二三级医院评审标准细则解读
国家卫计委《三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)解读》
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）解读一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。
60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。
至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。
1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。
但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。
2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。
为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。
评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。
二级医院评审基本标准-二级医院评审标准细则最新版
二级医院评审基本标准本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。
一、医院规模应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。
1.病床不少于100 张。
2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。
3.每床建筑面积不少于45 平方米。
4.每床病室净使用面积不少于5 平方米。
5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3 平方米。
6病床与医院正式职工人数之比为1 ：131.5。
7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。
卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。
二、医院功能与任务（一）医疗卫生服务对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。
1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。
2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。
参与社区内预防保健和康复服务工作。
（二）与医疗相结合开展教学、科研工作1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。
2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。
3.能承担省或市级科研项目。
（三）指导基层与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。
与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。
三、医院管理医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。
（一）组织管理必备的有：1.行政管理组织2.医疗、预防、教学、科研管理组织3.护理管理组织4.财务管理组织5.总务保障组织6.思想政治工作和职业道德教育管理组织7.必备委员会（二）制度管理根据1982 年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。
《二级综合医院评审标准实施细则》核心条款]精选全文
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可编辑修改精选全文完整版第一章医院功能任务四、应急管理第二章医院服务第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求九、妥善处理医疗安全（不良）事件第四章医疗质量安全管理与持续改进4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（★）备注：责任部门—医务科目前达标等级：B--A 目前存在问题【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。
（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。
（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。
（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。
（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。
要有调查时临床及时处理患者的规范。
（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。
立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。
2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。
3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。
如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。
4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。
（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。
（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。
（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。
（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。
（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。
2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。
3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。
4.相关人员知晓本岗位的履职要求。
二级综合医院评审标准解读(最新).
E为不适用，指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，
或同意不设置的项目；D为不合格；C为合格，有机制且能有效执
行； B为良好，符合C 级要求，有监管有结果；A指优秀，符合B
级要求，有持续改进，成效良好。
2、评审结果：达到同级甲等医院，第一章至第六章基本标准评
审要点C级≥90%，B级≥60%，A级≥20%，同时核心条款C级达
二、条款颜色说明 1.黑色为资料查阅 2.红色为调查访谈 3.蓝色为实地访视 4.粉色为追踪法 5.绿色为考核、考试 注：评价要素、考核点 与检查方法的颜色一致
《内蒙古自治区医院评审实施办法（暂行）》相关事宜
一、医院评审周期为4年。各级综合医院2012年至2015年为新一周期。 二、医院在评审周期内前三年可以选择在任何一年内向属地盟市卫生 行政部门提出评审申请，提交评审申请材料： （一）医院评审申请书； （二）医院自评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果 及整改情况； （四）评审前两年医院统计信息，按照评审标准实施细则第七章规定 的统计指标填写； 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个月的自评工作。 三、盟市卫生行政部门在受理评审申请后，应当向医院发出受理评审 通知，明确初评、评审时间和日程安排。 四、医院在评审周期三年内没有申请评审的，视为放弃评审申请。
第二部分 评审准备工作和相关说明
如何理解评审标准实施细则
《内蒙古自治区二级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 》C级条款大多提到组织领导体系、规章制度、工作流程、应急 预案、具体措施及诊疗规范等内容，具体责任划分如下： 1、组织领导体系：委员会、院级层面领导小组由医院负责，其 他小组由各部门、科室按照文件要求设立。如：医院必备质量安 全管理委员会由医院负责设置；科室质量安全管理小组由各科室 负责设立。 2、规章制度、工作流程、应急预案、诊疗规范、操作规程 ：由 医院相关职能部门负责完成。但专业工作流程（如急诊抢救患者 专业流程）、专项应急预案由相关部门和科室完成。 3、具体措施：由各部门、科室按照相关制度要求分别制定。
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院基本情况。
1. 医院性质，二级综合医院应具备独立法人资格，依法设立，具有独立的法人财产。
2. 医院规模，医院占地面积、建筑面积、床位数等符合相关规定。
3. 医院设施设备，医院设施设备齐全，满足二级综合医院的基本要求，包括但不限于手术室、检验室、放射科等。
4. 医院人员结构，医院拥有一支合格的医疗团队，包括医生、护士、技术人员等，具备相应的专业技能和执业资格。
二、医疗质量管理。
1. 临床路径管理，医院实施临床路径管理，对常见病、多发病进行规范化治疗。
2. 医疗质量评估，医院建立医疗质量评估体系，定期对医疗质量进行评估和监测。
3. 不良事件报告，医院建立不良事件报告制度，对医疗事故和医疗纠纷进行及时报告和处理。
4. 医疗安全管理，医院建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
三、医疗服务水平。
1. 门诊服务，医院门诊服务规范，医生应及时、准确地为患者提供诊疗服务。
2. 住院服务，医院住院服务规范，医护人员应提供全面、周到的护理服务。
3. 急诊抢救，医院急诊抢救设施齐全，医护人员应具备相应的急救技能。
四、医疗设施设备。
1. 医疗设备，医院设备应符合国家相关标准，保证医疗服务的质量和安全。
2. 医疗器械，医院应使用符合国家标准的医疗器械，确保患者的安全和健康。
3. 医疗环境，医院医疗环境整洁、舒适，符合患者就医的基本要求。
五、医疗质量管理。
1. 医疗质量管理，医院应建立健全的医疗质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。
2. 医疗质量评估，医院应定期对医疗质量进行评估和监测，及时发现和解决问题。
3. 医疗安全管理，医院应建立医疗安全管理制度，确保医疗过程中的安全。
六、医疗服务质量。
1. 医疗服务态度，医院医护人员应热情、耐心地为患者提供服务，尊重患者的人格和意愿。
2. 医疗服务效果，医院医疗服务应具有一定的疗效，确保患者的健康和生命安全。
3. 医疗服务流程，医院医疗服务流程合理，方便患者就医和就诊。
国家卫计委《三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)解读》
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）解读一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。
60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。
至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。
1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。
但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。
2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。
为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。
评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。
二甲医院评审标准与评价细则
3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严 格执行《执业医师法》、《护士条例》等法 规。
5
现场考核。抽查 2 一 业范围，了解 有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现 1 人扣 3 分，如有超范围执业，1 人扣 5 分。
考核医院领导班子、职能处室负责
划、无总结一科扣 1 分。
3
查年度工作规划中长期发展规划 文件。
①无年度计划扣 1 分，无中长期规划 扣 1 分；②年度计划落实不好扣 1 分。
3
查医院管理的各项规章制度和岗位 责任制。
无相关规章制度缺一项扣 1 分，抽考 3 名科室领导，有 1 人不了解本岗位 职责扣 1 分。
制度、规范、规章等实施文件和组
1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。
（三） 依 法 执 业 (20
分)
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》合法、有效，按时校验； 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。
5
织培训计划。重点是：《医疗机构 管理条例》、《医疗事故处理条 例》、《执业医师法》、《护士条 例》、《母婴保护法》、《侵权责 任法》等。②提供法律法规督促检 查的记录和整改措施。③检查法律
二甲医院评审标准与评 价细则
Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】
二甲医院评审标准与评价细则
一、医院管理（168 分）
项目 内容
评审标准
1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、 院感科、门诊办、护理部、人事科、财务 科、总务科、信息科等。
每缺一个重点专科扣 1 分；每科 床位数少于 20 张扣分。
4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科 （血库）、病理科、影像科、理疗（可与康 复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜 室、营养室、超声、心电图等。
二级甲等医院评审标准与评价细则医疗质量管理
二级甲等医院评审标准与评价细则医疗质量管理医疗质量是衡量医疗机构综合实力和服务水平的重要指标之一。
对于二级甲等医院而言，其具备较高的医疗技术水平和服务质量，所以评审标准与评价细则对于保证医疗质量的提升具有重要意义。
本文将围绕二级甲等医院的评审标准与评价细则展开，从医疗质量管理的角度进行探讨。
一、医院设备与设施二级甲等医院应当具备一流的医疗设备和舒适的医疗环境。
评审标准包括医院设备的先进性、设施的完善度、环境的整洁程度等方面。
评价细则可以考察各类医疗设备的运行情况、规范程度，并且要求医院建立设备保养和维修的制度，保证医疗设备的正常运行。
二、医疗技术力量医疗技术力量是衡量医院医疗水平的重要指标。
二级甲等医院应当具备高水平的医疗技术团队，包括专家、知名医生和技术过硬的医护人员。
评审标准可以考察医院的专家组成、医疗技术的发展与创新等方面，评价细则可以对医院医生的职称、出诊率、学术成果等进行考核，并且要求医院建立专家联席会议制度，指导医院的学术研究和医疗工作。
三、医疗服务质量医疗服务质量是影响患者就医体验的关键因素。
评审标准可以包括医院的服务态度、服务流程的规范性、患者满意度等方面。
评价细则可以考察医院服务流程、服务质量监控和投诉处理等情况，并且要求医院建立健全的医患沟通机制，提升患者满意度和医院的整体形象。
四、医疗质量管理体系医疗质量管理体系是保证医院医疗质量稳定提升的重要手段。
评审标准可以包括医院的质量管理组织机构、质量管理制度的健全性等方面。
评价细则可以考察医院的质量管理制度的执行情况、医疗质量的监测和反馈机制等，并且要求医院建立质量管理内审机制，确保医疗质量管理的有效运行。
五、医疗安全管理医疗安全是医疗质量管理的重要组成部分。
评审标准可以包括医院的安全管理体系、突发事件处理机制等方面。
评价细则可以考察医院开展安全教育和培训的情况、医疗安全事件的处理和防范等，并且要求医院建立风险管理体系，加强医疗事故的预防和应急处置。
二级医院评审标准介绍
〔8〕急危重患者抢救： 执行医嘱；病史记录
〔9〕手术安全核查： 术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士 三方核查记录
〔10〕手术部位识别治理： 制度；标识
〔11〕手卫生治理： 监管；流程；记录
〔12〕毒、麻、精、放等特殊药品治理： 制度；标识；标准
〔13〕“危急值”报告治理： 制度；流程；记录；评估
医疗质量治理组织 医疗质量治理与持续改进 临床路径和单病种质量治理与持续改进 医疗技术治理 医院感染治理与持续改进 门诊治理与持续改进 急诊治理与持续改进 住院诊疗治理与持续改进 手术治疗治理与持续改进 麻醉与镇痛治疗治理与持续改进
二十七 二十八 二十九 三十 三十一 三十二 三十三 三十四 三十五
〔31〕急救设施和药品治理： 急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度 与程序；急诊通讯联络
〔32〕落实三级查房、标准诊疗行为： 制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制 品、养分品等；病史书写标准；医患沟通
〔33〕手术质量治理： 制度；岗位职责；诊疗标准；操作常规；重大手 术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施； 主动报告手术医疗安全大事
〔34〕择期手术治理： 制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、
争论、小结、告知及记录； 〔35〕“非打算”再次手术治理：
监管、分析、反响、制度 〔36〕麻醉病情评估：
麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉
访视记录 〔37〕重症医学科人员资质治理：
医护人员配置；技术力量；仪器设备使用娴熟 〔38〕重症医学科收住病种和治理：
医院运行根本统计用数据 住院患者医疗质量指标 单病种质量指标 急症与重症医学〔ICU〕质量治理指标 合理使用抗菌药物治理指标 医院感染掌握指标
二级综合医院评审标准
二级综合医院评审标准一、医院规模。
医院规模是评审医院综合实力的重要指标之一。
二级综合医院应具备较大的医疗服务能力和较完善的医疗设施。
评审时应考察医院的床位数量、医疗科室设置、医疗设备配备等情况，以及医院的总体规模和规划。
二、医疗服务水平。
医疗服务水平是评审医院的核心指标之一。
二级综合医院应具备较高的医疗技术水平和较强的医疗服务能力。
评审时应考察医院的医疗技术水平、医疗服务质量、医疗质量管理体系等情况，以及医院的医疗服务特色和优势。
三、医疗设备设施。
医疗设备设施是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较完善的医疗设备和设施，能够满足医疗服务的需要。
评审时应考察医院的医疗设备配备情况、设施建设水平、设备更新换代情况等情况，以及医院的设备设施管理和维护情况。
四、医疗质量管理。
医疗质量管理是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较完善的医疗质量管理体系和医疗质量监测机制。
评审时应考察医院的医疗质量管理制度、医疗质量监测手段、医疗事故处理机制等情况，以及医院的医疗质量管理水平和效果。
五、医疗服务流程。
医疗服务流程是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较规范的医疗服务流程和较高的医疗服务效率。
评审时应考察医院的医疗服务流程设计、医疗服务流程执行情况、医疗服务效率等情况，以及医院的医疗服务流程改进和优化情况。
六、医疗服务满意度。
医疗服务满意度是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较高的医疗服务满意度和较好的社会口碑。
评审时应考察医院的医疗服务满意度调查结果、患者满意度评价、社会口碑等情况，以及医院的医疗服务品牌影响力和公众认可度。
七、医院管理水平。
医院管理水平是评审医院的重要指标之一。
二级综合医院应具备较高的医院管理水平和较强的组织协调能力。
评审时应考察医院的管理体系建设、管理制度完善度、管理效能和管理效果等情况，以及医院的管理水平提升和管理创新情况。
八、医院发展规划。
医院发展规划是评审医院的重要指标之一。
二三级医院评审标准细则解读
提高管理水平
提升服务品质
卫生部医管司已出台10类医院评审标准
《三级综合医院评审标准（2011年版）》 《三级儿童医院评审标准（2011年版）》 《三级眼科医院评审标准（2011年版）》 《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》 《三级妇产医院评审标准（2011年版）》
《三级心血管病医院评审标准（2011年版） 》
第十五条 医院评审周期为4年。
第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评 审计划，并报上级卫生行政部门备案。
评审计划包括： （一）本年度参加评审的医院名册； （二）本年度评审工作的时间安排； （三）年度评审重点和组织实施方案； （四）省级卫生行政部门规定的其他内 容。
第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：
6 31
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4
第二章 医院服务
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第三章 患者安全
2三级综合医院评审标准实施细则
第三章 患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份 ..............................26 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步 骤 .......27 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生 错误 ..28 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 .........29 五、特殊药物的管理，提高用药安全 ...................................30 六、临床“危急值”报告制度 ..................................................31 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 .................32 八、防范与减少患者压疮发生 ..............................................32 九、妥善处理医疗安全（不良）事件 ...................................33 十、患者参与医疗安全 .........................................................34
一、本细则适用范围
• 《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用 于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 • 本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。 • 第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级 综合 • 医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说 明的各 • 章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。 • 第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医 院运 • 行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
二、三级医院评审标准实施细则预览
18.2考核为门诊 、急诊 、住院患者建立 并保存就诊记录/住院病案； 保持病案 的可获得性 。（2分）
➢ 18.2. 1建立并保存门诊 、急诊 、住院患者就诊 记录/住院病案 ，有相关资料 。（ 1分）
➢ 18.2.2抽查就诊记录/住院病案的可获得性 。
（ 1分）
随机抽查门诊 、急诊就诊记录20份 、住院 病案20份 ，可获得性就诊记录 、病案分别达不 到90% ，不得分。
➢ 18.4. 1.2完善病历终末质量监管的制度与运行机制 ，
保障病历资料的完整性 ，针对存在问题 ，制定改进措
施并认真落实 。
1分
➢ 18.4. 1.3建立和完善由专（兼） 职医护人员组成的医
疗文书质量检查小组 ， 成员须经过病案质量监控专业
培训 。
1分
➢ 18.4. 1.4由具备资质的主治医师及以上人员主持检 查工作 ，应对医院的质量管理部门或组织负责 。1 分
➢ 3-6 对危重患者不按规定时间记录病程 ➢ 3-7 疑难或危重病例无科主任或主（副主）
任医师查房记录 ➢ 3-8 抢救记录中无参加者的姓名及上级医
师意见
病程记录
➢ 3-9 无特殊检查 、治疗同意书（含自费应用的药品、 医用材料设备 、假肢）
➢ 3- 10 特殊检查 、治疗同意书无患者/家属 、医师签 字
➢ 3-33 未对治疗中改变的药物 、治疗方式进行说明 2分
➢ 3-34 重要治疗未做记录或记录有缺陷
2分
病程记录
➢ 3-35 无上级医师常规查房的记录 3分 ➢ 3-36 无术后麻醉医师查看病人记录3分
➢ 3-37 术后三天内无上级医生或术者查
房Байду номын сангаас
记录
二级甲等医院评审标准与评价细则
二级甲等医院评审标准与评价细则二级甲等医院是医院等级评审中的高级别，代表着该医院在医疗、科研、教学等方面有着非常出色的表现。
评审标准与评价细则是评定二级甲等医院的重要依据，下面将介绍二级甲等医院评审标准与评价细则的内容。
一、医院规模：
评审标准要求二级甲等医院的建筑面积不少于X平方米，床位数量不少于X张，科室设置齐全，各科室设备齐全先进。
二、医疗水平：
1. 二级甲等医院医疗水平要求医疗技术达到国际先进水平，医疗设备精良先进。
2. 具有一定的医疗影响力和声誉，患者满意度高。
3. 有较高的医疗检查和诊疗成功率。
三、医疗质量管理：
1. 能够制定并执行科学规范的医疗质量管理制度，确保医疗过程合理规范。
2. 具有完善的医疗安全管理措施，确保医疗过程中患者安全。
3. 医疗差错事件处理得当，能够提供有效的医疗纠纷调解途径。
四、科研与教学：
1. 二级甲等医院需有一定实力的科研团队，开展多项科研项目并取得较高成果。
2. 具备培养高水平医学人才的能力，设有规范的医学教学体系。
五、服务水平：
1. 医院管理规范，服务态度亲和周到，环境整洁温馨。
2. 具备完善的患者信息管理系统，快速准确地给予患者服务。
综上所述，二级甲等医院评审标准与评价细则涵盖了医院规模、医疗水平、医疗质量管理、科研与教学、服务水平等多个方面的内容，要求医院在各个方面都达到一定的标准才能评定为二级甲等医院。
希望各医院在努力提升医疗水平和服务质量的同时，也能够严格按照评审标准和评价细则要求，为患者提供更优质的医疗服务。
最终实现医疗卫生事业的长足发展。
二级综合医院评审细则
二级综合医院评审细则一、综合评审指标（一）医疗水平评价1.专科及疾病治愈率与好转率评估2.医疗仪器设备齐全度评估3.临床医生及护理人员素质评估4.医疗流程规范程度评估5.病房环境清洁度评估6.不良事件发生率评估7.门诊及急诊服务评估（二）医疗安全评价1.医疗事故处理及报告制度评估2.临床用药合理性评估3.医疗过程手卫生评估4.患者信息隐私保护评估5.医疗设备操作人员资质评估6.医疗卫生环境评估（三）科研与教学评价1.科研项目数与成果评估2.学术会议及研讨会举办情况评估3.医院教育培训计划评估4.师资队伍的科研与教学能力评估（四）服务满意度评价1.患者满意度评估2.社会评价与呼声评估3.临床服务流程评估4.医院文化和环境评估5.服务态度与专业性评估二、评审流程1.掌握医院概况：了解医院规模、科室设置、医院性质等基础信息。
2.参观医院环境与设施：评估医院内外环境、临床科室、病房、手术室、急诊科、体检中心、药房等设施。
3.检查医疗工作程序：了解医院临床工作流程，包括门诊流程、住院工作流程、医技科室工作流程等。
4.调查患者满意度：通过问卷调查、访谈等方式了解患者对医院服务的满意度。
5.考核医疗质量与安全：对医疗过程、医疗设备、医疗卫生环境等进行详细检查，评估医疗质量与安全情况。
6.评估科研与教学水平：评价医院科研项目与成果、教学质量与师资队伍素质。
7.综合评估与打分：根据收集的信息和数据，综合评估医院综合实力和服务水平，给予相应的评分。
三、评审标准1.医疗水平评价占比：医疗专科及疾病治愈率与好转率（25%）、医疗仪器设备齐全度（20%）、临床医生及护理人员素质（20%）、医疗流程规范程度（15%）、病房环境清洁度（10%）、不良事件发生率（5%）、门诊及急诊服务（5%）。
2.医疗安全评价占比：医疗事故处理及报告制度（25%）、临床用药合理性（20%）、医疗过程手卫生（20%）、患者信息隐私保护（15%）、医疗设备操作人员资质（10%）、医疗卫生环境（10%）。
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•（三）利用疾病诊断相关分组 （DRGs）等方法评价医院绩效目。
•（一）地方政府开展的医疗机 构行风评议结果；
•（二）卫生行政部门开展或者 委托第三方社会调查机构开展 的患者满意度调查结果；
•（三）省级卫生行政部门规定 的其他内容和项目。
•（一）评审申请材料；
•（一）医院基本标准符合情况；
•（二）不定期重点评价结果及整
•（二）医院评审标准符合情况；
医院评审暂行办法 改情况报告；
•（三）接受省级以上卫生行政部 门组织的专科评价、技术评估等 的评价结果；
•（四）接受地市级以上卫生行政
•（三）医院围绕以病人为中心 开展各项工作的情况；
•（四）与公立医院改革相关工 作开展情况；
Ａ-优秀 Ｂ-良好 Ｃ-合格 Ｄ-不合格 Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批
或同意不设置的项目。
卫生部医管司
细则条款设置
➢标准共设置7章73节378条标准与监测指 标 ➢第1-6章共67节342条636款标准，其中 设立“核心条目”共48条 ，用“★”表 达； ➢第7章共6节36条监测指标，共29条。
5
31
55
1
11
60
105
7
63
321 585
33
学习把握
《医院评审暂行办法 》
中的原则要点
第五条 各级各类医院评审标准由卫 生部统一制订。
省级卫生行政部门可根据本辖区医疗 卫生工作重点、医院管理实际，结合本 地特点，遵循“内容只增不减，标准只 升不降”的原则，适当调整标准并报卫 生部备案。
第十五条 医院评审周期为4年。
二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、
最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达 到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标 准，列为“核心（★重点）标准”。 三、可选标准项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或 是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即 可开展的项目。
提高管理水平 提升服务品质
卫生部医管司已出台10类医院评审标准
《三级综合医院评审标准（2011年版）》 《三级儿童医院评审标准（2011年版）》 《三级眼科医院评审标准（2011年版）》 《三级肿瘤医院评审标准（2011年版）》 《三级妇产医院评审标准（2011年版）》 《三级心血管病医院评审标准（2011年版）
第五章 评审结论 第三十四条 各级医院评审结论分为甲等 、乙等、不合格。 第三十五条 甲等、乙等医院，由省级卫 生行政部门发给卫生部统一格式的等级证书 及标识。 等级证书的有效期与评审周期相同。等级 证书有效期满后，医院不得继续使用该等级 证书。医院的等级标识必须与等级证书相符 。
全国第二轮评审第一块卫生部认可的标牌
• 探索改进现场的检查与评价方法
• 探索建立动态的质量与信息监测
• 探索持续改进的管理方法与理念
《三级综合医院评审标准（2011年版） 》 涵盖的内容与产生的背景
符合医改政策与医改的总体目标； 涵盖了近几年来的法律办法规范； 有强大的国际安全质量运动背景； 采用了国际公认的医院评价标准； 以病人为中心以安全质量为主线； 使老百姓得实惠医务人员受鼓舞。
“评审是自我评估和外部同行评估的过程，医疗机构
采用该手段根据既定标准对自身性能水平进行评估
，并在之后采取措施不断改进。”
--JCI
什么是医院评审
医院评审是国际上通用的一种医疗机构管理方式，
其意义在于全面推进医院建设和促进医疗服务质量提高
医院评审是一个动态和循证过程，包括
(1) 建立评审制度；确定评审周期；制订评审标准
再次评审不合格的医院，由卫生行政部门 根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级 别；有违法违规行为的，依法进行相应处理 。
中止评审
第四十七条医院在评审过程中有下列情形之一的，应 中止评审：
（一）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、 违纪行为，并提供明确线索，评审期间无法调查核实的 ；
（二）违反评审纪律，采取不规范行为，影响评审专 家的公正公平性，干扰评审专家工作的；
第十六条 卫生行政部门应当按年度制订评 审计划，并报上级卫生行政部门备案。
评审计划包括： （一）本年度参加评审的医院名册； （二）本年度评审工作的时间安排； （三）年度评审重点和组织实施方案； （四）省级卫生行政部门规定的其他内 容。
第十七条 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审 权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料：
》 《三级精神病医院评审标准（2011年版）》 《三级传染病医院评审标准（2011年版）》 《三级口腔医院评审标准（2011年版）》
《二级综合医院评审标准（2012年版）》
新标准的特点与思路
《三级综合医院评审标准（2011年版） 》
试图探索新指标新体系新方法新理 念
• 探索更为科学的指标和标准体系
卫生部医管司
关注
政策规范的落实
第一章 坚持医院公益
第一章 医院功能任务
按照一《、国医家院基设本置、药功物能临和床任应用指南一》、、医《院国设家置基、本功药能物和处任方务 集》及务符医合疗区机域构卫药生规品划使和用医管理有关符规合定区，域规卫范生医规师划处和方医行疗为机
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6
合计
67 342 636
48
二级医院第一章至第六章各章节的条款分布
名称 第一章 医院功能任务 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 合计
节
条
款 核心条款★
6
27
29
3
8
37
48
3
10
25
26
6
23
141 322
13
设计思路与方法
新的标准在设计思路上是按照基本标准；核心 标准；与优质标准，程螺旋式递进关系。 采纳PDCA循环的管理思想，坚持质量的持续改 进。 在使用标准与评价方法上 采用审核自查报告 ；现场追踪检查；数据分析；社会评价与周期 性评价及专项检查相结合的方法。
细则标准类别
一、基本标准项目 适用于所有三级综合医院
（2）政府主导；社会参与。 （3）方式： 同行评议评价 （4）内容：（1）结构质量
（2）过程质量 （3）结果质量
开展医院等级评审政策依据
● 1994年国务院发布的《医疗机构管理条例》第41条 明确规 定：“国家实行医疗机构评审制度”
● 1994年卫生部发布的《医疗机构管理条例实施细则》 ● 2009年《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的 意见》：完善监管网络，强化监管职责，创新监管手段，提高 依法监管能力，逐步建立政府为主体、社会多方参与的监管体 制。鼓励行业协会等社会组织对政府部门、医药机构和相关体 系的运行绩效进行独立评价和监督。
医院评审的目的
对医院
（1）判断医院对评审标准的实践程度
（2）考核医院的整体服务能力与绩效
对政府
（1）奠定分级管理基础 （2）合理调配医疗资源
（3）贯彻各项政策规范
医院评审的作用
患者受益 员工受益 医院受益
确保质量与安全 获得优质服务 得到尊重和保护 增加培训机会 完善诊疗规范 改善诊疗环境 促进医院建设
（一）医院评审申请书； （二）医院自评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、 指导结果及整改情况； （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映 医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。
医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6个 月的自评工作。
违规处理
第四十九条医院在等级证书有效期内有下列情形之一的， 卫生行政部门应当撤销原评审结论，取消评审等次，并收回 证书和标识：
（一）医院在医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在 重大缺陷的；
（二）经查实在接受评审过程中弄虚作假的； （三）拒不配合评审工作的； （四）拒绝参加对口支援工作或者未按照要求完成对口支 援任务的； （五）未按照第四十二条的规定，提前申请评审的； （六）省级卫生行政部门规定的其他情形。
第三十六条 卫生行政部门应当对评 审结论为“不合格”的医院下达整改通 知书，给予3-6个月的整改期。
第三十七条 医院应当于整改期满后5 个工作日内向卫生行政部门申请再次评 审，再次评审结论分为乙等或者不合格 。
第三十八条 医院整改期满后未在规定时 间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应 当直接判定再次评审结论为不合格。
卫生部医管司
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节条
款 核心条款（★）
第一章 坚持医院公益性
6 31
33
4
第二章 医院服务
8 33
38
5
第三章 患者安全
10 25
26
4
第四章 医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379
27
第五章 护理管理与质量持续改进
5 30
53