：x个/HP3.血生化：- 血糖：xx mmol/L- 肝功能：正常/异常- 肾功能：正常/异常- 血脂：正常/异常诊断：根据临床症状、体格检查和实验室检查结果，确认为（具体诊断）。
治疗方案：1.药物治疗：- 药物名称：剂量、频率、途径。
- 预期疗效：缓解症状、改善体征等。
- 注意事项：如健康饮食、避免副作用等。
2.非药物治疗：- 如饮食控制、体育锻炼、康复训练等。
整体护理病历范文
整体护理病历范文基本信息：姓名：王性别：女年龄：65岁诊断：冠心病、高血压、糖尿病入院日期：2024年1月1日入院原因：胸闷、气短、心慌1、主诉及现病史：患者主诉近期出现胸闷、气短、心慌症状，伴有轻度头晕。
患者曾被确诊为冠心病、高血压、糖尿病，平时需要服用相关药物控制病情。
患者平素注意饮食，但没有规律的运动习惯。
最近一个月内未有感冒、咳嗽等上呼吸道感染症状。
患者否认有过敏史。
2、既往史：患者有冠心病、高血压、糖尿病的病史，接受了相应的药物治疗。
患者也有骨质疏松、慢性胃炎等病史。
曾有两次冠心病的发作，分别是5年前和2年前发生，最近一年内无心脏病发作的记录。
3、家族史：患者父亲有高血压病史，母亲无明确的疾病史。
兄弟姐妹中有一位姐姐患有糖尿病。
4、个人史：患者从事轻微体力劳动，平时饮食可，但有时会食用高盐、高糖食物。
之前只有少量饮酒史，无吸烟史。
5、体格检查：眼结膜粘膜湿润，口唇无苍白，颜面部无浮肿；呼吸自如，双肺呼吸音清晰，无明显湿性啰音；心率为80次/分，心律整齐，心尖搏动正常；四肢肌力正常，无水肿；腹部平坦，柔软，无压痛。
6、辅助检查：血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常；血生化：血糖偏高（12.5mmol/L），血脂略偏高（总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L）；心电图：窦性心律，T波低平、倒置；超声心动图：左心室收缩功能减弱，心脏结构正常，无明显二尖瓣回流等异常发现；经鼻腔插管冠脉造影：冠状动脉供血不足，双支或多支病变。
7、诊断：冠心病、高血压、糖尿病病情稳定期。
冠心病：心绞痛，近期稳定，需二次预防治疗。
高血压：高血压，未控制，需药物治疗。
糖尿病：Ⅱ型糖尿病，不稳定，需药物调整。
8、治疗计划：8.1冠心病治疗：-给予硝酸甘油片每日3次，每次1片舌下含服，以缓解心绞痛。
-给予阿司匹林片每天1次，促进血管皮糖合成，减少心肌供氧需要。
-给予他汀类降脂药物，如辛伐他汀，每天1次，控制血脂水平。
整体护理病历书写模板
整体护理病历书写模板病历书写模板。
患者姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 科室，______ 床号，______ 住院号，______。
主诉，______。
现病史，______。
既往史，______。
个人史，______。
家族史，______。
体格检查：一般情况，______。
皮肤粘膜，______。
头颅，______。
颈部，______。
胸部，______。
心脏，______。
腹部，______。
四肢，______。
神经系统，______。
辅助检查：实验室检查，______。
影像学检查，______。
诊断，______。
治疗方案，______。
观察指标，______。
护理措施：一、一般护理：1. 保持患者舒适，保持环境整洁、安静。
2. 定时翻身，避免压疮的发生。
3. 帮助患者保持个人卫生，包括口腔护理、皮肤护理等。
4. 观察患者的饮食情况，保证患者的营养摄入。
5. 定期测量患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
6. 协助医生进行各种检查和治疗。
7. 给予患者心理护理，帮助患者缓解焦虑和恐惧情绪。
二、特殊护理：1. 对于特殊病情的患者，根据医嘱给予相应的特殊护理，如糖尿病患者的足部护理、中风患者的康复护理等。
2. 对于需要特殊饮食的患者，保证其饮食的特殊性和科学性。
3. 对于需要特殊床位的患者，保证其床位的安全和舒适。
4. 对于需要特殊器械的患者，保证其器械的清洁和安全。
5. 对于需要特殊药物的患者，保证其药物的正确使用和监测。
三、护理效果评价：1. 对患者的护理效果进行定期评估，如病情变化、患者的舒适程度、生活质量等。
2. 根据评估结果，及时调整护理方案，保证患者获得最佳的护理效果。
3. 与医生、患者及家属进行有效的沟通，及时了解患者的需求和意见，保证护理工作的顺利进行。
四、护理记录：1. 对患者的护理过程进行详细记录，包括患者的基本情况、护理措施、护理效果等。
2. 对患者的异常情况进行及时记录，并及时向医生汇报。
儿科整体护理病历范文
儿科整体护理病历范文
患者信息
姓名：张三性别：男年龄：6岁就诊日期：2021年8月1日
主诉
在家里不慎跌倒，导致左腿疼痛，嚎啕大哭不止。
现病史
患儿在家里跑着玩耍时，不慎跌倒，导致左腿疼痛。
当晚入院抢救，以保守治
疗为主，拍X光片和CT片示左侧股骨外侧上段粉碎性骨折，需手术治疗。
术后恢
复良好，无特殊合并症，于术后第7天出院。
既往史
无特殊疾病史，外伤史。
诊断
左侧股骨粉碎性骨折。
检查结果
术前检查：X光片和CT片示左侧股骨外侧上段粉碎性骨折，术前评级为37-
A2型。
治疗方案及效果
患儿于入院后按照规定进行检查，拍X光片和CT片，术前评级为37-A2型。
接受了手术治疗，手术后恢复良好，术后第七天出院。
饮食及排便情况
患儿进食正常，排便正常。
总结
本次患儿因在家玩耍不慎跌倒，导致左腿粉碎性骨折，因此接受了手术治疗。
在治疗过程中，我们注重术后康复护理，使患儿能够在最短时间内恢复健康。
同时，我们也关注患儿饮食及排便等方面的情况，确保患儿整体健康。
在出院时，我们也给患儿家长一些注意事项，以便日后有效的保护儿童的健康。
整体护理病历范文
整体护理病历范文病历：某某医院整体护理病历患者信息：姓名：王某某性别：女年龄：60岁病床号：A101入院日期：2022年1月1日主诉：患者主诉头痛、恶心、呕吐已2天。
现病史：患者于2天前开始出现剧烈头痛，并伴有恶心、呕吐症状。
患者未能确定头痛的具体发作时间及诱因。
患者口服普通止痛药后头痛有所缓解，但未能缓解恶心、呕吐症状。
患者未曾有过类似症状。
既往史：患者无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。
无手术史。
个人史：患者平时饮食可，排尿正常，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：患者家族无类似疾病史。
体格检查：一般情况：患者精神状况良好，面容苍白，头部可见明显的疼痛表情。
生命体征：体温36.8℃，血压130/80mmHg，呼吸18次/分，脉搏78次/分。
神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
双下肢肌力、肌张力、感觉等正常。
辅助检查：血常规：WBC 8.5x109/L，Hb 120g/L，PLT 200x109/L尿常规：正常头部CT：未见明显异常诊断：1. 急性头痛；2. 急性恶心、呕吐。
治疗计划：1. 给予头痛缓解药物，如布洛芬（每次口服200mg，每日3次）；2. 给予抗恶心、呕吐药物，如多潘立酮（每次口服10mg，每日3次）；3. 观察患者症状的变化；4. 定期检测体温、血压、脉搏等生命体征；5. 如果症状持续加重或不能缓解，则进一步进行头颅MRI检查。
注意事项：1. 监测患者的症状变化和生命体征；2. 制定合理的给药方案；3. 定期与患者及家属进行沟通，解释治疗方案和预后。
签名：主治医生：XXX护士：XXX日期：2022年1月2日以上是一个简化的整体护理病历范文，实际病历可能会更加详细且包含更多内容。
编写病历时应遵循医院的规范和要求，确保病历内容准确、完整、规范。
整体护理病历包括三部分内容
整体护理病历包括三部分内容：（1）入院病人评估表（即护理病历首页）病人入院后护士通过与病人或家属交谈询问病史，护理查体和病情观察，查阅门诊病历及检查结果等方式，收集与病人疾病相关的资料。
这些资料主要包括：病人的一般情况：如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式、入院诊断、收集资料时间护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤粘膜、四肢活动、过敏臾、心理状态。
生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。
病史摘要：简要途述发病过程及院外诊疗情况，入院目的。
以上资料要可靠，记录应全面、准确、实事求是，首页应当班完成，即哪一班来的病人。
由当班责任护士完成。
（2）护理记录单（P IO）是护理病历的核心部分，护理记录过程要体现出动态变化，即以PIO方式记录。
P—Proble m（问题）、I—interv entio n、O—outcom e.此护理记录单是把原责任制护理病历中的护理计划、护理措施、措施依据、效果评价溶为一体，更便于记录、书写过程中不强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，大家有过书写责任制护理病历的经验，书写此护理记录单应该不难，但应住意以下几点：书写格式，首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写病人一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录人院宣教情况。
记录完另起一行右首签全名。
护理病程记录要避免反复多次记录累同的护理问题，而没有护理措施效果评价。
交班前总结性地记录一次病程即可，特别是要多多体现护理手段，而不是光执行医嘱。
整体护理完整病历书写要求及其评分标准模板
整体护理完整病历书写要求及其评分标准备注: 1、实习医院若有相关表格请使用医院的表格, 如没有请使用A4纸进行书写。
2、病历完成后请按序号进行装订, 统一使用本评分标准后的封面。
3、在完成病历的过程如有疑问可致电护理教研室的潘老师。
4、本病历要求在医院完成, 4月25日以班为单位交教务办凌老师或卢老师。
附1 病人入院护理评估单姓名床号科室住院号一、一般资料姓名性别年龄职业民族籍贯婚姻文化程度住址联系人电话入院时间入院方式: 步行扶行轮椅平车入院医疗诊断入院原因( 主诉及简要病史)既往史过敏史: 无有( 药物食物其它) 家族史病历记录时间病史叙诉者可靠程度主管医生责任护士二、生活状况及自理程度1．饮食基本饮食: 普食软饭半流质禁食食欲: 正常增加亢进天/周/月下降天/周/月近期体重变化: 无增加/下降kg/ 月( 原因) 其它2．睡眠/休息休息后体力是否容易恢复: 是否( 原因)睡眠: 正常入睡困难易醒早醒多梦恶梦过多辅助睡眠: 无药物其它其它3．排泄排便次/天异常情况: 便秘腹泻大便失禁排尿次/天尿量颜色异常情况: 尿潴留尿失禁其它4．活动能否自理: 能否( 进食沐浴/卫生着装/修饰如厕)活动能力: 下床活动卧床( 能自行翻身/不能自行翻身) ( 原因) 步态: 稳不稳( 原因)5．嗜好吸烟: 无偶然经常年支/天已戒年饮酒: 无偶然经常年ml/d 已戒年6．其它三、体格检查T ℃P 次/min R 次/min BP mmhg身高cm 体重kg1．神经系统意识状态: 清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷语言表示: 清楚含糊困难失语定向力: 准确障碍( 时间地点人物自我)2．皮肤粘膜皮肤颜色: 正常潮红苍白发绀黄染皮肤温度: 温凉热皮肤湿度: 干燥潮湿多汗皮肤完整性: 完整皮疹出血点压疮( Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ度) ( 部位/范围) 其它口腔粘膜: 正常充血出血点溃疡疱疹白斑其它3．呼吸系统呼吸方式: 自主呼吸机械呼吸节律: 规则异常频率: 次/min 深浅度: 深浅呼吸困难: 无轻度中度重度咳嗽: 无有痰: 无有( 色量粘稠度易咳出/不易咳出)其它4．循环系统心律: 规则心律不齐心率: 次/min水肿: 无有( 部位/程度)其它5．消化系统胃肠道症状: 恶心呕吐( 颜色性质次数总量) 嗳气反酸烧灼感/饥饿感腹胀腹痛( 部位/性质) 腹部: 软肌紧张压痛/反跳痛包块( 部位/性质)腹水: 无有( 腹围cm)其它6．生殖系统月经: 正常紊乱痛经量过多绝经其它7．认知/感觉疼痛: 无有( 部位/性质)视力: 正常远/近视失明( 左/右/双恻)听力: 正常耳鸣重听耳聋( 左/右/双恻)触觉: 正常障碍( 部位)嗅觉: 正常减弱缺失思维过程: 正常注意力分散远/近记忆力下降思维混乱其它四、心理社会方面1．情绪状态: 镇静易激动焦虑恐惧悲哀无反应2．就业状态: 固定职业丧失劳动力失业待业3．沟通情况: 希望与人交往语言交流障碍不愿与人交往4．医疗付费形式: 自费劳保公费医疗保险其它5．与亲友关系: 和睦冷淡紧张6．遇到困难时最希望的倾诉对象: 父母子女其它五、入院介绍( 病人知道)自己的责任医生自己的责任护士病室环境病室制度大小便常规标本留取方法。
整体护理病历书写要求
整体护理病历书写要求护理病历是护士运用护理程序，评估病人的健康问题、给予护理措施、解决病人实际需要过程的记载。
应力求科学、简便、省时、实用。
及时准确反应病人情况，体现护理专业特色。
一、护理病历第一部分人院资料评估。
（一）病人人院资料评估内容1．一般资料即眉栏部分。
2．入院常规指导3．主观资料（1）人院原因（2）现病史（3）既往史（4）过敏史（5）家族史（6）睡眠形式4．客观资料（1）身体评估（2）辅助捡查（3）治疗原则和特殊用药（4）疾病严重程度5．心理社会（1）精神状态（2）对疾病认识（3）人格类型，其它情况。
（二）病人人院资料评估应用要求1.主管护士应在24小时内完成新住院病人的入院评估。
2. 应认真、详细地评估病人，收集资料要全面。
3.主观资料不能带有护士的主观判断和结论。
4.客观资料应按医学术语，语言简练，书写清楚。
并根据评估提出相应的护理诊断。
二、护理病历第二部分护理计划。
（一）护理计划内容1.护理诊断及依据；2.护理目标；3.护理措施； 4.效果评价。
（二）护理计划书写要求1.以北京回龙观医院护理诊断系统为准则。
2.从护理诊断系统中找出与护理诊断相应的依据、目标及护理措施。
如护理诊断系统中未涵盖的相关内容应补充书写。
3.护理措施、护理目标应是可测量和观察到的。
4.每周有效果评价。
三、护理病历第三部分护理记录单。
（一）住院病人护理记录单。
（二）住院病人护理记录单书写要求1.新入院病人每日记录，病情稳定者，每周记录1次。
出现问题，随时记录。
2.记录有问题的症状和体征，病人的饮食、卫生、活动量、安全等情况。
3.能动态反应问题和预期结果。
一．工娱治疗适应症㈠工疗适应症与禁忌症⒈适应症适用于各种精神疾病的间歇器或恢复期。
⒉禁忌症凡意识障碍、严重躯体疾病、严重外走、自杀、自伤、伤人等冲动性行为。
㈡娱疗适应症各种精神病人均可进行娱乐治疗，尤其是慢性精神病人及神经症病人。
二．工娱治疗护理常规⒈工娱治疗护士根据病人的病情、疾病种类、治疗需要选择具体疗法。
外科护理整体病历范文(3篇)
外科护理整体病历范文第1篇随着x月来到了xxx医院后的工作和学习，时间一点一点的在忙碌的工作中过去了。
一转眼，我们本次的实习也已经接近尾声了。
作为一名实习护士，在这段工作时间里，我严格履行自身的职责和义务，在xx科室的护理工作中，严格按照领导要求完成工作，积极仔细的打磨自身能力，提高作为一名护理人员的水准。
虽说就目前的情况来看，我与科室中的前辈们还有很大的差距，但比起实习之前的我，如今已经有了大不一样的改进！现将这段实习时期的自我鉴定如下：一、思想方面作为一名医护人员，我深知思想对工作的重要性。
为此，在这次的实习中，我积极发挥自身的学习能力，认真听取领导的教诲和引导。
在工作中努力培养了自身对病人对“关心、耐心、爱心”，以及对工作的“细心、小心、责任心”。
虽然我在实习阶段负责的大部分都是简单的任务，但我从未放松过对自己思想和行动上的要求，因为我知道，作为护士，思想是我们的根本，是必须严谨负责的存在！这段时间的锻炼，让我在思想上成长了许多。
二、工作方面在实习工作中，我一边积极的体会并累积临床的工作经验，一边也不忘钻研自己的能力和本领。
工作方面，我能严格按照规章制度完成自己的任务，并经常对自己进行反思、检讨。
巩固自己对工作的每一个行动，做到每次工作都再三确定，保证自己不会的因为疏忽犯下错误。
而在工作的锻炼中，我会经常去请教前辈和护士长。
且在有空的时候，大家都非常乐于给我指点和帮助，这让我在工作中的技巧变得越发的老练和熟悉，但我仍不忘自身的职责！在工作中绝不懈怠，保证了工作的准确和严谨。
三、生活方面实习阶段，我们离开了校园的生活。
虽然进入社会之后，无论是住所还是其他生活问题都给我带来了不少的困扰。
但同时，也锻炼了我的应变能力，让我能更加适应社会的生活，并大大增强了自身的独立能力。
如今，无论是在工作还是生活上，我都得到了较好的成长进步，但这还不能算是一名出色的护士，我还要继续努力，继续完善自己！让自己能在护理工作中独当一面，为病人、为医院做出更大的贡献，实现自己作为“白衣天使”的理想！外科护理整体病历范文第2篇1、该生在实习期间遵守医院和本科室的规章制度，护理操作规范，在实习中，能很好的将儿科护理学理论与实践相结合，反应灵敏，但又不擅自主张，称得上老师的好帮手。
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夜夜，讲解， 住院期间患者掌握脑 提问等 出血的家庭护理和自 我保健知识
• （十）脉搏：稍快 • （十一）腹部：外形正常，平软，无压痛 反跳痛及肌紧张，无包块，叩诊未浊音， 未闻及异常杂音 • （十二）肛门、直肠：正常 • （十三）脊柱四肢：正常 • （十四）神经系统：意识状态稍差，精神 状态定向力正常，理解力正常，情绪正常， 各种生理反射存在。
五辅助检查
六.心理社会评估
二.护理计划
护理诊断 与依据
护理目标
护理措施
评价
1.有受伤的危险 与突发眩晕，平 衡失调等有关
病人无受伤
1.指导病人合理休息与运动，采 住院期患者通过采 取适当的防护措施 取适当的防护措施 2.进行规律的体育锻炼，以增加 无受伤发生 脑血液量 3.指导病人遵医嘱正确服药
2.躯体活
与意识障碍或延 髓麻痹有关
4.有失用综合征 的危险
患者无压疮，无 肌肉肢体萎缩
5.潜在并发症 脑疝
病人无脑疝等严重并 发症的发生，如发生 能及时有效地得到控 制
1.评估有无剧烈头痛， 无脑疝的发生 喷射性呕吐等先兆表 现 2.脑疝发生时注意保 持呼吸道通畅，迅速 输氧，遵医嘱给予快 速脱水，降颅压药物
整体护理病历
实习地点：湖北省人民医院 病历记录者：黄笛
一.护理病历首页
一.一般资料
• • • • • • • 姓名： 何转运 年龄：60 职业： 公务员 婚姻：已婚 入院时间： 主治医生： 医疗诊断： 性别：男 民族：汉 籍贯：湖北仙桃 文化程度： 住院号： 入院方式： 收集资料日期：
二.主观资料
三.护理记录
四.健康教育计划
• 1.患者及家属的学习能力的 需求： • （1）文化程度： • （2）对疾病的了解程度：基 本不了解，想了解该疾病的 有关知识及相关注意事项
学习目标
1.入院丙天内掌握 入院教育内容，熟 悉病忘记环境
教学内容
教学 活动
评价
1.入院教育，包括医护人员， 1.讲解和提问 两天内病人和家属能 病房设施，住院制度，财物 2.讲解 熟悉病房设施，医务 保存等 人员及作息时间 2.向患者及其家属介绍病房 环境 向患者及其家属解释休息及 活动对脑出血病人的重要意 义 讲解，观看 视频，提问 患者及其家属理解适 宜的休息与活动对脑 出血病人闰情影响的 意义 住院期间患者及其家 属能理解脑出血的病 因，临床表现及主要 治疗方法，并掌握其 预防方法，积极加强 个人合理饮食
四.身体评估
• • • • • • • • • • （一）生命体征 T: P: R: BP: 身高： 体重： （二）一般状况 发育：正常 面容：无痛苦面容 体位： 自主体位 神志：清晰 营养：中等 表情：自然 步态： 较平稳 精神： 疲乏 （三）皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点，淤 斑，淤点
2.入院第二天理解休 息与活动对于该病的 重要意义
3.入院第三天理解及 出血的病因，临床表 现及主要治疗方法， 并掌握其预防方法
1.向患者及其家属介绍脑出 血的病因，临床表现 2.介绍脑出血的治疗方法 3.介绍脑出血的预防方法 向患者介绍脑出血的家庭护 理和自我保健知识
讲解提问 小组讨论
4.入院箱四天掌握脑 出血的家庭护理和自 我保健知识
• （四）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大 • （五）头部及其器官：头部及五官无畸形，头面未见浮肿 • （六）颈部： 气管居中，无甲状腺肿大，无颈静脉怒张， 未闻及血管杂音 • （七）胸部：对称，未见皮疹，无气胸，胸骨无压痛，呼 吸平顺，双侧胸部扩张对称，双侧语颤对称 • （八）肺：双侧肺叩诊清音，双侧呼吸音清，未闻及干湿 啰音 • （九）心脏：心前区可见微隆起，心率较好，心律不齐， 可闻及轻微病理性杂音
病人能适应卧床 或生活自理能力 降低的状态，能 采取有效的沟通 方式表达自己的 需要和情感 患者无窒息，无 呛咳，无吸入性 肺炎发生
1.为病人做好基本护理 住院期患者无压疮 2.指导病人遵医嘱正确应用溶栓，无肌肉萎缩发生， 患者积极配合治疗， 血管扩张药及脑代谢活化剂等 病情得到有效控制 治疗 3.做好心理护理，鼓励病人积极 面对疾病 1.进入高蛋白，高热量，高维生 病人正常进食，营 素的软质或流质饮食，少量多 养均衡，无呛咳， 餐 无窒息 2.防止窒息，进餐前注意休息， 进餐环境安静 1.保持床面的平整清洁，患者肢 住院期间患者无失 体处于功能位 用综合征的发生
三.既往健康资料
• • • • • • • 1.既往史 （1)平素健康状况：一般 （2）传染病史：否认传染病史 （3）外伤史：否认重大外伤史 （4）手术史： （5）过敏史：否认药物，食物过敏史 （6）其他疾病史：
• • • • • • • •
2.个人史 （1）饮食与营养：营养状况中等 （2）休息和睡眠：较好 （3）排泄习惯：正常 （4）活动与运动：一般 （5）嗜好： （6）药物依赖：无药物依赖 3.家庭史：否认家庭中有精神病，遗传性，传染 病等病人 • 4.用药史：
• （一）精神状态：语言表达清晰，思维过程正常， 情绪状态良好，但患者自感疲乏无力 • （二）对健康与疾病的认识：对疾病的认识有限 • （三）人际关系：良好，家庭关系和睦，与病友 相处融洽 • （四）应对能力：正常 • （五）角色问题：角色适应良好 • （六）心理咨询、治疗史：无 • （七）价值观、信仰：无宗教信仰 • （八）人格类型：主动，独立
• 1.现时病情概况
• （1）主诉：反复发作头晕头痛一周 • （2）现时健康状况：患者一周前常感头晕头痛，疲乏无 力，本院门诊以”脑出血“收入院作进一步治疗。 • 2.日常生活状况 • （1）饮食与营养：普食，食欲正常，营养中等 • （2）休息与睡眠：卧床休息，睡眠形态正常 • （3）排泄：排尿正常，无便秘 • （4）生活自理：生活不能完全自理，需依靠他人帮助 • （5）活动与运动：活动轻微受限，能起床，步态较稳
6.疼痛：头痛
头痛能迅速缓解 有效控制病人头痛发 1.做好心理护理 作 2.做好疼痛的护理， 必要时遵医嘱给予止 痛和降颅压的药物
消除及缓解病人焦虑 1.关心体贴病人，向 病人情绪明显好转， 病人做好各项操作治 能积极配合治疗 与担心再出血，及担 恐惧的心理 疗的解释工作 心疾病预后有关 2.鼓励病人表达自己 的情感，与病人积极 沟通 7.恐惧 8.知识缺乏：缺乏有 病人基本理解脑出血 1.向病人解释脑出血 病人基本了解脑出血 关脑出血的相关知识 的相关知识 的病因，临床表现及 的知识，能积极有效 相关的治疗护理要点 地避免可能引起病情 加剧的诱因