胸穿与腹穿

临床情景：男性，43岁。经检查发现右侧胸腔中等量积液，现需抽取胸水作进一步检查。

要求：请为患者（医学模拟人）行诊断性胸腔穿刺术。

一、操作前准备

（一）患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。

（二）戴口罩、帽子：鼻孔不外露，头发不外露。

二、穿刺点选择

选择常用的穿刺点之一并在体表定位（肩呷线或腋后线第7－8肋间，腋中线第6－7肋间，腋前线第5肋间

三、消毒、铺巾、局麻

（一）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒2－3遍

（二）戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套翻折部，右手插入右手手套内，暂不处理右手手套的翻折部。已戴手套的右手，除拇指外4指插入左手手套翻折部，左手插入戴好手套，交替翻起手套翻折部。

（三）铺洞巾。

（四）用2％利多卡因在穿刺点的下一肋骨上缘自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉四、穿刺操作

（一）考生用血管锥夹闭与穿刺针座连接的胶皮管，以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤

（二）考生右手将穿刺针在局麻部位缓慢垂直进针，有突破感后让助手在胶皮管尾端接上注射器，松开血管钳，用血管钳协助固定穿刺针，考生用注射器缓慢抽取积液。

（三）注射器抽取50－100ml胸腔积液后，嘱助手用血管钳夹闭胶皮管，考生拔出穿刺针，按压穿刺点门。

（四）穿刺点消毒，局部用无菌纱布覆盖，胶布固定。

五、提问

（－）胸穿时为什么要求穿刺针从肋骨上缘进人？

答：因为肋骨下缘有肋间神经、血管，肋骨上线进针可避免损伤。

（二）作诊断注胸腔穿刺时，通常应抽取多少胸水？

答：诊断性胸腔穿刺通常抽取50－100ml胸水。

六、职业素质

（－）操作前能以和蔼的态度告知患者胸腔穿刺的目的，取得患者的配合。告知患者操作中如果感到头晕、心慌或胸痛，请及时告诉医护人员。操作时动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后告知患者相关注意事项

（二）着装整洁，仪表举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质

临床情景；女性，52岁。大量腹水，拟行腹腔穿刺，放腹水减压。

要求：请为患者（医学模拟人）行腹腔穿刺术。

一、操作前准备

（一）置患者于平卧位

（二）戴口罩、帽子：鼻孔不外露，头发不外露

二、穿刺点选择

选择常用的穿刺点之一并在体表定位（左下腹脐与骼前上棘连线中、外1／3交点，脐与耻骨联合连线中点上方1厘米、偏左或偏右1．5厘米处，脐水平线与腋前或腋中线之延长线相交处）。

三、消毒、铺巾、局麻

（－）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心消毒2－3遍

（二）戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套翻折部，右手插入右手手套内，暂不处理右手手套的翻折部。已戴手套的右手，除拇指外4指插人左手手套翻折部，左手插入戴好手套，交替翻起手套翻折部。

（三）铺洞巾。

（四）自皮肤至壁层腹膜以2％利多卡因作局部浸润麻醉。

四、穿刺操作

（一）橡皮管末端夹闭置于消毒盘中，考生左手固定穿刺部位皮肤，右手持接有橡皮管的8号或9号针头，穿刺针经麻醉处刺入皮肤后，以45－60度角斜刺入皮下，再呈垂直角度刺入腹腔，此时针尖抵抗感消失，见腹水流出。

（二）助手用血管锥固定针头，考生将橡皮管末端接引流袋或引流瓶，同时在橡皮管上夹输液夹予以调节速度

（三）放液后，拔出穿刺针，消毒穿刺点，覆盖无菌纱布，胶布固定。

（四）按压穿刺点，以多头腹带加压包扎。

五、提问

（一）对于肝硬化患者，一次放液量不超过多少？为什么？

答：一次放液量不超过3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱

（二）大量放腹水后，为了避免腹压骤降，通常采取什么措施？

答：最常用的方法是绑腹带以维持腹压。

六、职业素质

（－）操作前能以和蔼的态度告知患者腹腔穿刺的目的，取得患者的配合。操作时动作要轻柔规范，体现爱护患者的意识。操作结束后应告知患者相关注意事项（二）着装整洁，仪表举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质