《老年人心房颤动诊治中国专家共识(2014)》要点

《老年人心房颤动诊治中国专家共识（2014）》要点

心房颤动（房颤）按临床特点可分为初发房颤、阵发房颤、持续性房颤、长期持续性房颤、永久性房颤。

一、老年人房颤的临床特点与治疗现状

㈠老年人房颤的发病特点

房颤是老年人最常见的心律失常之一。老年人房颤多发生于器质性心脏病患者。房颤的病因和危险因素有增龄、高血压、冠心病、瓣膜病、心肌病、缩窄性心包炎、肺源性心脏病、心力衰竭（心衰）、肥胖、糖尿病等。此外，饮酒、电击、外科手术、急性心肌梗死、肺栓塞及电解质紊乱等亦可引发一过性房颤。

老年人房颤可造成患者不适及血流动学障碍，尤其伴有明显器质性心脏病时可使心脏功能恶化，出现低血压、休克或心衰加重。

脑栓塞是房颤引发的主要栓塞性事件，也是房颤致死及致残的主要原因。研究表明，房颤是冠心病患者死亡的独立预测因素。

㈡老年人房颤治疗获益和风险评价

1. 节律与心室率控制：可分为药物和非药物治疗。

普罗帕酮、多非利特、索他洛尔或胺碘酮均可减少房颤再发，但常因药物不良反应而终止治疗。新型抗心律失常药物决奈达隆可用于非持续性房颤并有心血管危险因素患者，不推荐用于Ⅲ~Ⅳ级心功能或近期不稳定的Ⅱ级心功能心衰患者。普罗帕酮转复近期再发房颤患者心律有效，普罗帕酮无效后再用伊布利特转复心房扑动和房颤率高于单用普罗帕酮，但少数患者（10%）可能发生非持续性室性心动过速，伊布利特对近期发生房颤90min内转复成功率约50%。

电复律转复窦性心律更有效，主要风险和并发症是血栓栓塞事件（1%~2%），电复律前应用抗心律失常药物能增加转成功率。

导管消融是治疗房颤的重要手段，对阵发性房颤成功率为70%~80%，慢性房颤为50%~60%，再次手术可提高一定的成功率。在有经验的电生理中心单次消融成功率可达90%，并发症为6%。药物控制心室率无效和/或消融失败的患者行房室结消融起搏治疗能改善生存质量。

与导管消融相比，外科手术消融获得的肺静脉电隔离更确切，并可切除左心耳。目前正在探索通过微创开胸手术的方法进行心外膜射频消融治疗房颤。

2. 抗栓治疗的疗效与出血风险

房颤患者的抗栓治疗包括抗凝和抗血小板治疗。

⑴抗凝治疗

华法林可减少房颤患者的脑卒中复发率和心血管事件50%，同时增加出血风险，但颅内出血无增加，脑卒中绝对风险的下降超过颅外出血的风险。国内房颤诊疗指南推荐目标INR为2.0~3.0，在此范围内华法林可发挥预防脑卒中的最大疗效，也可避免出血并发症。在INR在1.6~2.5可发挥80%的最大疗效，＜1.5几乎无效，＞3.0时出血事件增加，＞5.0时出血事件急剧增加。对老年房颤的目标的推荐各指南不尽相同，2011年美国心脏病基金会，美国心脏病协会和美国心律学会（ACCF/AHA/HRS）房颤指南建议年龄≥75岁人群应用华法林预防脑卒中和体循环栓塞的一级预防目标INF为1.6~2.5。

达比加群：新型口服Ⅱ因子抑制剂。2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南推荐，对于无人工心脏瓣膜，无血流动力学改变的瓣膜性心脏病，无严重肝肾损坏的阵发性和永久性房颤及伴有脑卒中和体循环栓塞风险的患者达比加群可替代华法林。

阿呱沙班：新型口服Xa因子抑制剂。有研究证实，不能耐受或不适宜华法林的患者服用阿呱沙班5mg，2次/d，减少脑卒中和体循环栓塞的风险的效力由于阿司匹林81~324mg/d。另一研究也证实服用阿呱沙班其预防脑卒中或体循环栓塞的疗效显著优于华法林。

利代沙班：新型口服Xa因子抑制剂。有研究证实，利代沙班预防房颤患者脑卒中及非中枢性神经系统全身性栓塞的疗效不劣于剂量调整的华法林，颅内出血、致命性出血事件低于华法林。

⑵抗血小板治疗：抗血小板治疗可使房颤患者脑卒中风险降低。对比研究发现，华法林优于阿司匹林。

⑶联合抗血小板治疗：阿司匹林与氯吡格雷联用的疗效不如华法林；阿司匹林与氯吡格雷联用较单用阿司匹林为优，但大出血增加。

3. 房颤的预防

炎症可能是房颤发病的重要机制，他汀类药物应作为房颤一级预防用药，建议用于CABG或联合瓣膜介入后及心脏病患者。有推荐ACEI和ARB用于心衰和LVEF降低、高血压特别是左室肥厚患者新发房颤的一级预防，用于接受抗心律失常药物治疗或无明显心脏结构异常已转复的阵发或持续房颤的复发房颤的二级预防。不建议将ACEI/ARB和他汀类药物用于无心脏病房颤的一级预防。

二、老年人房颤继发脑卒中的危险分层

㈠房颤患者继发脑卒中风险评估

本建议房颤推荐在老年房颤患者中应用CHADS2评分方法对其继发的脑卒中风险进行评估：CHADS2评分法：心衰、高血压、年龄≥75岁、糖尿病各1分，脑血管意外或短暂性脑缺血发

病史2分。评分0分为低危，1分为中危，≥2分为高危。

㈡房颤患者出血风险评估

ESC2010房颤治疗指南推荐应用HAS-BLED评分对房颤患者进行出血风险评估：高血压（SBP>160mmHg）1分，肝功能异常（酐酶3倍，胆红素2倍以上）、肾功能异常（肌酐≥200µmol/L）各1分，脑卒中史1分，出血史（包括出血体质、贫血等）1分，不稳定INR（过高或不稳定，不达标占60%）1分，65岁以上1分，药物（抗血小板药物联用，或服用非甾体类抗炎药）或酗酒各1分，总计9分，≥3分为出血高危。

三、老年人房颤的治疗

房颤的治疗目标是缓解症状、保护心功能和预防栓塞，治疗主要包括心室率与节律控制（药物和非药物）及抗栓治疗。其中心室率控制和抗栓治疗贯穿房颤治疗的全程。

㈠控制心率和节律的药物治疗

1. 慢心室率（心室率<60次/min）房颤：房颤合并慢心室率并有症状时，非紧急情况可口服茶碱缓释片。紧急情况下可给阿托品0.5~1.0mg静脉注射；或异丙肾上腺素（急性冠脉综合征禁用）1mg溶于500ml液体中缓慢静滴，同事准备安置临时起搏器。

2. 快心室率（心室率>100次/min）房颤：除血流动力学不稳定的快速房颤建议尽快进行电转复外，其他快速房颤患者的心室率与节律控制药物治疗如下：

⑴控制心率：常用药物有β受体阻滞剂（βB）（无禁忌证患者的首选药物）、非二氢吡啶类CCB（是慢阻肺、哮喘患者的首选）、洋地黄类（适用于心衰或低血压的患者）、胺碘酮（可用于严重左心功能不全，长期维持仅用于其他药物禁忌或治疗无效。静脉给药用于急性期心室率控制，口服药则用于长期维持治疗）。用药剂量个性化，避免发生心动过缓。

血流动力学稳定的房颤患者急性期控制心室率建议：

①目标心室率<110次/min，达标后症状控制不满意者，建议更加严格的控制，将心室率目标下调至80~100次/min;

②无预激综合征的房颤患者，无应用βB或非二氢吡啶CCB禁忌证，可给静脉注射艾司洛尔或地尔硫卓控制心室率；房颤伴心衰或左室功能下降