丽江市城镇居民基本医疗保险暂行办法

登记编号：云府登527号丽江市人民政府公告第17号现公布《丽江市城镇居民基本医疗保险暂行办法》，自2009年1月1日起施行。

二〇〇九年五月十二日丽江市城镇居民基本医疗保险暂行办法第一章总则第一条为建立健全多层次的医疗保障体系，构建和谐社会，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》和《云南省人民政府关于印发云南省城镇居民基本医疗保险试点实施办法的通知》、《云南省城镇居民基本医疗保险试点实施细则》，结合本市实际，制定本办法。

第二条本办法所称的城镇居民基本医疗保险，是指实行政府主导，部门协同，建立居民家庭缴费和政府补贴、社会捐助相结合的筹资机制，按照缴费和待遇水平相一致、低标准、广覆盖、逐步提高保障水平的原则，对城镇居民提供基本医疗保障。

第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹、属地管理的原则。

劳动保障行政部门负责制定城镇居民基本医疗保险配套政策、管理和监督指导。

县（区）医疗保险经办机构在同级劳动保障行政部门的领导下负责城镇居民基本医疗参保登记、基金筹集、待遇支付等具体业务工作。

第四条各级财政、民政、发改、编办、人事、卫生、教育、计生、移民、公安、药监、税务、残联、新闻和工会等部门按照各自职责，协同做好城镇居民基本医疗保险的实施工作。

第二章保障范围第五条具有本市城镇户籍，不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中专院校学生，中、小学生，少年儿童，其他未成年人和非从业城镇居民（以下简称参保人），都可以家庭或个人的方式自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第六条本市城镇户籍的学生、少年儿童和其他未成年人包括下列人员：（一）高中（含职业高中）、初中、小学、特殊教育学校及幼儿园在册的学生及儿童；（二）本市行政区域内的大、中专院校（包含技工学校）在册学生；（三）未入园或不在校的少年儿童和其他未成年人。

第三章基金筹集第七条城镇居民基本医疗保险基金按照家庭或个人缴费、政府补助，以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集。

第八条城镇居民基本医疗保险基金由下列资金构成：（一）参保人缴纳的医疗保险费；（二）财政补助参保人的医疗保险费；（三）用人单位为其职工家属参保缴纳的医疗保险费；（四）医疗保险基金的利息收入；（五）医疗救助资金为参保人缴纳的医疗保险费；（六）社会捐助资金；（七）法律、法规规定的其他收入。

城镇居民基本医疗保险费不计征税、费。

第九条建立城镇居民基本医疗保险风险储备基金。

市级风险储备基金2009年启动时由市财政预算安排100万元。

第十条城镇居民基本医疗保险风险储备金作为专项储备基金，主要用于弥补特殊情况下出现的基金支付风险。

如需使用，由市医疗保险经办机构提出申请，经市劳动保障、财政部门审核，报市人民政府批准后执行。

第十一条城镇居民基本医疗保险筹资的具体标准：（一）城镇居民中的成人每人每年筹资220元。

（二）学生、少年儿童和其他未成年人每人每年筹资100元。

（三）大学生每人每年筹资80元。

第十二条各级财政和个人缴费的标准：（一）成人中的普通居民：每年人均中央财政补助40元，省财政补助50元，市、县（区）财政补助60元，个人缴费70元。

（二）成人中的特殊群体（城市低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人）：每年人均中央财政补助70元，省财政补助80元，市、县（区）财政补助70元，个人不缴费。

（三）中、小学生，职业高中、中专、技工学校学生、少年儿童和其他未成年人：每年人均中央财政补助40元，省财政补助30元，市、县（区）财政补助20元，个人缴费10元。

（四）中、小学生，职业高中、中专、技工学校学生、少年儿童和其他未成年人中的低保对象或重度残疾人员：每年人均中央财政补助45元，省财政补助35元，市、县（区）财政补助20元，个人不缴费。

（五）原享受公费医疗的在校大学生，省财政每年人均补助80元，个人不缴费；未享受公费医疗的在校大学生，市财政每年人均补助40元，学校补助30元，个人缴费10元。

第十三条市财政与县（区）财政补助的分担比例为：古城区：市财政30%，区财政70%；玉龙县：市财政40%，县财政60%；永胜县、宁蒗县：市财政50%，县财政50%；华坪县：市财政10%，县财政90%。

第十四条鼓励用人单位对其职工家属参保给予缴费补助，补助资金在税前列支。

第十五条城镇居民基本医疗保险参保人只建统筹基金，不建个人账户。

第十六条城镇居民基本医疗保险费缴费标准和待遇水平可随着经济发展和基本医疗保险基金运作状况进行适当调整。

调整方案由市劳动保障行政部门会同财政部门提出，报市人民政府批准后执行。

第十七条财政部门负责将城镇居民基本医疗保险补助资金、风险储备金列入预算，确保按时足额拨入基金专户。

第十八条参保人持户口簿和居民身份证到所属乡镇、社区劳动保障服务所（站）、劳动保障事务代理机构办理参保登记。

参保人缴纳的基本医疗保险费，由乡镇、社区劳动保障服务所（站）、劳动保障事务代理机构办理手续，交同级医疗保险经办机构的基金收入户后，归集到同级财政专户，再集中缴纳市城镇居民基本医疗保险财政专户统筹划转使用。

第十九条特殊群体家庭或个人办理参保手续时，应提供有关部门的有效证明材料，由医疗保险经办机构负责审核确认参保人身份。

第四章医疗待遇第二十条按照本办法参加城镇居民基本医疗保险的人员，享有本办法规定的基本医疗待遇的权利。

《中华人民共和国社会保障卡》(以下简称《社会保障卡》)和《丽江市城镇居民基本医疗保险证》（以下简称《基本医疗保险证》），是参保人享受基本医疗保险待遇的凭证。

参保人患病住院时，应持《社会保障卡》和《基本医疗保险证》到定点医疗机构就诊。

非定点医疗机构的医疗费基金不予列支。

第二十一条参保人自缴费之次月起当年所发生的符合云南省规定的城镇居民基本医疗保险用药范围、诊疗项目和医疗服务设施标准的医疗费用，由城镇居民基本医疗保险基金按规定比例支付。

参保人停止缴纳城镇居民基本医疗保险费的，当年停止享受城镇居民基本医疗保险待遇。

第二十二条城镇居民基本医疗保险统筹基金起付标准、个人自付比例和最高支付限额为：（一）参保人每次住院医疗保险统筹基金的起付标准：三级医院为500元，二级医院为300元，一级医院为100元；（二）统筹基金起付标准以上的住院医疗费由统筹基金和参保人按比例共同负担。

其中参保人自付比例为：三级医院50%，二级医院40%，一级医院30%。

转出统筹地区外的个人负担比例在原基础上提高5%；（三）统筹基金最高支付限额：统筹基金的最高支付限额为每人每年2万元。

超过最高支付限额以上的医疗费用部分，医疗保险基金不再支付，超过部分由个人或通过大病补充医疗保险、社会救助等渠道解决；（四）城镇居民基本医疗保险，以一个自然年度内保当期住院医疗费用，不计算连续缴费年限。

跨年度住院治疗的，分段结算。

城镇居民基本医疗保险可向城镇职工基本医疗保险转接，但不计算连续缴费年限。

第五章基金管理和监督第二十三条城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户统一管理，实行收支两条线、单独列帐、独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，确保基金安全。

第二十四条医疗保险经办机构要建立健全内部管理制度，建立财政、经办机构和银行的收缴对帐制度，加强基金收支管理，并接受审计、财政、劳动和社会保障行政部门的监督检查。

第二十五条市级医疗保险经办机构应定期向市社会保障监督委员会报告城镇居民基本医疗保险基金的收支情况，并向社会公布，接受社会监督。

第六章法律责任第二十六条违反社保基金管理规定，骗取、截留或者挪用城镇居民医疗保险基金的，根据有关法律法规的规定追究责任人员的相应责任；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第二十七条定点医疗机构违反基本医疗保险服务规定的，由县（区）以上劳动保障行政部门责令改正，追缴不应由医疗保险基金支付的费用，情节严重的取消定点资格。

第二十八条参保人通过提供虚假材料等骗取财政补贴的，由劳动保障行政部门予以追缴。

涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第二十九条劳动保障行政部门及其所属医疗保险经办机构人员或乡镇、社区经办人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，依法给以行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

第七章附则第三十条本办法所称的其他未成年人，是指18周岁以下，未入学的自然人。

第三十一条本办法所称高中（职高）、初中、小学、特殊教育学校及幼儿园，是指经教育、民政等部门批准设立的全日制教育机构及幼儿园。

第三十二条本办法所称大、中专（技校）院校，是指经国家或省、市教育等部门批准设立的全日制大、中专教育机构。

第三十三条本办法所称用人单位，是指本市行政区域内所有国家机关、事业、企业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织等。

第三十四条本办法所称的自然年度，是指当年的1月1日至12月31日。

第三十五条市、县（区）财政部门要把下列费用列入预算安排:（一）按照参保人数每年安排经办业务工作经费。

（二）根据每年实际需要安排医疗保险信息系统网络租用、维护等费用。

第三十六条参加城镇居民基本医疗保险的人员可参加大病补充保险,具体办法和执行时间由市劳动保障部门制定后,报市人民政府批准执行。

第三十七条因重大疫情、灾情、传染性疾病发生的医疗费用，不属于城镇居民基本医疗保险基金的支付范围。

第三十八条属城镇规划区内基本失地的农民（现有人均耕地面积少于0.3亩）和完全失地的未参加新型农村合作医疗保障的非从业人员可自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第三十九条本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第四十条本办法自2009年1月1日起施行。