房颤治疗新指南解读

④依布利特 1mg/10min 静注，必要时相隔10min，再可静 注1mg/10min，转复AFL比较AF有效，如发生多形性室速， 常需电复律。
⑤Vernakalant 3mg/kg静注10min，相隔15min后第二剂， 静脉2mg/kg 10min，最近批准应用。根据AVRO-STUDY 试验，与胺碘酮1:1对比应用，90 min内胺碘酮转复率 5.2%(6/116例)，Vernakalant转复率51.7%(60/116例)， 复律快(11min)，且无TdP、VF或多形性VT、持续性VT 发生。
http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/123/1/104
2.AF临床评估
(1)是否有相伴疾病，如高血压、冠心病、心衰、糖尿病、 卒中、COPD、外周血管病等
(2)是否有诱发因素，如体力活动、精神刺激、酗酒等 (3)AF症状是轻还是重(严重性按HERA评分)，是否有血流
①胺碘酮 5mg/kg 静注1hr，随后50mg/h维持，窦律恢复 多比较慢，但可减慢AF心室率
②普罗帕酮 2mg/kg静注10min或口服450-600mg，不适 用于明确的结构性心脏病，AFL可转成1:1房室传导加 快心率。
③氟卡尼 2mg/kg静注10min或口服200-300mg，也不能 用于明确的结构性心脏病，也能增加AFL的房室传导比例。
标记 血栓风险因素
评分 CHA2DS2-VASc计分 分析例数 校正
fibrillation The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the
European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm
Association (EHRA)†
Endorsed by the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) Authors/Task Force Members: A. John Camm (Chairperson) (UK)*, Paulus Kirchhof (Germany), Gregory Y.H. Lip (UK), Ulrich Schotten (The Netherlands), Irene Savelieva (UK), Sabine Ernst (UK), Isabelle C. Van Gelder (The Netherlands),
3.远期维持窦律药物 (ESC 2010 AF指南推荐)
无或轻微心脏病
？ACEI/ARB/他汀预 防重构 适当情况下可
用β受体阻滞剂
严重潜在心脏疾病
治疗基础疾病 ？ACEI/ARB/他汀预防重构 适当情况下可用β受体阻滞剂
HT
无LVH
LVH
CAD
CHF
稳定 NYHAI/II
NYHA III/IV 或不稳定
房颤治疗新指南解读
苏州大学附属一院 蒋文平 2011年9月
2011上海心律失常论坛
一.前言
1.AF治疗仍是心律失常治疗中重要问题
2010年ESC和2011年ACCF/AHA/HRS各自 修订了AF治疗指南
ESC GUIDELINES Guidelines for the management of atrial
症状轻或无症状
1.HR控制选择
HR控制
症状重
宽松地控制HR 静息HR<110BPM
HR<110BPM
性
严格控制HR 静息HR<80BPM 中等度体力
动态ECG评估安全
2.按基本疾病和体力活动量选择药物
体力活动 量小 洋地黄
AF
体力活动量多
相伴疾病
无或有高血压 HF
COPO
β阻滞剂 地尔硫卓 维拉帕米 地高辛
β阻滞剂 地尔硫卓 地高辛 维拉帕米
地高辛 选择性β1阻滞剂
3.心衰患者AF心室率控制
(1)HF和低EF者，应用BBs作HR控制的一线治疗 Ⅰ、A
(2)单药治疗HR控制不满意，加用地高辛
Ⅰ、B
(3)血液动力学不稳定的AHF和低EF者，胺碘酮作为起始治疗
Ⅰ、B
(4)急பைடு நூலகம்收缩期心衰AF患者不伴旁道，可用地高辛替代胺碘酮
(1)AF无论是节律控制还是室率控制，目的都是缓解症状 (2)AF无症状者，室率不快，但有血栓危险因素，其实只需
抗栓治疗 (3)不论何种AAD都只能减少AF复发，不能长久地维持窦律，
就是RFCA也免不了复发，并各有不良反应，不必强求之 (4)室率控制是AF的基本治疗，无论严格控制或宽松控制心率，
都以缓解症状为准 (5)AF治疗无论AAD、RFCA都以安全性放在首位，宽松低对待
NYHA II
决奈达隆/氟卡尼/普 罗帕酮/索他洛尔
胺碘酮
决奈达隆
决奈达隆 索他洛尔
决奈达隆
胺碘酮
胺碘酮
4.维持窦律措施(ACCF 2011)
无或轻微 心脏
高血压
冠心病
心衰
决奈达龙 酮
氟卡尼 利特
普罗帕酮
索他洛尔
LVH (有实据)
多菲利特 决奈达龙
胺碘 多菲
无
有 胺碘酮
RFCA RFCA
胺碘酮 多菲利特
FRCA
决奈达龙 氟卡尼 普罗帕酮 索他洛尔
胺碘酮
胺碘酮 多菲利特
RFCA RFCA
5.远期维持窦律药物(ACCF 2011)
(1)推荐Dronedarone用于阵发性AF或持续性AF复律后，
降低住院次数
(Ⅱa、B)
(2) Ⅳ级心功能、或过去四周有过HF，尤其LVEF≦35%，
不能应用此药
(Ⅲ、B)
Ⅰ、B Ⅱa、A Ⅱa、B Ⅱb、C
Ⅱb、
Ⅱb、B
7.导管消融维持窦律(ACCF 2011推荐)
(1)症状来自AF，AAD维持SR失败，LV功能大致正常，不符合
COPD，建议在有经验的中心RFCA治疗
Ⅰ、 A
(2)症状性持续性AF都可接受RFCA
Ⅱa、 A
(3)症状性阵发性AF，LA扩大，LV功能不全，RFCA治疗
Ⅰ、C
(5)持久性AF心率不能控制，可考虑AVN消融或适用CRT治疗
(NYHA Ⅲ-Ⅳ，EF≦35%、QRS≧130ms)
Ⅱa、C
(6)HF患者EF保持，可用非二氢吡啶类CCBs
Ⅱb、C
(7)HF患者EF保持，可用BBs替代非吡啶CCBs Ⅱb、C
(8)收缩期HF不能应用非二氢吡啶CCBs
Ⅲ、 C
4.节律、室率控制评价
6. 导管消融维持窦律 (ESC 2010推荐级别)
(1)AFL或AFL伴AF (2)阵发性AF，有症状，AAD治疗无效 (3)持续性AF，有症状，耐药物 (4)持续性AF，有症状、持续已久、耐药物 (5)心衰伴AF，已接受包括胺碘酮在内治疗
不能缓解症状 C
(6)阵发性AF，有症状、无器质性心脏病 未经药物治疗，就接受消融
Nawwar Al-Attar (France), Gerhard Hindricks (Germany), Bernard Prendergast (UK), Hein Heidbuchel (Belgium), Ottavio Alfieri (Italy), Annalisa Angelini (Italy), Dan Atar (Norway), Paolo Colonna (Italy), Raffaele De Caterina (Italy), Johan De Sutter (Belgium), Andreas Goette (Germany), Bulent Gorenek (Turkey), Magnus Heldal (Norway), Stefan H. Hohloser (Germany), Philippe Kolh (Belgium),
Ⅱb、
A
8.二个指南对RFCA治疗AF的差别
(1)二个指南都未提示RFCA作为AF的一线治疗 (2)二个指南都提到RFCA需在有经验、操作熟练的中心进行 (3)在病例选择上有所区别，症状性阵发性AF，心脏无明显
器质性异常，AAD治疗无效，ESC作为Ⅱa、A推荐，ACCF 作为 Ⅰ、A推荐
三.AF控制心室率
2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating the 2006 Guideline): A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on
律)
4.AF类型
初诊的AF
持续性AF (>7天或要求复律)
长持续AF (持续1年以上)
持久AF (公认放弃复
二.房颤复律和维持窦律
是 电转复
1.AF复律选择
新发AF<48hr
血液动力学不稳定 否
结构性心脏病 是
胺碘酮静注
否
伊布利特iv 普罗帕酮iv 氟卡尼iv
2.ESC 2010 指南推荐AF复律药物和应用剂量
Practice Guidelines 2011 Writing Group Members, L. Samuel Wann, Anne B. Curtis, Craig T. January, Kenneth A. Ellenbogen, James E. Lowe, N.A. Mark Estes, III, Richard L. Page, Michael D. Ezekowitz, David J. Slotwiner, Warren M. Jackman, William G. Stevenson, Cynthia M. Tracy and Alice K. Jacobs Circulation 2011;123;104-123; originally published online Dec 20, 2010; DOI: 10.1161/CIR.0b013e3181fa3cf4 Circulation is published by the American Heart Association. 7272 Greenville Avenue, Dallas, TX
(1)所有AF者，只要没有抗栓禁忌症，或年龄>65岁， 都应接受抗栓治疗 Ⅰ、A
(2)欧洲新指南推荐CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分， 评估AF患者血栓和出血风险，权衡治疗得失，选择抗栓 治疗
2. CHA2DS2-VASc血栓风险评分与校正卒中率(%年)
CHA2DS2—VASc血栓风险评分 据CHA2DS2—VASc评分，校正年卒中率%年
动力学障碍 (4)AF发作次数多还是少，持续时间短还是长 (5)AF家族史
3.欧洲心律协会(EHRA)评分表
EHRA 1级 EHRA 2级 EHRA 3级 EHRA 4级 动
无症状 轻微症状，正常日常活动不受影响 严重症状，正常日常活动受影响 致残性症状，不能维持正常日常活
阵发性AF (通常<48hr)
72514 Copyright © 2011 American Heart Association. All rights reserved. Print ISSN: 0009-7322. Online
ISSN: 1524-4539 The online version of this article, along with updated information and services, is located on the World Wide Web at:
(5)无心血管病应用ACEI、ARB、他汀作AF的一级预防 Ⅲ、C
2.AF上游治疗(二级治疗)
(1)已接受AAD治疗，为减少复发，加用ACEIs/ARBs
Ⅱb、
B
(2)无应用ACEIs/ARBs理由(如高血压等)，仅为减少AF
复发而加用ACEIs/ARBs
Ⅱb、
C
五.AF抗栓治疗
1. 抗栓治疗
AF
四. AF上游治疗
1.AF上游治疗(一级治疗)
(1)心衰、EF降低者应用ACEI和ARB预防新发AF
Ⅱa、
A
(2)高血压特别伴LVH者应用ACEI和ARB预防新发AF
Ⅱa、
B
(3)CABG、瓣膜介入者应用他汀类预防新发AF
Ⅱa、B
(4)器质性心脏病特别伴HF者应用他汀类预防新发AF Ⅱb、B