心理咨询个案记录表格
心理咨询心理辅导个案记录表
个案编号()
###
个案记录表
案主姓名
1.
2.
3.
4.
5.
6.不良行为:()吸毒（）酗酒（）赌博（）未婚怀孕（）滥交
7.家庭暴力:（）虐儿（）虐待配偶（）虐老
（）其它注明:
*（）怀疑／（）确定精神病
家庭／个案背景：
案主自述之服务要求：
二、会谈记录
三、个案阶段评估表
如果结案，请继续填写下表：
结案原因：
*
1.
2.
3.
1 2 3 4 5
4. 自接受本中心服务后，你的情况有否改善？
完全没有改善完全解决
1 2 3 4 5
5. 与咨询师接触时，你对解决你的困难的积极性如何？
非常不积极非常积极
1 2 3 4 5
6. 本个案结束之时，你与咨询师双方同意的目标能否达到？
（）能(原因: )
（）不能(原因: )。
最新学生心理咨询个案辅导记录表
追踪
小结
咨询员:日期:
学生心理咨询个案辅导记录表
NO：
小饰品店往往会给人零乱的感觉，采用开架陈列就会免掉这个麻烦。“漂亮女生”像是个小超市，同一款商品色彩丰富地挂了几十个任你挑，拿上东西再到收银台付款。这也符合女孩子精挑细选的天性，更保持了店堂长盛不衰的人气。初询:年月日来源:□本人□老师□家长□转介结案:年月日
自制性手工艺品。自制饰品其实很简单，工艺一点也不复杂。近两年来，由于手机的普及，自制的手机挂坠特别受欢迎。姓名:性别:出生:年月日民族:籍贯:
母亲姓名：年龄：文化程度：工作：
特殊情况：
生活
与
学习
目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□其它亲友家□住校其它:
环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂其它:
每天睡眠小时；最短小时；最长小时；主要休闲活动:
课外学习(补习):
学习成绩:其它:
求询
问题
咨询(辅导)过程扼要
日期Βιβλιοθήκη 对象咨询形式与问题据了解，百分之八十的饰品店都推出“DIY饰品”来吸引顾客，一方面顺应了年轻一代喜欢与众不同、标新立异的心理；另一方面，自制饰品价格相对较低，可以随时更新换代，也满足了年轻人“喜新厌旧”的需要，因而很受欢迎。是否独生子女:□是□否同胞人数其中：兄弟姐妹
朋友推荐□宣传广告□逛街时发现的□上网□家庭
据调查统计在对大学生进行店铺经营风格所考虑的因素问题调查中，发现有50%人选择了价格便宜些，有28%人选择服务热情些，有30%人选择店面装潢有个性，只有14%人选择新颖多样。如图（1-5）所示情况
此次调查以女生为主，男生只占很少比例，调查发现58％的学生月生活费基本在400元左右，其具体分布如（图1-1）
心理咨询个案记录
三代单传，视为宝贝，害怕他受到一点点委屈，而孩子由于天性活泼好动，爱打架，母亲任其自然，父亲回到家，其母亲就会告之父亲，其父是一个暴发户，文化素质低，没受过多少教育，就希望孩子将来有出息，于是采取打骂方式教育孩子，时间一长，就渐渐变的敌视别人，自我封闭。
社会文化因素：同伴群体的排斥。
1、首先对其本人通过面谈交流，让案主消除敌意，建立信任感。
爱打架孩子,多半是因为“肌肤饥渴”，班主任要多给他们爱抚。我想首先我要用爱融化他心里的坚冰，消除他的不良情绪。有时，我总是默默地走到他身边去，帮他把桌子收拾干净。有意无意地摸摸他的头，我想他是希望得到别人的关注的。
2、帮助提高，增强自信心。
（1）辅导功课。
我根据他的具体表现简单分析他可能在两种心理需要上得不到满足：①被接受、被尊重；②想得到别人的赞赏，而且案主存在一定程度的叛逆情绪，经常不能控制地找茬来让同伴关注他。
求助者自述：刘老师，我老是控制不住自己去招惹其他同学，让他们跟我玩耍，但他们不理睬我，我很气愤，恨不得把他们一个个打倒，我才解恨。过了想起来真不应该，我其实很想学好，但他们不给我机会，老师、同学都看不起我是一个没有妈妈的野孩子，有时看到他们我就想吐，所以我想逃避他们，反总我是一个坏孩子，怎么学也学不好，最好的方式就是逃学，离开这个没有人情味的地方。
2、家庭环境、学校教育对学生成长影响是巨大。环境是改变学生的重要因素，只有营造一个健康、温馨的环境。才有可能使学生走向健康的成长之路。
3、对有问题的学生，不要轻易放弃，要了解其原因，多从心理的角度去分析，并给予真诚的指导和帮助，爱是可以完成一个转变一个孩子的一生的。
根据案主的情况，经过分析，我决定对其实施多渠道、综合性辅导：
（3）与家长沟通。
心理健康咨询个案辅导记录表
心理健康咨询个案辅导记录表
一、基本信息
姓名：[XXXXX]
性别：[XXXXX]
年龄：[XXXXX]岁
职业：[XXXXX]
二、问题描述
[XXXXX]近期面临的主要心理问题是：[XXXXX]
三、咨询目标
本次咨询的目标是帮助[XXXXX]解决上述心理问题，提高其心理健康水平，促进其个人成长和发展。
四、咨询过程记录
1.初次咨询：了解基本情况，建立信任关系，明确问题。
2.深入咨询：探讨问题成因，提供心理支持和建议。
3.后续咨询：跟踪反馈，调整方案，巩固效果。
五、辅导效果评估
通过本次辅导，[XXXXX]的心理问题得到了一定的缓解和改善，具体
表现为：[XXXXX]。
辅导效果评估为：[XXXXX]（良好、一般、较差）。
六、建议与意见
针对[XXXXX]的情况，建议继续加强心理支持和辅导，并注意以下几点：[XXXXX]。
心理咨询个案记录表(可编辑)
下一步处理意见
□ 继续心理咨询□ 启动危机干预
□ 双方同意结案□ 来访者选择停止咨询（单方面）
转介至：□咨询师□医疗机构
其他说明：
下次咨询时间（如果有的话）：
咨询师签名：
心理咨询个Leabharlann 记录表学号：姓名：性别：咨询方式：咨询次数：
咨询时间：年月日时分——时分
来访者的主观描述（本周来访者主诉变化情况、与咨询师约定的任务完成情况、自身学业、生活情况及其它
来访者主动报告的情况等）
对来访者客观描述（咨询师的观察、测试结果、医院就诊结果等）
咨询师评估（咨询师对来访者的问题和咨询过程的评估，包括危机评估等）
心理咨询个案记录表
基
本
资
料
姓名
性别
年龄
院（系）
专业
年级
联系方式
宿舍
既
往
史
是否有心理咨询或者精神科门诊的经历，如果有，请简述
是否有重大躯体疾病史、重大成长事件，如果有，请简述
咨
询
原
因
与
期
望
咨询预约方式
咨询室（）电话（）微博（）信息门户（）他人代约（）
预约时间
首次咨询时间
来访者问题自述（主要问题概述）
咨询期望（希望通过咨询达到的目标）
紧急联系人信息（特殊情况下可以联系到的家人或朋友）
姓名
与来访者关系
联系方式
备注
咨询记录表
来访者
咨询师
咨询时间
咨询次数
观
察
印
象
咨
询
问
题
与
评
估
咨
询
方
案
咨
询
师
后
记
咨询结案记录表
求助者
咨询师
咨询次数
结案时间
结
案
原
因
来
访
者
情
况
评
估
注
意
问
题
及
建
议
备
注
心理咨询个案快速记录表
6.其他：_____________________________________________________________________________________________________________
接线时长：____________
其他说明：（如有进行督导讨论，请在此处记录；如涉及危机，请填写危机干预单，并在此处说明）
注：如勾选危机，请另外填写危机干预单；如勾选紧急，优先考虑督导
要求：1、来访者和咨询师针对个案咨询情况进行评价打分
分值（满分10分）
来访者评价打分
咨询师自评打分
主要工作：（请勾选、并在横线中补充具体工作）
1.情绪支持：_______________________________________________________________________________________________________
2.信息提供：_________________________________________________________________________________________________________
3.挖掘资源：_________________________________________________________________________________________________________
4.引发洞察：_________________________________________________________________________________________________________
15心理咨询个案记录整理记录表
XXXX心理辅导中心
咨询记录册
（学生用）
来访者姓名
咨询编号
年月日
（此记录由本中心专业人员妥善保存，非本中心专业人员不得翻阅、外借）
来访记载
基本情况
姓名性别出生年月来自（农村城市城镇）所在学校（系）年级班（专业）宿舍______电话
学校地址邮政编码紧急联系人___________ 电话
推荐来访者单独来访或有人陪同与陪同者的关系
心理测验记载
会谈记录首页
主诉问题：（想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况）
现状与既往史：（健康状况、生活事件、人际关系、学习情况、家庭情况、经济状况等）
会谈记录
咨询师时间
福建省心理健康委员会监制2010.01。
心理咨询记录表模板
心理咨询记录表模板
咨询信息
- 咨询日期：
- 咨询时间：
- 咨询地点：
个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 职业：
- 联系方式：
主要问题
1. 问题描述：
2. 问题原因分析：
3. 目前影响程度：
4. 客户期望目标：
咨询过程
1. 聆听与理解：
- 客户对问题的表述：
- 了解客户的背景信息：
- 与客户建立联系：
- 充分表达对客户的理解和关注：
2. 探索与思考：
- 引导客户自我探索问题本质：
- 探讨问题可能的解决途径：
- 帮助客户寻找新的视角和思考方式：
3. 目标设定：
- 引导客户明确期望目标：
- 讨论制定目标的可行性和可量化性：- 确定达成目标所需的具体行动：
4. 行动计划：
- 建议客户制定具体的行动计划：
- 确定计划中的关键步骤：
- 鼓励客户设立可行的时间和进度：
5. 结束与反馈：
- 总结咨询过程和收获：
- 反馈客户展现的改变和成长：
- 提供必要的资源和支持：
下次咨询安排
- 预约日期：
- 预计时长：
- 咨询方式：
咨询师意见
- 建议：
- 善后工作：
- 其他备注：
以上是一份心理咨询记录表的简要内容模板，根据实际情况可以进行适当修改和补充。
记录表的目的是为了系统化地记录咨询过
程和提供针对性的咨询建议，帮助客户解决问题并实现个人成长与发展。
心理咨询个案记录
心理咨询个案记录[来访学生基本情况]·姓名：·性别：□男/ □女·出生年月：·院系：专业：班级：·个人联系电话：·学生宿舍：·是否接受过心理咨询：□是（共次，最早于年月）/ □否·是否有人陪同：□是（与陪同者的关系是）/ □否·紧急联系人：关系：联系电话：[主诉问题]问题归类：1、学习生活□2、人际关系□3、恋爱问题□4、家庭问题□5、自我发展□6、身体疾病□7、心理障碍□8、其他主诉问题：（想咨询的主要问题以及此前咨询、治疗情况，对咨询的期望等）（以上来访学生填写）（以下咨询老师填写）[来访学生基本情况]预约方式：□主动预约/ □康复后咨询/ □定期回访健康状况与医疗史：突发事件（前来咨询的缘由）：情绪/情感状况及行为表现：学习与专业发展情况：人际关系与支持系统：家庭结构及互动情况（包括社会地位、经济问题及家庭成员等）：心理危机评估：[心理咨询首次记录]问题归类：1、学习生活□2、人际关系□3、恋爱问题□4、家庭问题□5、自我发展□6、身体疾病□7、心理障碍□8、其他效果评价：1、不满意□2、较满意□3、满意□咨询时间：年月日时分至时分咨询内容：处理意见：咨询老师签名：[首次来访处理意见][心理咨询记录]（第次）问题归类：1、学习生活□2、人际关系□3、恋爱问题□4、家庭问题□5、自我发展□6、身体疾病□7、心理障碍□8、其他效果评价：1、不满意□2、较满意□3、满意□咨询时间：年月日时分至时分咨询内容：处理意见：咨询老师签名（章）：。
心理咨询个案记录表
心理咨询个案记录表编号声明：感谢您的来访，有什么需要尽管说出来，我会尽最大努力帮助您，同时我会为您的个人信息严格保密。
希望您积极的面对生活和工作,回过头看走过的路，你会发现原来什么样的经历都在帮助我们成长。
来源:本人亲属朋友同事转介
姓名性别年龄
民族职业文化程度
婚姻状况籍贯或住址
目前健康状况：健康良好较差疾病疾病名称:
曾患疾病：有无疾病名称：
曾患病治疗情况：痊愈未愈治疗中后遗症待查
主要家庭成员及关系如何：（1.融洽2。
尚可3。
一般4。
无交流）
父亲：年龄: 职业：关系：
母亲：年龄: 职业：关系：
儿女：年龄：职业: 关系：
其他1：年龄: 职业：关系:
其他2: 年龄：职业：关系：
因何进入看守所:
学习生活情况：
工作及人际关系：
咨询案由：
咨询过程记录：
心理测试结果:
所选量表:
测试结果：
咨询小结：
咨询建议或干预措施：备注：
咨询日期：咨询时长：咨询师签名:。
心理辅导个案记录表
立新学校心理咨询个案记录表年学期咨询班级时间对象性格不好 , 脾气固执 , 时刻以自我为中心 . 虽然是一个女孩子 , 可她问的个性却一点不像女孩子 , 顽皮 , 好动 , 喜欢接老师的话 , 而且总在题当面或背地给同学或老师起绰号. 但容易激动 , 脾气暴躁 , 贪吃贪与玩 , 不吃半点亏 . 学习怕困难她不像有些同学基础扎实, 但也不像一些同学对学习不感兴趣 . 她想学却不勤奋 , 有目标但缺乏毅力 .症状其父亲在外地工作，很少回家。
而母亲对他的教育简单粗暴，母子间的交流很少，学习上对他的关心和督促更少。
他不适应学校规章制度的约束，纪律较差，在学校里和老师、同学都很少沟通，不愿意交流。
上课听讲极不专心，有时还会发出怪叫声，故意破坏纪律以引起他人的注意。
性格上，胆小、自卑、不爱动。
在交往方面的主要问题有：不合群，孤独，害怕参加活动；自卑感强，回避与老师同学相处。
上课从不主动举手回答问题，即使被老师喊到也因紧张而说不完整，语言表达能力差。
家庭作业经常不能完成。
她的家离学校比较远，每天乘接送车上。
下学。
她的父亲在外打工，母亲上班，没有时间也没有精力与她交流沟通。
自入学以来，自控能力很差，上课有时爱走神，趁老师不注意时偷偷在书本上画画，在课堂上有时找同桌说悄悄话，影响周围同学听课。
作业拖拖拉拉，往往拖到最后才交。
从来不记家庭作业，经常打电话问同学家庭作业。
作业字迹潦草，错别字特别多。
常常丢三落四，不是忘带书，就是忘带作业 .方1、了解原因：我一方面仔细观察他作业时在干什么，另法一方面，我找与他经常在一起玩的朋友和家长了解情况。
原来以前他的作业交不交都没关系，放学了，别人回家他也回家，老师从不与跟他计较。
回家后，家长想到就逼他做一下，家长忙的时候忘了就措不做。
即使做也要家长坐在旁边盯着，否则一个字也不会写。
了解施了这一情况后，我下决心要在一个月之内改变他。
2、找他个别面谈。
我明确告诉他，必须做到今日事今日毕，我不会允许你不交作业就回家的，即使再晚我也要批到你的作业才会放你回家。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
心理咨询个案记录表格
初询年月日来源：□本人、□转介：结案年月日
姓名：性
别：出
生：年月日民
族：籍贯
班级：家庭住
址：
电话：
目前健康状况：□很好；□良好；□普通；□较差；□很差；
曾患特殊疾病：□无；□脑炎；□癫病；□过敏症；□小儿麻痹症；其它；
是否独生子女：□是；□否→同胞人
数
本人排行：
家
庭
情
况□祖父；□祖母；□外祖父；□外祖母；□继父；□继母；其他：
父亲姓名：文化程
度：工作：
母亲姓名：文化程
度：工作：
特殊情况：
生
活
与
学
习目前居住：□家里；□其它亲友家；□住校；□其它；
环境：□独用房间；□共用房间；□宽敞；□拥挤；□安静；□嘈杂；其它
每天睡眠小时、最短小时、最
长小时；主要休闲活动：
学习成绩：□优□良□中差□
求
询
内
容
咨询（辅导）过程扼要
日期咨询形式心理测验咨询员备注
追
踪
小
结
咨询员：日期：。