全科医学主治医师

全科医学主治医师（专业知识）常见症状鉴别诊断*发热 *腹泻 *头晕、眩晕与晕厥 *胸痛 *便秘 *抽搐*咳嗽 *呕血与黑粪 *关节痛*咯血 *便血 *腰痛*心悸 *黄疸*水肿 *腹水*腹痛 *肥胖*呕吐 *头痛发热-发病机制一、致热源性 (多数患者的发热是由于致热源引起)外源性致热源内源性致热源体温调节中枢●微生物病原体●炎症渗出物●无菌坏死物、抗原抗体复合物白细胞致热源：白介素、肿瘤坏死因子、干扰素通过血脑 屏障发 热通过激活 白细胞(不能直接作用于体温调节中枢)产热>散热二、非致热源性发热-常见原因感染性发热（各种病原微生物）非感染性发热无菌性坏死物质的吸收：术后、烧伤、出血等抗原抗体反应：如风湿热、药物热、结缔组织病内分泌代谢障碍：如甲亢皮肤散热减少：如广泛性皮炎体温调节中枢功能紊乱：如中暑、脑出血等自主神经功能紊乱：多为低热，常伴有自主神经功能紊乱的其他表现,属功能性范畴。

发热-临床表现1.发热的分度低热 37.3~38℃ 中等度热 38.1~39 ℃高热 39.1~41 ℃ 超高热 41 ℃以上2.发热的临床过程及特点（1）体温上升期骤升型：体温几小时内达39~40Ċ或以上，如疟疾。

缓升型：体温逐渐上升在数日内达高峰，如结核。

（2）高热期体温达高峰后保持一定时间（3）体温下降期骤降：体温几小时内迅速下降至正常，如疟疾。

渐降：体温在数日内逐渐降至正常，如炎症。

稽留热①体温恒定维持在39~40℃以上，24小时内波动范围不超过1℃②常见于大叶性肺炎及伤寒高热期驰张热①体温常在39℃以上， 24小时内波动范围超过2℃②常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症等间隙热①体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降至正常水平；无热期可持续1天至数天，高热期与无热期反复交替出现②见于疟疾、急性肾盂肾炎等发热-热型及临床意义发热-热型及临床意义波状热①体温渐升至39℃或以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高②常见于布鲁菌病不规则热①发热的体温曲线无一定规律②常见于结核病、风湿热等发热-处理要点1、尽快明确诊断，包括详细的病史，全面的体格检查及必要的辅助检查以明确病因；2、不随意应用退热剂、抗生素和糖皮质激素，以免改变原有热型及临床表现而延误治疗；3、对疑似感染性发热，可在药敏前给予经验用药；4、对高热或过高热患者，可给予物理降温，如头置冰袋、50%酒精擦拭皮肤等；对于过高热（41%以上）的中暑患者，可移至低温环境或空调房内，给予冰水擦浴等。

年老体弱患者，可用15°冷水擦浴并静脉补液；疑似病毒或细菌感染，可在抗病毒抗菌同时酌情选用解热镇痛药；5、发热伴重要脏器功能受损或重症感染，致周围循环衰竭、低血压甚至休克者，或原因不明发热二周以上者，应及时转诊。

发热-健康指导1、开展居民健康宣教，如冬季避免呼吸道感染，夏季勿在高温下工作，注意劳逸结合。

不吃不洁食物，避免肠道感染；2、动员居民开展社区定期灭蚊蝇运动，消除积水、疏通下水道、喷洒杀蚊蝇药物；3、搞好传染病预防接种及隔离工作；4、指导居民在发热期间注意观察皮肤有无出疹、出血点。

如发热时间长，应记录发病方式、持续时间及伴随症状。

5、嘱患者发热期间多饮水，多吃富含维生素C类食物。

发热-伴随症状寒战：常见于大叶性肺炎、败血症等急性感染性疾病；输液或输血反应等淋巴结肿大：常见于传单、风疹、淋巴结结核、白血病、淋巴瘤、丝虫病等肝脾肿大：常见于传单、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病等。

昏迷:①先发热后昏迷常见于乙脑、流脑、中毒性菌痢、中暑等；②先昏迷后发热者见于脑出血、巴比妥类药物中毒。

皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、斑疹伤寒、结缔组织病、药物热等。

胸痛-临床病因1.胸壁疾病外伤、炎症、肿瘤肋软骨炎、肋骨骨折肋间神经炎，带状疱疹2．心血管疾病冠心病：心肌梗死，心绞痛心肌炎、心包炎主动脉夹层3．呼吸系统疾病胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸肺炎、肺癌4．功能性胸痛心神经官能症，过度通气综合症5.其他：纵隔肿瘤、食管炎、肝胆疾病等胸痛-发生机制刺激因子：缺氧、炎症、组织坏死、内脏牵涉胸部的感觉神经纤维大脑皮层痛觉中枢牵涉痛：患病器官的传入神经纤维和被牵涉部位的体表传入神经纤维进入脊髓同一节段，经同一上行传导途径至大脑皮层，使患者产生疼痛感觉①典型疾病引起胸痛部位心绞痛和心肌梗塞：胸骨后，放射至左肩左臂内侧小指胸膜炎：侧胸部，运动吸气加重夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛自发性气胸和肺梗塞：患侧腋前线与腋中线附近。

若累及肺底、膈胸膜时，疼痛可放散至同侧肩部肺癌：持续性一侧胸痛胸痛-部位②胸痛部位典型疾病胸骨后:心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、食管疾病以及纵隔疾病心前区:心绞痛、急性心包炎、左侧肋间神经炎、肋软骨炎、带状疱疹胸部侧面:急性胸膜炎、急性肺栓塞、肋间肌炎,肝脏或膈下病变可表现右侧胸痛局限于心尖区或左乳头下方:心神经官能症功能性胸痛，也可结肠脾曲综合征等胸痛-放射部位放射到颈部、下颌、左臂尺侧的胸痛往往是心脏缺血性胸痛的典型症状，此外也可见于急性心包炎。

放射到背部的胸痛可见于主动脉夹层、急性心肌梗死。

放射到右肩的右胸痛常常提示可能为肝胆或是膈下的病变。

胸痛-性质刀割样痛或烧灼痛——带状疱疹绞窄性并有重压窒息感——心绞痛、伴剧烈并有恐惧、濒死——心肌梗死刺痛与运动呼吸有关——胸膜炎突然发生胸背部难忍撕裂样剧痛放射广泛——主动脉夹层胸痛伴气促——心肌梗塞、气胸胸痛-持续时间阵发性：缺血、平滑肌痉挛持续性：炎症、肿瘤、梗死时间短暂：心绞痛持续时间很长且不易缓解：心肌梗死胸痛-影响疼痛因素劳累、体力活动、精神紧张 深呼吸、咳嗽与体位餐后食管痉挛的胸痛进食冷液体时诱发，也可以自行发作，含服硝酸甘油后可以部分缓解，但起效较心绞痛要慢急性胸膜炎引起的胸痛常与呼吸和胸部运动有关，深呼吸可以诱发其加重，屏气时可以减轻功能性胸痛多与情绪低落有关，过度通气性胸痛则由呼吸过快诱发Mallory-Weiss综合征则往往在剧烈呕吐后发生胸痛-伴随症状伴吞咽困难或咽下痛者：食道疾病伴呼吸困难者：肺炎、胸膜炎、气胸、心绞痛伴苍白、大汗、血压下降或休克表现：心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞伴咯血：肺结核、肺炎、肺栓塞、肺癌伴咳嗽、吐痰、发热：肺炎胸痛-处理要点1、尽早明确病因，针对病因治疗。

2、心血管疾病所致的胸痛较危险，在给予镇痛、维持生命体征的治疗后须尽早转诊；原因不明的胸痛需进一步检查，存在的潜在危险应及时转诊；3、肺癌和食管癌属高发病率肿瘤，冠心病及主动脉夹层也有日渐增多的趋势，全科医师应通过宣讲、教育行为干预帮助人们纠正不良的生活习惯，尽量避免这类疾病发生；4、镇痛治疗。

酌情选用去痛片、阿司匹林等。

疼痛严重或系癌症可按三级镇痛原则治疗。

肋间神经痛、肋软骨炎可局部封闭。

胸痛-健康指导1、针对病因进行预防。

对心血管疾病患者应加强生活方式的干预，积极控制血压、血糖和血脂等，预防动脉粥样硬化；对于肺癌、食管癌应加强戒烟、控制大气污染；对于结核病应预防接种卡介苗。

2、发生胸痛应注意诱因或合并症状，注意胸痛的发生时间和性质。

咳嗽-常见病因呼吸道疾病胸膜疾病心脏病中枢神经因素呼吸道异物、炎症、结核、肿瘤。

出血和过敏等刺激时，均可引起咳嗽胸膜炎或胸膜受到刺激左心功能不全 肺瘀血与肺水肿体循环静脉栓子脱落 肺栓塞大脑皮质及延髓中枢受炎症、出血癔病咳嗽-临床表现（－）咳嗽性质干性咳嗽湿性咳嗽咳嗽无痰或痰量甚少咳嗽有痰液见于急性咽喉炎、急性支气管炎的初期、胸膜炎、轻症肺结核等。

见于肺炎、慢性支气管炎、慢性咽炎、支气管扩张、肺脓肿或空洞型肺结核等（二）咳嗽的时间发作性咳嗽夜间咳嗽长期的慢性咳嗽见于气管异物、气管受压、百日咳、急性喉炎等多见于肺结核、左心衰竭、肺癌多见于慢性呼吸道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核等咳嗽-临床表现(三）咳嗽音色咳嗽声音嘶哑金属音调咳嗽犬吠样咳嗽咳嗽声音低微或无声多见于声带炎、喉炎、喉结核、喉癌和喉返神经麻痹等见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌压迫气管见于会厌炎、喉部疾患和气管受压见于极度衰弱或声带麻痹患者咳嗽与咳痰-临床表现咳嗽-伴随症状（－）咳嗽伴有胸痛，多见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等。

（二）咳嗽伴有呼吸困难，见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、气胸及肺淤血、肺水肿等。

（三）咳嗽伴大量脓痰，见于支气管扩张、肺脓肿。

咳嗽-伴随症状（四）咳嗽伴咯血，常见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等。

（五）咳嗽伴发热，多见于呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等。

（六）咳嗽伴持状指，主要见于支气管扩张、肺脓肿、脓胸、支气管肺癌等。

（七）咳嗽有哮鸣音，见于支气管哮喘、喘息型支气管炎。

咳嗽-处理要点1、咳嗽伴发热、咳痰多者，考虑由呼吸道感染所致，应留取痰标本做病原体培养和胸部X线摄片，针对病原体抗感染、祛痰、止咳治疗；2、干咳、刺激性咳嗽反复发作或长时间不能缓解，应充分了解既往病史，积极查找原因，X摄片或CT检查排除肺部肿瘤；3、肺间质疾病引起的咳嗽，可酌情给予激素治疗；4、心血管疾病引起的咳嗽，需积极治疗原发病；5、疑因胃食管反流引起的咳嗽可转诊专科医院检查，治疗以胃动力药和制酸剂为主；6、药物不良反应所致的咳嗽有明确的用药史，应停止使用该药物。

咳嗽-健康指导为减少咳嗽的危害，可采取以下预防措施：1、增强体质，预防感冒；2、定时开窗，保持室内空气流通；3、寒冷季节做好防冻保暖工作；4、原有心脏病或其他脏器疾病的患者应积极治疗原发病。

咯血-定义是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出者。

骤发大量的咯血可从口腔涌出，甚至导致呼吸道血块阻塞，引起患者窒息死亡。

咯血因经口腔排出，必须与口腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血（呕血）相鉴别。

1、支气管疾病支气管结石、支气管腺瘤、支气管粘膜非特异性溃疡等。

出血机制：★损伤支气管粘膜★粘膜下血管破裂★病灶处毛细血管通透性增高支气管扩张、支气管肺癌、支气管结核、慢性支气管炎、咯血-病因2、肺部疾病肺吸虫病、肺泡微结石、肺泡炎、肺气铁血黄素沉着症、肺出血等。

★毛细血管通透性增高★小血管破裂★小动脉瘤破裂★动静脉瘘破裂出血机制：肺结核、肺炎、肺脓肿、肺瘀血、肺梗塞、肺真菌病、咯血-病因★肺瘀血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂★支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂3、心血管疾病、急性肺水肿（急性左心衰）、房间隔缺损，动脉导管未闭等出血机制：二尖瓣狭窄咯血-病因急性肺水肿（急性左心衰）咳浆液性粉红色泡沫样痰。

肺梗塞（剧烈胸痛、咯血、休克），咳粘稠暗红色血痰。

先天性心脏病（房间隔缺损，动脉导管未闭等）因肺动脉高压→咯血；有明显的病理性心脏杂音。