血 液 净 化 治 疗 应 急 预 案

纳雍新立医院血液净化治疗应急预案血液透析治疗过程中，医务人员必须密切观察病人，及时发现并处理血液透析中的并发症，以确保透析安全。

一、低血压透析中低血压是指平均动脉压比透析前下降30mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下，伴或不伴有低血压的症状。

症状性低血压在透析中的发生率为20%-40%。

（—）发生原因：①超滤过多过快和使用低钠透析液导致有效血容量的不足。

②血管收缩功能障碍：包括透析患者的自主神经功能紊乱、透析液温度过高、降压药物的应用及透析液中醋酸盐的作用等。

③心源性因素：左心室肥厚导致左室舒张功能不良、缺血性心脏病、高龄、药物引起心率减慢等。

④透析治疗导致血管收缩因子和舒张因子的失衡。

⑤其它不常见原因：透析膜的生物相容性、营养不良和贫血、心包填塞、透析过程中进餐等。

(二) 临床表现：头晕、恶心、呕吐、肌肉痉挛、打哈欠、便意等，重者出现面色苍白、出冷汗、黑朦、耳鸣，血压明显下降，严重者出现低血压休克。

(三)处理方案:①立即停止超滤，采取头低足高位。

②快速静脉输入生理盐水100一200m1③吸氧。

④必要时输入高渗液体(50%葡萄糖液、高渗盐水、5%碳酸氢钠液、白蛋白等)。

⑤血压平稳、症状消失后，重新制定透析处方，同时严密观察病情变化。

二、高血压透析过程中的高血压也比较常见，若处理不及时将发生严重后果。

(一)发生原因:①高钠透析液、②透析中输入高张液体过多过快。

③透析过程中血浆肾素活性增加。

④透析反应、失衡综合征、热原反应等。

⑤精神紧张及其它未知因素。

(二)临床表现:透析中后期多见，轻度升高可以没有症状，超过180∕100mmHg 可以出现头痛、头晕，严重者发生高血压危象。

(三)处理方案①调整透析液电导度和温度等参数。

②口服或舌下含化硝苯地平或卡托普利。

③必要时应用硝普钠或硝酸甘油缓慢静脉滴注。

④血压持续升高，症状明显者结束透析，积极治疗。

三、头痛透析过程中头痛比较常见，其发生率为5﹪。

(一)发生原因:（二)临床表观:透析过程中出现头痛，有偏头痛病史者在透析过程中出现几率高或加重。

（三)处理方案:①积极寻找原发病并采取相应治疗。

②没有明确病因者可口服或肌肉、静脉应用止痛药。

四、肌肉痛性痉挛透析中常见，发生率20%左右。

(一)发生原因:①超滤过多过快导致低血压的发生和有效血容量的减少。

②应用低钠透析液。

③透析中组织缺氧。

(二)临床表现:多在透析中、后期发生，老人、超滤水过多者容易发生，以下肢多见，表现为受累肌群的痉挛性疼痛。

(三)处理方案:①同时有低血压发生者立即输人生理盐水100-200m1。

②给予高张液体(10%氯化钠液lOml, 50%葡萄糖液40m1)。

③牵拉受累肌群。

④根据情况采取序贯或高钠透析，调整超滤量。

五、首次使用综合症首次使用综合症是由于使用新透析器产生的一组症候群，分为A 型和B型，A型发生率为5/10万，B型发生率为3-5%。

A型(一)发生原因:①透析器环氧乙烷和其它消毒剂的残留引起IgE介导的免疫反应。

②透析器膜激活补体系统。

(二)临床表现:多在首次使用透析器时20-30min内发生，通常5min之内出现搔痒、烧灼、发热、荨麻疹、咳嗽、流鼻涕、流泪、腹部痉挛、腹泻和低血压等，严重者出现呼吸困难、心脏骤停等。

(三)处理方案:①立即停止透析，严禁回血，应弃去体外血液。

②给予肾上腺素、抗组胺药或糖皮质激素等药物。

③病情严重时心肺功能支持。

B型(一)发生原因:病因不明确，可能与补体激活有关。

(二)临床表现:发生于透析开始后数分钟或一小时甚至更长时间，主要为胸痛，常伴背痛和低血压，缺乏特异性过敏反应的症状。

(三)处理方案:①不用中止透析治疗，立即吸氧。

②根据病情需要也可以适当应用抗组胺药或糖皮质激素等药物。

③对容易发生首次使用综合征的病人，可以先对透析器预处理。

六、失衡综合征失衡综合征是指在透析中或透析后24小时内所发生的有脑电图特征性改变的一组精神神经症状。

失衡综合征的发生率为3. 4一20%。

(一)发生原因:①血浆中溶质在透析中迅速被清除，在血脑间形成渗透压差引起脑水肿。

②脑组织在透析时反常性酸毒。

③特发性渗透物质的作用。

④其他:低钠透析、透析中低血糖、透析纠正酸中毒后的氧离曲线左移所引起的脑缺氧等。

（二）临床表现：脑型失衡综含征常表现为恶心、呕吐、头痛、血压升高、烦躁、嗜睡，重者有抽搐、扑翼样震颤、谵妄、昏迷等，脑电图为脑波强度异常增加。

肺型综合征表现为呼吸困难或呼吸困难加重，发绀，肺部可听到水泡音。

全身性失衡综合征表现为血压下降、全身乏力感、肌肉痉挛和心律不齐等。

（三）处理方案:①轻度失衡者对症处理，应用止吐剂、降压药物、吸氧等。

②减慢血流量降低溶质清除。

③输注高渗盐水、白蛋白、50%葡萄糖液或20%甘露醇液等。

④症状严重者中止透析。

七、心律失常透析患者室上性心律失常的发生率为32.4%，室性心律失常的发生率为27.2%。

(一)发生原因:①既往存在左心室肥厚和缺血性心脏病。

②电解质紊乱或浓度的急剧变化，常见高钾、低钾、低钙、低镁等。

③低血压。

④低氧血症。

⑤洋地黄类药物的毒性反应。

（二）临床表现：较常见的为室上性心动过速、心房纤颤、频发室性早搏等，少见的有室性心动过速、心室纤颤、房室传导阻，表现不一。

(三)处理方案:①室性心动过速和心室纤颤是最严重的心律失常，立即缓慢静脉注射利多卡因、慢心律等，必要时电复律，同时吸氧和心电监护，进行心肺功能支持。

②严重心律失常纠正后继续静脉持续用药预防复发。

③对于原有缺血性心脏病的患者、多源性室性早搏、二联律、有症状心房纤颤、室上性心动过速等可分别应用利多卡因或胺碘酮、地高辛或西地兰、维拉帕米等。

④对缓慢性心律失常者可应用阿托品、异丙肾上腺素等。

⑤立即测定血电解质浓度，根据情况补钾、补钙或降低血钾等措施。

⑥病情严重者中止透析治疗。

八、溶血(一)发生原因:①血泵或管道内表面对红细胞的机械破坏。

②透析液高温、低渗和透析用水水质异常。

③异型输血。

(二)临床表现:血路管内呈淡红色。

患者表现为呼吸急促、胸闷、心绞痛、背痛、腹痛、寒战、低血压、严重者昏迷。

(三)处理方案:①立即停止血泵，夹住血路管道，丢弃透析器和管路内的血液。

②对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等并发症。

③吸氧。

④贫血严重输新鲜血液。

⑤检查透析液温度、电解质浓度和透析用水等明确溶血原因。

⑥尽快恢复透析治疗以纠正高钾血症等。

⑦必要时可以进行血浆置换。

九、出血慢性维持性血液透析患者常有胃肠道出血、硬膜下血肿、脑出血、蛛网膜下腔出血、泌尿系统出血，以及后腹膜血肿、血性胸腔积液、血性渗出性心包炎和眼底出血等。

(一)发生原因:①慢性肾脏病患者血小板功能障碍,容易出血。

②血液透析使用抗凝。

(二)临床表现及处理方案:胃肠道出血:尿毒症患者的消化道溃疡发病率高，胃粘膜常存在贫血性弥漫性炎症并伴有广泛点状出血。

对于胃肠道出血的透析患者的治疗同内外科常规治疗，在透析治疗时可采用低分子肝素、体外肝素化或无抗凝剂透析。

硬膜下血肿:有报道慢性透析患者硬膜下血肿的发生率为3%。

透析患者有头部外伤或出现引起颅压增高的因素时容易导致硬膜下血肿，表现为头痛、恶心呕吐和神经系统症状。

对于硬膜下血肿的治疗同一般患者，在血液透析时采用体外肝素化、无抗凝剂透析。

脑出血和蛛网膜下腔出血:常发生于存在高血压或有脑血管畸形、动脉硬化的慢性透析患者。

出血性心包炎:多见于透析不充分和水潴留的慢性透析患者，部分患者存在感染或原因不明。

对于此类患者的透析治疗除加强透析外，宜采用无抗凝剂透析，如必要时可改为腹膜透析。

十、凝血(一)发生原因:①抗凝剂量不足。

②患者存在高凝状态。

③血流量不足或血压降低。

(二)凝血表现:透析器颜色变深、静脉壶过滤网有血凝块、液面上有泡沫。

（三)处理方案：①在不停血泵的情况下（防止因停血泵而造成整个体外循环凝血)，立刻输入生理盐水，冲洗管路和透析器。

②明确凝血原因对应处理:追加抗凝剂用量，纠正低血压和提高血流量。

③凝血严重者丢弃凝固血液更换管路和透析器继续透析治疗。

十一、透析器破膜(一)发生原因:①短时间内超滤量过大，使跨膜压超过限度。

②重复使用的透析器未经压力检测。

③管路凝血或静脉回流不畅、管路弯曲、压迫等。

④透析器本身质量不合格。

(二)破膜表现:透析机漏血报警，透析液颜色变红。

(三)处理方案:①打开透析液旁路。

②更换透析器。

③根据跨膜压的变化确定是否回输血液。

十二、空气性栓塞(一)发生原因:①血液管路破裂及安装错误、衔接部位漏气、空气探测器报警失灵。

②静脉管道内空气未排尽。

③透析结束后回血不慎空气进入体内，动脉管路补液完成后没有及时关闭。

④透析液内空气通过透析膜进入体内。

(二)临床表现:空气进入脑静脉表现为意识丧失、抽搐甚至死亡；进人心脏和肺表现为呼吸困难、咳嗽和胸部紧缩感。

（三)处理方案:①立刻夹住静脉管道关闭血泵。

②患者头低、左侧卧位使空气积存在右心房的顶端，切忌按摩心脏。

③当进入右心室空气量较多时，在心前区能听到气泡形成的冲刷声，应行右心室穿刺抽气。

④给患者吸纯氧或放在高压氧舱内加压给氧。

③静脉注射地塞米松减少脑水肿，注入肝素和低分子右旋糖酐改善微循环。

十三、电源中断处理方案:①立即启动另一路电源或自备发电机并和相应部门联系维修。

②如果没有上述条件且估计短时间内可以恢复供电，利用透析机的蓄电池或手摇血泵维持体外血液循环，注意患者保暖和人工监测透析管路内空气情况。

③估计短时间内不能恢复供电，做好患者的解释工作，利用透析机的蓄电池或手摇血泵回血结束透析治疗。

十四、水源中断(一)发生原因:水源停水或水处理机发生故障、输水管道断裂等。

(二)处理方案:①立刻将透析改为旁路或进行超滤除水程序。

②寻找故障原因并通知相应部门，如在1-2小时内不除故障，应中止透析。

十五、透析中发热反应透析过程中的热原反应发生率为0.1-2.7%。

(一)发生原因:①复用的透析器消毒不充分。

②静脉留置导管感染。

③水处理系统没有定期消毒。

④执行无菌操作不严格等，使细菌或内毒素进人体内而引起热原反应。

(二)临床表现:透析开始0.5-1小时出现畏寒、寒战，继而发热，体温达38℃以上。

(三)处理方案:①病人寒战时给予地塞米松5-10mg静脉注射，如寒战不能控制给予杜冷丁50mg肌肉注射。

②病人出现高热时给予对症处理。

③必要时取标本做血常规、血培养。

十六、恶心呕吐(一) 发生原因:常规透析的患者10%以上出现，可为低血压、失衡综合征的早期表现或首次使用综合征、高血压、电解质紊乱、急性溶血等的表现。

（二）处理方案：①及时处理引起恶心呕吐的原发病因。

②必要时补充生理盐水或高渗盐水。

③恶心持续存在可使用止吐剂。

十七、动静脉内疾血栓形成（一)发生原因:①患者处于高凝状态。

②动脉硬化。

③透析中反复发生低血压。