慢性肠炎病历模板
慢性肠炎病历模板
患者李明，男性，43岁，汉族，已婚，农民，，主诉：间断性腹泻，腹痛22年，加重伴乏力，纳差一周。
于2016/01/16 08:57以“慢性肠炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院22年前因饮食不慎出现腹痛，腹泻，大便一日3-5次，呈稀水样便，伴恶心，无呕吐，食欲差，进食后腹痛加重，无发烧、头痛、头晕，无咳嗽，咳痰，无心慌气短、呼吸困难，即在当地村卫生所诊治（具体用药用量不详）后，腹痛腹泻好转，大便一日一次或隔日一次，量少，但出现腹部胀满不适，时轻时重，进食后明显加重，肛门排气或嗳气后减轻，伴食欲不佳，进食量少，疲乏无力，一直清淡饮食，口服中药等对症治疗，症状时轻时重，于本次入院前1周前因吃牛肉后以上症状加重，在当地卫生院诊治（具体诊断及用药用量不祥），疗效不佳，今来我院就诊，准备进一步检查治疗，门诊既以“慢性肠炎”收入院。
患者自发病以来，神志清楚，精神差，饮食差，睡眠欠佳，小便正常，体重明显减轻。
2.查体：T 36.3℃ P 76次/分 R 18次/分 BP135/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，慢性病容，表情淡漠，步入病房，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。
乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无明显发绀，咽无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
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患者李明，男性，43岁，汉族，已婚，农民，，主诉：间断性腹泻，腹痛22年，加重伴乏力，纳差一周。
于以“慢性肠炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院22年前因饮食不慎出现腹痛，腹泻，大便一日3-5次，呈稀水样便，伴恶心，无呕吐，食欲差，进食后腹痛加重，无发烧、头痛、头晕，无咳嗽，咳痰，无心慌气短、呼吸困难，即在当地村卫生所诊治（具体用药用量不详）后，腹痛腹泻好转，大便一日一次或隔日一次，量少，但出现腹部胀满不适，时轻时重，进食后明显加重，肛门排气或嗳气后减轻，伴食欲不佳，进食量少，疲乏无力，一直清淡饮食，口服中药等对症治疗，症状时轻时重，于本次入院前1周前因吃牛肉后以上症状加重，在当地卫生院诊治（具体诊断及用药用量不祥），疗效不佳，今来我院就诊，准备进一步检查治疗，门诊既以“慢性肠炎”收入院。
患者自发病以来，神志清楚，精神差，饮食差，睡眠欠佳，小便正常，体重明显减轻。
2.xx：T 36.3℃P 76次/分R 18次/分BP 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，慢性病容，表情淡漠，步入病房，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。
乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无明显发绀，咽无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
胃肠炎门诊病历书写范文
胃肠炎门诊病历书写范文# 胃肠炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子可把我折腾惨喽！”患者捂着肚子，皱着眉头说道。
从昨天下午开始，就一阵一阵地疼，还不停地往厕所跑，拉得那叫一个稀里哗啦，到现在都拉了七八回了。
而且啊，感觉胃里也不舒服，老往上反酸水，恶心，就像有个小怪兽在肚子里捣乱似的。
三、现病史。
患者昨天中午在街边小饭馆吃了一碗凉面，还喝了瓶冰啤酒。
没过多久呢，就觉得肚子有点隐隐作痛，当时没太在意，以为是吃多了消化不好。
可是啊，这疼痛越来越厉害，就像有人在肚子里拧毛巾一样。
随着疼痛加剧，就开始跑厕所拉稀，大便像水一样，根本不成形。
同时，胃里也开始翻江倒海的，反酸水特别严重，感觉嗓子眼儿都被酸水烧着了，还一阵一阵地恶心，但是吐不出来东西。
从昨天下午到今天来医院，这症状就没怎么停过，整个人都没劲儿了，像个霜打的茄子。
四、既往史。
患者身体还算可以，就是偶尔有点小感冒。
没有高血压、糖尿病这些慢性病。
不过呢，以前也有过几次肚子疼、拉肚子的情况，但都没这次这么严重，吃点药就好了。
也没有做过什么大手术。
五、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点虚弱，精神不太好，坐在诊察床上，弯着腰，手还一直按着肚子。
体温：37.5℃，有点低热，可能是身体在和胃肠炎作斗争呢。
血压：120/80 mmHg，还算正常，说明这个胃肠炎还没有影响到血压这一块。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，没有看到明显的膨隆或者凹陷，但是患者表情比较痛苦，时不时皱下眉头。
触诊：肚子摸起来软软的，但是按压的时候患者喊疼，尤其是肚脐周围和上腹部，感觉就像那里是个“痛点集中营”。
听诊：肠鸣音比较活跃，咕噜咕噜响个不停，就像肚子里在开小火车似的，这是胃肠道在加速蠕动，想把那些坏东西赶紧排出去的表现。
六、辅助检查。
1. 血常规。
白细胞计数：12×10⁹/L（正常范围4 10×10⁹/L），白细胞升高了，这说明身体里有炎症，就像身体派出了很多小卫士来对抗胃肠炎这个“敌人”。
肠炎门诊病历书写范文
肠炎门诊病历书写范文# 肠炎门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这肚子可把我折腾惨喽。
这两天啊，就像有个小怪物在我肚子里捣乱似的，咕噜咕噜直响，还老是跑厕所，拉的那粑粑啊，稀得像水一样，一天都得跑个七八趟，我这整个人都快被拉虚脱了。
”二、现病史。
患者自述大概[X]天前开始出现腹部不适，最初只是隐隐作痛，就没太当回事儿。
结果呢，这疼痛就像小树苗慢慢长大似的，越来越厉害，还开始一阵儿一阵儿地绞痛。
肚子里那动静啊，就跟开音乐会似的，咕咕咕叫个不停。
接着就开始拉肚子，拉出来的大便特别稀，就像那黄河决堤一样，止都止不住。
而且每次感觉拉完了吧，刚提上裤子没一会儿，那便意又像讨债的似的，又得往厕所跑。
患者还说，这几天胃口也差得很，看到啥吃的都不香，就像那些美食都失去了魔力一样。
自己也没敢乱吃啥东西啊，就正常吃了些家常饭菜，也不知道咋就突然这样了。
这期间呢，也没发烧，就是觉得浑身没劲儿，像个泄了气的皮球，啥事儿都不想干。
三、既往史。
患者身体平时还算可以，没什么大毛病。
就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。
不过呢，患者回忆说自己以前肠胃就有点小脆弱，吃点凉的或者不干净的东西就容易闹肚子，但都没这次这么严重，就像这次是肠胃里的“小脾气”彻底爆发了一样。
四、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点虚弱，精神不太好，就像一朵被霜打了的花儿。
体温：[X]℃（正常范围），没有发烧，这还算是不幸中的万幸了。
血压：[具体数值]，也在正常范围呢。
2. 腹部检查。
视诊：肚子平平的，没有看到什么明显的鼓包或者肿块，就像一片平静的湖面。
触诊：当我轻轻按压患者腹部的时候，患者就喊疼，尤其是肚脐周围，感觉就像那里藏着个小痛点炸弹一样，一按就触发。
不过还好，没有摸到那种硬邦邦的肿块之类的东西。
听诊：肚子里那肠鸣音啊，可真是活跃得很，咕噜咕噜叫得可欢了，就像一群小动物在里面开大会呢。
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慢性肠炎病历模板范文# 慢性肠炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，老是不得劲儿，断断续续都好久啦。
就老是拉肚子，一天能跑好几趟厕所，拉得我都没劲儿了，这日子过得可真闹心。
”三、现病史。
患者自述大概从[X]个月/年前开始，就出现了腹部不适的症状。
最初呢，只是偶尔感觉肚子隐隐作痛，就像有个小虫子在里面轻轻咬似的，也没太当回事儿。
可是后来啊，这情况就越来越严重了。
这肚子痛变得更频繁了，而且每次痛起来还挺折磨人的。
疼痛的部位主要是在肚脐周围，有时候也会跑到下腹部去，就像有个调皮的小鬼在肚子里乱窜一样。
再说说这大便，那简直就是一场灾难。
一天少则三、四次，多的时候能有六、七次，就像肚子里有个滑滑梯，吃进去的东西还没怎么消化呢，就直接滑出去了。
大便的性状也变得稀稀拉拉的，不成形，就跟那糊糊似的。
而且有时候还能看到一些没消化的食物残渣，就好像肠胃在跟自己开玩笑，说“我可不管消化这事儿啦”。
患者还提到，在饮食上稍微不注意，比如说吃了点凉的东西，像冰西瓜啊、冰淇淋啊，或者是在外面饭馆吃了点油腻的饭菜，这肚子就立马开始“抗议”，腹痛和腹泻的症状就会明显加重，就像肠胃在说“哼，你敢给我吃这些，看我怎么收拾你”。
这么长时间以来，因为这老是拉肚子，整个人都感觉没什么力气，精神也不太好，做什么事情都提不起劲儿来，感觉就像个泄了气的皮球。
四、既往史。
1. 患者否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
“大夫，我以前身体还算可以的，没那些什么高血压、糖尿病的，就是这肠子啊，把我整惨了。
”2. 否认有重大手术史。
“我这身上啊，还没动过什么大手术呢，就小时候打过预防针啥的。
”3. 否认有药物过敏史。
“我平时吃药也不多，也没发现对啥药过敏，就是现在这病啊，吃了些药好像也不咋管用。
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肠炎门诊病历书写范文# 肠炎门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[患者职业]一、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，就跟有个孙悟空在里面造反似的，咕噜咕噜直叫，还疼得要命，然后就不停地往厕所跑，拉得我都快没力气了，这都折腾好几天了。
”二、现病史。
患者自述大概[X]天前，吃了些在街边小摊买的小吃（具体提到是烤串和凉拌菜之类的）之后，就开始觉得肚子不舒服。
刚开始是隐隐作痛，像有小蚂蚁在咬似的，没太在意。
结果没过多久，疼痛就加剧了，变成一阵一阵的绞痛，就像有人在肚子里拧毛巾一样。
同时，肚子里还叽里咕噜响个不停，感觉有好多气在里面乱窜。
然后就开始拉肚子，一天得跑个[X]趟厕所，拉出来的都是稀水样便，有时候还带着点没消化的食物残渣。
这几天食欲也差得很，看到啥吃的都没胃口，就想喝点儿水，但是喝了水之后，肚子又疼，又得往厕所跑。
整个人感觉浑身没劲儿，像被抽了筋一样，头也有点晕乎乎的。
没有发热、呕吐的情况，自己在家吃了点黄连素，可是没啥效果，这才来医院看看。
三、既往史。
患者既往身体还算不错，没得过啥大病。
就是偶尔会有个小感冒啥的，吃点药就好了。
没有高血压、糖尿病、心脏病这些慢性病。
也没有做过什么手术。
不过患者提到自己肠胃一直比较敏感，吃了不干净的东西就容易拉肚子，但是像这次这么严重的情况还比较少见。
四、家族史。
家族里没有什么遗传性疾病。
父母身体都还健康，兄弟姐妹也没有类似的经常拉肚子的情况。
五、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来有点虚弱，精神不太好，坐在诊察床上皱着眉头，眼睛有点无神。
体温：[测量体温数值]℃，没有发热的情况。
血压：[收缩压数值]/[舒张压数值] mmHg，血压正常。
心率：[心率数值]次/分，节律规整。
2. 腹部检查。
视诊：腹部平坦，没有明显的膨隆或者凹陷，但是患者表情痛苦，时不时用手捂着肚子。
触诊：腹部柔软，但是在脐周有压痛，没有反跳痛。
按压的时候患者会喊疼，感觉疼痛比较明显。
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慢性结肠炎病历书写模板范文 ## Chronic Colitis Medical Record Template. ### Template Outline.Patient information.History of present illness.Past medical history.Social history.Family history.Physical examination.Laboratory and imaging studies.Diagnosis.Treatment plan.Follow-up plan.### Patient Information.Name:Age:Date of Birth:Gender:Patient ID:### History of Present Illness.Onset and duration of symptoms.Description of symptoms (e.g., diarrhea, abdominal pain,blood in stools)。
Frequency and consistency of stools.Associated symptoms (e.g., fever, chills, weight loss, nausea, vomiting)。
Factors that aggravate or relieve symptoms.Previous medical treatment for symptoms.### Past Medical History.Chronic conditions (e.g., diabetes, hypertension, thyroid disease)。
Previous surgeries or hospitalizations.Medications (name, dose, frequency)。
慢性肠炎病历模板精编版
患者李明，男性，43岁，汉族，已婚，农民，，主诉：间断性腹泻，腹痛22年，加重伴乏力，纳差一周。
于2016/01/16 08:57以“慢性肠炎”收住入院。
一、病例特点：1.病史：患者自述于入院22年前因饮食不慎出现腹痛，腹泻，大便一日3-5次，呈稀水样便，伴恶心，无呕吐，食欲差，进食后腹痛加重，无发烧、头痛、头晕，无咳嗽，咳痰，无心慌气短、呼吸困难，即在当地村卫生所诊治（具体用药用量不详）后，腹痛腹泻好转，大便一日一次或隔日一次，量少，但出现腹部胀满不适，时轻时重，进食后明显加重，肛门排气或嗳气后减轻，伴食欲不佳，进食量少，疲乏无力，一直清淡饮食，口服中药等对症治疗，症状时轻时重，于本次入院前1周前因吃牛肉后以上症状加重，在当地卫生院诊治（具体诊断及用药用量不祥），疗效不佳，今来我院就诊，准备进一步检查治疗，门诊既以“慢性肠炎”收入院。
患者自发病以来，神志清楚，精神差，饮食差，睡眠欠佳，小便正常，体重明显减轻。
2.查体：T 36.3℃ P 76次/分 R 18次/分 BP135/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，慢性病容，表情淡漠，步入病房，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。
乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无明显发绀，咽无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
肠炎门诊病历书写范文
肠炎门诊病历书写范文患者信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]主诉：大夫啊，我这肚子啊，疼得不行了，就像有人在里头打架似的，还一个劲儿地往厕所跑，拉得那叫一个稀里哗啦的，都好几天了。
现病史：大概从[X]天前开始吧，我也没吃啥特别的东西，就和平常一样吃饭。
那天晚上突然就感觉肚子有点不舒服，我还以为是吃多了呢，就没太在意。
谁知道啊，过了一会儿就开始疼起来了，一阵一阵的，疼得我直冒冷汗。
然后就开始往厕所跑，拉出来的全是稀便，就跟水似的。
从那以后啊，这肚子就没消停过，每天都得跑个七八趟厕所，拉得我腿都发软了。
这几天也没什么胃口，看见啥都不想吃，吃点东西吧，肚子就更难受了，就像在里头翻江倒海一样。
既往史：以前身体还算不错呢，就是偶尔有点小感冒啥的。
不过啊，我这肠胃以前就不太好，吃点凉的或者辣的东西就容易拉肚子，但从来没有像这次这么严重过。
也没有啥高血压、糖尿病这些乱七八糟的病。
过敏史：我对青霉素过敏，之前有一次打针，打完就浑身起疹子，可吓人了，从那以后就不敢用这药了。
体格检查：我先看了看这患者的脸色，有点苍白，精神头也不咋好，感觉像是被这肠炎折腾得够呛。
量了量体温，[具体体温数值]，有点低热。
按了按肚子，患者就喊疼，尤其是肚脐周围，那感觉就像是里面有个硬结似的，压痛特别明显，不过反跳痛倒是没有。
肠鸣音呢，就像开了锅一样，咕噜咕噜响个不停，一听就是肠道在那“闹脾气”呢。
初步诊断：结合患者的症状和检查啊，我初步判断就是肠炎，这肚子痛、腹泻、低热，再加上以前肠胃就不太好，很符合肠炎的表现。
不过呢，还得排除一下其他的问题，像痢疾之类的，虽然目前看着不太像，但还是得谨慎点。
辅助检查：给患者开了个血常规的检查，看看白细胞啥的有没有升高，是不是有炎症感染。
还让他去做了个大便常规，看看大便里面有没有白细胞、红细胞或者寄生虫啥的，这样能更准确地判断病情。
处理意见：先让患者在医院附近找个地方休息，这来来回回跑厕所，身体虚得很，得歇着。
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胃肠炎门诊病历书写范文# 胃肠炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子可把我折腾惨喽！”患者捂着肚子，满脸痛苦地说道。
“这两天啊，就像肠子在肚子里打架似的，一会儿疼得要命，一会儿又咕咕直叫，还老是跑厕所，拉得我腿都软了。
”三、现病史。
患者自述大约两天前开始出现腹部不适。
起初只是隐隐作痛，就没太在意，以为是吃坏了一点东西，过会儿就好。
可这疼痛啊，就像个调皮的小鬼，不但没消失，还越来越厉害，慢慢地变成了一阵一阵的绞痛，尤其是肚脐周围，疼得就像有人在里面拧毛巾一样。
这肚子一疼啊，紧接着这肠胃就开始“造反”了。
患者说肚子里总是咕噜咕噜响个不停，感觉就像在开火车，而且还老是想上厕所。
每次排便都不成形，稀得像水一样，一天得跑个七八趟厕所，这屁股都快擦破了。
同时，还伴有恶心的症状，看见啥吃的都没胃口，勉强吃点东西吧，就感觉在胃里翻江倒海的，过一会儿就全吐出来了。
吐出来的东西都是些吃进去没多久的食物，还有些酸水。
这两天因为这个胃肠炎啊，整个人都没精神，浑身乏力，感觉像被抽干了似的，啥事儿也干不了。
四、既往史。
患者回忆说，以前身体还算可以，没什么大毛病。
就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
不过啊，这肠胃一直有点小毛病，稍微吃点凉的或者不干净的东西就容易拉肚子，但从来没有像这次这么严重过。
患者否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，也没有做过什么大手术。
五、个人史。
患者平时饮食比较随意，喜欢吃一些路边摊的小吃，像烤串啊、麻辣烫之类的。
烟瘾不大，一天也就抽个两三根烟；酒倒是偶尔会喝一点，不过量也不是很多。
平时工作比较忙，经常加班，运动的时间很少。
六、家族史。
患者的父母身体还比较健康，没有类似的胃肠疾病病史。
家族里也没有遗传性疾病的患者。
七、体格检查。
1. 一般情况。
患者看起来精神萎靡，脸色有点苍白，走路都有点晃悠，像是被这胃肠炎折磨得够呛。
慢性胃肠炎病例范文
胃炎病历本怎么写主诉：反复腹胀，腹痛半年，加重1周现病史：患者于半年前，无明显诱因腹胀，腹痛，多于饭后半小时发作，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物，无发热，腹泻，胸闷，胸痛，呼吸困难等，一周来上症逐渐加重，在家自服消炎药（具体不详），症状未减轻，逐来我院门诊求治。
门诊以慢性胃炎收住院治疗。
自起病以来，患者精神佳，大小便正常，食欲欠佳，体重无明显变化。
既往史：无外伤手术，输血，药物及食物过敏史基本按这样就差不多，要是门诊的基本这样就差不多，后面只需要补上一点体格检查，和用药情况就可以。
要是住院的话需要补充的就非常多慢性胃炎病历怎么写啊病历举例张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。
自述患慢性胃炎10余年，时轻时重，这次复发并加重4月余，多方治疗无效。
现觉胃脘胀痛明显，食后加重，伴嘈杂嗳气，轻度恶心，大便秘结，疲乏气短。
胃镜提示：胃体部粘膜红白相间，以红相为主。
胃窦部粘膜充血、水肿，可见糜烂和渗出。
查：患者消瘦，面色无华。
中上腹压痛。
舌苔厚稍黄，脉沉稍弦。
西医诊断：慢性浅表糜烂性胃炎。
中医辨证：脾虚积滞、胃气上逆。
中医治疗：健脾消积，和胃降逆。
处方：枳实（肤炒）12g黄连（吴茱萸水炒）12g生姜6g半夏（姜炙）10g 厚朴（姜炙）10g人参10g炙甘草6g白术（土炒）15g茯苓10g 炒麦芽15g苏梗12g黄芩8g瓜蒌12g陈皮10g 6剂，每日1剂，水煎服。
嘱：戒烟酒，忌辛辣。
二诊：2003年3月14日，自述胃脘胀痛减轻，食欲好转。
原方加砂仁8g，减黄连4g，连服18剂。
三诊：2003年4月6日，自述胃脘胀痛、嘈杂嗳气基本消失，恶心消失，精神食纳好转。
原方增减服2月余，诸症消失，精神食纳转佳。
随访2年正常。
许红容，男，46岁，内蒙古乌海市人，5005年8月8日，因慢性胃炎、胆囊炎复发，胃脘胀痛网上述诊。
患者慢性胃炎、胆囊炎、胆结石反复发作12年，时轻时重。
本次1月前复发，多方治疗不见好转，现觉胃脘灼热，胀痛明显，痛及胸胁，伴厌食恶心，嘈杂嗳气，心烦头昏，便秘尿黄，口干口苦，舌苔厚腻而黄。
结肠炎病历模板书写范文
结肠炎病历模板书写范文病历编号：________患者姓名：________性别：________年龄：________民族：________婚姻状况：________职业：________住址：________就诊时间：________就诊科室：消化内科主诉：反复腹痛、腹泻、黏液脓血便3个月。
现病史：患者3个月前无明显诱因出现腹痛，为阵发性绞痛，位于左下腹，排便后疼痛缓解。
伴腹泻，每天3-5次，为糊状便，偶有黏液脓血便。
患者无里急后重感，无发热、寒战，无呕吐、纳差。
就诊于当地医院，予抗感染治疗后症状无明显改善。
为进一步诊治，就诊于我科。
既往史：患者平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
否认食物过敏史。
否认家族遗传性疾病。
个人史：患者否认烟酒等有害药物嗜好。
平时生活规律，饮食均衡，无畏寒发热病史。
婚姻史：患者已婚，配偶健康状况良好。
月经史：患者否认月经不调、痛经等病史。
家族史：患者否认家族遗传性疾病。
体格检查：一般情况尚可，体型正常，面色正常，步态正常。
全身皮肤黏膜无黄染、出血点、皮疹等。
浅表淋巴结无肿大。
神经系统检查：生理反射正常，病理反射未引出。
消化系统检查：腹部平坦，柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张。
肝、脾、肾无肿大。
肠鸣音正常。
实验室及辅助检查：1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例正常，淋巴细胞比例正常，血红蛋白正常，血小板正常。
2. 尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿沉渣正常。
3. 大便常规：外观为糊状，颜色呈黄褐色，隐血试验阳性，红细胞计数正常，白细胞计数正常，脓细胞计数正常。
4. 肝功能：ALT正常，AST正常，ALB正常，TBIL 正常，DBIL正常。
5. 肾功能：血肌酐正常，尿素氮正常。
6. 结肠镜检查：结肠黏膜充血、水肿，可见散在浅表溃疡，表面附着黏液脓血，肠腔狭窄。
诊断：结肠炎（活动性、慢性）治疗计划：1. 药物治疗：给予抗炎、免疫调节治疗，必要时加用抗生素。
2. 饮食指导：进食易消化、富含营养的食物，避免辛辣、油腻、刺激性食物。
肠炎门诊病历书写范文
肠炎门诊病历书写范文# 肠炎门诊病历。
日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
一、主诉。
“大夫啊，我这肚子可把我折腾坏了。
这几天就像有个孙悟空在我肚子里大闹天宫似的，一会儿疼一会儿拉的，拉得我都快没力气了。
”二、现病史。
患者说大概从[X]天前开始，也没吃啥特别的东西（自己回忆就是正常吃饭，就是那天在路边摊吃了个烤串，不过同行的人也吃了，人家没事儿啊），就突然感觉肚子不太舒服。
刚开始是隐隐作痛，就像有个小虫子在肚子里轻轻地咬，没太当回事儿。
可是没过多久，这疼痛就像被点燃的鞭炮一样，越来越厉害，而且肚子还开始咕咕叫，就像里面在开音乐会似的。
然后就开始跑厕所，那是一趟接一趟啊。
这大便刚开始还勉强有点形状，到后来就像水一样稀里哗啦地往外跑。
一天得拉个[X]次，自己都数不清了。
拉完之后感觉肚子能稍微舒服一小会儿，可没过多久又开始疼，又得往厕所跑，感觉自己这两条腿都快跑细了。
这几天也没什么胃口，看着啥好吃的都不想吃，就想喝点儿热水，感觉肚子里凉凉的。
也没发烧，就是整个人被这拉肚子搞得没精打采的，啥事儿都干不了，就只能在家躺着或者在厕所蹲着。
三、既往史。
患者身体还算可以，平常就是有点小感冒啥的，吃点药就好了。
没有什么高血压、糖尿病这些慢性病。
不过呢，这肠胃一直有点小毛病，吃点凉的或者不干净的东西就容易闹肚子，但从来没有像这次这么严重过。
小时候得过一次急性肠胃炎，在医院打了几天针就好了，具体用的啥药也记不太清了。
四、体格检查。
一般情况：患者走进诊室的时候，看起来有点虚弱，走路都慢悠悠的，面色有点苍白，就像刚从战场上下来的伤兵似的。
腹部检查：让患者躺在检查床上，肚子看起来有点瘪瘪的（可能是这几天拉得太狠了）。
轻轻按压腹部，患者就喊疼，尤其是肚脐周围，感觉就像那里藏着一颗刺一样，压痛明显，但是没有摸到什么硬块之类的东西。
肠鸣音特别活跃，就像肚子里在打雷一样，咕噜咕噜响个不停。
五、辅助检查。
病例分析——慢性结肠炎
病例分析——慢性结肠炎
病例分析
刘某某，女，48岁。
因经常饮食不节致大便时溏时泻已15年，长期服用多种抗生素（氟哌酸、黄连素等），病情时轻时重，反复发作，且每因饮食不调或劳累而加重。
2000年曾服中药及中药灌肠，病情有所好转，但终未痊愈。
2015年10月因饮食生冷又致病情加重，经省人民医院纤维肠镜检查提示：肠粘膜充血水肿明显，有散在糜烂，诊断为“慢性结肠炎”。
现症见：黎明前腹痛肠鸣，时伴腹痛，大便溏薄，甚或完谷不化，日3～5次。
食少腹胀，肛门下坠，畏寒肢冷，身倦乏力。
舌质淡，苔薄白，体胖大，脉细弱。
诊断
中医诊断：泄泻（脾肾阳虚、中气下陷）。
西医诊断：慢性结肠炎。
•方药：
肉豆蔻10g，呉茱萸5g，补骨脂12g，党参12g，白术10g，茯苓20g，炒白芍10g，生黄芪15g，柴胡6g，升麻6g，薏苡仁30g，诃子肉12g，砂仁8g，陈皮10g，泽泻10g，炮姜5g，制附子10g，炙甘草6g，生姜3片。
12剂，水煎服。
二诊
腹胀，畏寒肢冷减轻，大便日1～2次，仍溏薄，于黎明之时仍需排便，左下腹胀痛。
舌质淡红，苔薄白，脉细弱。
上方加赤石脂12g 甘温调中，固涩下焦。
三诊
大便时成形，时溏薄，日1次，多在晨起后排便，肛门已无下坠感，腹胀大减，仍时感左下腹疼痛，饮食增加。
舌质淡，苔薄白，脉细。
去升提中气之柴胡、升麻及利湿之泽泻，循方继进。
12剂，水煎服。
四诊
诸症消失，继服香砂六君子丸、四神丸以善后。
3个月后随访，知服香砂六君子丸、四神丸个月后停药，现病未复发。
慢性肠炎病历模板范文
慢性肠炎病历模板范文# 慢性肠炎病历。
一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子老是不得劲儿，断断续续地闹了好久啦。
就老是肚子疼，还拉肚子，这情况都持续好几个月了呢。
”三、现病史。
患者于数月前开始出现腹部不适，最初是偶尔隐隐作痛，没太当回事儿。
但后来这肚子疼的频率越来越高，疼痛程度也时轻时重。
疼起来就像有个小坏蛋在肚子里捣乱，拧着劲儿地疼。
而且啊，经常伴随着拉肚子，一天能拉个三四次，拉出来的大便不成形，有时候还能看到没消化的食物残渣，就像肚子里的消化系统在闹罢工似的。
这期间，患者自己尝试过吃一些止泻药，像[具体止泻药名称]，吃了之后呢，当时能稍微好一点，但过不了多久就又不行了。
饮食方面稍微吃点凉的、辣的或者油腻的东西，那肚子就立刻“抗议”，疼得更厉害，拉得也更凶了。
患者感觉这身体状况是越来越差，最近还老是觉得没力气，整个人都蔫蔫儿的，这才决定来医院好好看看。
四、既往史。
1. 疾病史。
患者既往有过[具体疾病名称]病史，大约在[发病时间]发病，当时经过[治疗方式]治疗后症状缓解。
否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
2. 手术史。
患者于[手术时间]因[手术原因]行[手术名称]手术，术后恢复良好。
3. 过敏史。
否认药物、食物过敏史。
五、个人史。
1. 生活习惯。
患者平时饮食不太规律，经常不吃早饭，午饭和晚饭也有时候因为忙就随便对付一口。
而且特别爱吃辛辣、油腻和生冷的食物，像麻辣烫、油炸食品和冰淇淋之类的，几乎是隔三差五就要吃一次。
作息方面也比较乱，经常熬夜，有时候为了工作或者看剧能熬到凌晨一两点才睡，早上又起不来。
2. 吸烟饮酒史。
患者有吸烟的习惯，烟龄大概[X]年，平均每天吸烟[X]支。
偶尔会喝酒，一般是和朋友聚会的时候喝一点啤酒，每次喝个两三瓶的样子。
六、家族史。
胃肠炎病历书写范文
胃肠炎病历书写范文患者信息：姓名：王某性别：男年龄：35岁主诉：腹痛、腹泻、恶心现病史：患者王某于近日开始出现腹痛、腹泻和恶心的症状。
腹痛为持续性、阵发性，位于脐周，伴有不适感。
腹泻为水样便，频繁排便，伴有腹胀感。
恶心没有明显的诱因，无呕吐。
伴随上述症状，患者还出现了食欲不振、口干舌燥、乏力等全身不适症状。
既往史：患者无过敏史，无手术史，无慢性疾病史。
个人史：患者平时生活规律，饮食清淡，不吸烟、不饮酒。
无明显的精神刺激和暴饮暴食史。
家族史：患者无家族遗传疾病史。
体格检查：一般情况：患者面色苍白，表情痛苦，体位较为疲倦。
体温：37.2℃心率：80次/分钟呼吸：18次/分钟血压：120/80 mmHg腹部检查：腹部平坦，轻度压痛，无明显包块。
辅助检查：血常规：白细胞计数轻度升高，中性粒细胞百分比稍高粪便常规：隐血阳性肝功能、肾功能、血糖等指标正常初步诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胃肠炎。
治疗方案：1.休息：患者需保持充足的休息，减少体力活动。
2.饮食调理：患者需以清淡易消化的食物为主，避免油腻、辛辣食物。
多喝温开水，补充体液。
3.抗病毒治疗：给予抗病毒药物，以减轻病毒感染。
4.对症治疗：给予止泻药物，如肠胃动力调节剂，缓解腹泻症状。
同时，给予抗酸药物，减轻胃痛和恶心感。
5.支持治疗：根据患者的全身情况，给予补液、维持水电解质平衡。
随访：患者需按时复诊，观察症状变化。
如有持续腹痛、高热、呕吐等恶化症状，应及时就医。
以上为王某的胃肠炎病历，根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胃肠炎，并制定了相应的治疗方案。
患者需保持充足休息，饮食上需注意清淡易消化的食物，同时给予抗病毒和对症治疗，以缓解症状。
随访时需观察症状变化，如有恶化症状应及时就医。
胃肠炎门诊病历书写范文
胃肠炎门诊病历书写范文# 胃肠炎门诊病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。
大夫啊，我这肚子可太难受了，就像有个小怪兽在里面又踢又打似的。
昨天开始就一阵一阵地疼，还一个劲儿地往厕所跑，拉得我都快没力气了，拉出来的东西就像水一样稀里哗啦的，今天早上起来还是这样，而且还感觉恶心，吃啥都没胃口，就赶紧来您这儿看看了。
三、现病史。
1. 发病情况。
大概是从昨天上午开始的，当时正好好地在单位（或者家里，根据患者实际情况）忙活着呢，突然就觉得肚子有点隐隐作痛。
一开始还没太在意，以为是吃坏了一点东西，过会儿就好了。
可是这疼痛越来越厉害，就像拧着劲儿的疼，没一会儿就开始往厕所跑，跑了好几趟。
每次拉完感觉能舒服一小会儿，然后又开始疼，接着又拉。
2. 大便情况。
这大便啊，完全不成形，稀得就跟水差不多，颜色有点发暗，也没有看到有啥特别奇怪的东西，比如血啊或者脓啊啥的，就是纯粹的稀便。
一天得拉个七八次了，感觉把我身体里的水分都快拉光了，腿都有点发软。
3. 恶心呕吐情况。
今天早上开始觉得恶心，看到早饭就有点犯呕。
喝了点水都觉得在胃里直翻腾，后来实在忍不住就吐了一次。
吐出来的都是一些胃液和昨天吃的一点东西的残渣，味道可难闻了。
4. 饮食情况。
昨天发病之前吃的东西感觉和平常也没啥太大区别啊。
就是吃了个外卖，一份盖饭，有肉有菜的，还喝了瓶饮料。
不过那外卖的味道好像是有点怪，当时没太在意就吃下去了。
发病之后就啥都不想吃了，看到食物就没胃口，勉强喝了点粥，还没喝几口就觉得胃里胀得慌。
5. 伴随症状。
除了肚子疼、拉肚子、恶心呕吐之外，还感觉浑身没劲儿，就想躺着。
头也有点晕乎乎的，可能是拉得太多脱水了吧。
身上还有点发冷，但是量了体温，倒是没有发烧，大概是36.8℃。
四、既往史。
1. 以前身体还算可以，没生过啥大病。
就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
2. 没有做过什么大手术，也没有什么慢性病，像高血压、糖尿病之类的都没有。
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慢性胃肠炎病历模板范文# 慢性胃肠炎病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]住址：[详细住址]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子啊，老是不舒服，断断续续都好久喽。
”三、现病史。
患者说这毛病啊，都有好些日子了。
就老是感觉肚子隐隐作痛，也不是那种特别要命的疼，但是就像个小尾巴似的，时不时就来一下，可烦人了。
有时候刚吃完饭吧，肚子就开始咕噜咕噜叫，就跟肚子里在开小火车似的，然后就感觉胀得慌，好像吃进去的东西都堆在肚子里不消化了。
还有啊，这拉肚子也是个大问题，有时候一天能跑好几趟厕所，拉得人都没力气了。
这情况呢，时好时坏的，要是稍微吃点凉的或者辣的东西，那症状就更明显了，就像肚子里的那些小怪兽被刺激得更活跃了一样。
患者自己也尝试过吃点药，像那种普通的止泻药啊，吃了当时能好点，但是过不了多久就又不行了，这才想着来医院好好看看。
四、既往史。
患者以前身体还凑合，不过小毛病也有一些。
小时候得过几次感冒，吃点药也就好了。
[具体年份]的时候因为阑尾炎做过手术，恢复得还不错。
平时偶尔会有点头疼脑热的，自己吃点感冒药就扛过去了。
没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史，也没有什么药物过敏的情况，用患者自己的话说就是“我这身体以前虽然不算铁打的，但也没这么多事儿啊，就这肠胃把我折腾得够呛。
”五、个人史。
患者平时生活习惯呢，有点不太规律。
工作忙起来的时候啊，吃饭就没个准点，有时候一天就吃两顿饭，还经常是随便对付一口。
“大夫啊，你说我这工作忙起来就像打仗一样，哪有时间好好吃饭啊。
”患者还特别爱吃辣的和凉的东西，像什么麻辣烫、冰淇淋之类的，觉得吃着特别过瘾。
平时也不怎么爱运动，下了班就往沙发上一躺，抱着手机能玩到睡觉。
烟呢，一天能抽个[X]根，酒倒是不怎么喝，偶尔朋友聚会的时候才会喝一点。
六、家族史。
家里人身体总体还算健康。
父母都有一点高血压，不过通过吃药控制得还可以。
胃肠炎病历书写范文
胃肠炎病历书写范文
病历。
姓名，XXX 性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，上腹疼痛、恶心、呕吐2天。
现病史，患者2天前出现上腹疼痛不适，伴有恶心、呕吐，呕
吐物为食物残渣，频繁发作，伴有食欲不振，无发热、腹泻等症状。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认手术史，否
认过敏史。
个人史，饮食起居习惯良好，无不良嗜好。
家族史，否认家族遗传病史。
体格检查，T36.8℃ P80次/分 R18次/分 BP120/80mmHg，全身皮肤无黄染，腹部可见上腹部压痛，无反跳痛，肝、脾未及大，肠
鸣音正常。
辅助检查：
1. 实验室检查，WBC 10.5×10^9/L，中性粒细胞占80%，血小
板正常，血常规其他指标正常，血生化，ALT 45U/L，AST 38U/L，
总胆红素正常，CRP 10mg/L。
2. 腹部B超，腹部脏器无明显异常。
诊断，急性胃肠炎。
治疗，1. 卧床休息，禁食水、清淡易消化食物，口服复方氯化
钠滴丸；2. 静脉输液补液，对症治疗。
以上是一份胃肠炎病历书写范文，包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容。
希望对你有所帮助。
慢性胃肠炎的病历范文
慢性胃肠炎的病历范文
这里是一份慢性胺肠炎的病历范文:
慢性胃肠炎的病历范文
姓名:
年龄:岁
性别:女
就诊日期:年月日
主诉:经常腹泻,有时会有小便急迫感,伴有腹胀不适。
现病史:近3年来,病人常会出现腹泻症状,每次腹泻次数多,粪便颜色偏淡,有时伴有粘液或血丝,腹胀不适。
近1年症状加重,每个月大概会腹泻3-4次,持续1-2天。
小便时会感觉急迫。
既往史:无特殊既往史。
个人史:食品没有明显避忌食物。
女性生理史正常。
身体检查:腹软,未觉肝脾肿大。
全身其他各系统检查未见明显改变。
辅助检查:
1. 粪 :次肥乎乎,未见虫卵。
2. 肠镜:粘膜表现为嗜酸性细胞增生,脱落程度轻-中度,诊断为慢性胃肠炎。
诊断:慢性非感染性胃肠炎
说明:根据病人近3年来反复出现的腹泻、腹胀等症状,及肠镜表现为粘膜程度轻-中度的嗜酸性细胞增生及脱落,符合慢性胃肠炎的诊断标准。
治疗方案:治疗措施包括用药治疗及生活调理两方面。
用药方面按时口服孟斯片;生活方面注意饮食规律,少饮刺激性饮料,多水分补液,适当运动等调理。
疾病预后:通过药物控制和生活调理,症状应可获得缓解。
随访观察病情的变化。
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患者李明，男性，43岁，汉族，已婚，农民，，主诉：间断性腹泻，腹痛22年，加重伴乏力，纳差一周。
于2016/01/16 08:57以“慢性肠炎”收住入院。
一、病例特点：
1.病史：患者自述于入院22年前因饮食不慎出现腹痛，腹泻，大便一日3-5次，呈稀水样便，伴恶心，无呕吐，食欲差，进食后腹痛加重，无发烧、头痛、头晕，无咳嗽，咳痰，无心慌气短、呼吸困难，即在当地村卫生所诊治（具体用药用量不详）后，腹痛腹泻好转，大便一日一次或隔日一次，量少，但出现腹部胀满不适，时轻时重，进食后明显加重，肛门排气或嗳气后减轻，伴食欲不佳，进食量少，疲乏无力，一直清淡饮食，口服中药等对症治疗，症状时轻时重，于本次入院前1周前因吃牛肉后以上症状加重，在当地卫生院诊治（具体诊断及用药用量不祥），疗效不佳，今来我院就诊，准备进一步检查治疗，门诊既以“慢性肠炎”收入院。
患者自发病以来，神志清楚，精神差，饮食差，睡眠欠佳，小便正常，体重明显减轻。
2.查体：T 36.3℃ P 76次/分 R 18次/分 BP
135/80mmHg
发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，慢性病容，表情淡漠，步入病房，查体合作，对答切题。
全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣、皮下结节或肿块，全身表浅淋巴结未扪及肿大，头颅五官端正，无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏。
乳突区无压痛，耳郭无畸形，外耳道无异常分泌物，鼻中隔居中，鼻通气良好，无脓性分泌物，口唇无明显发绀，咽无充血水肿，扁桃体不肿大，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。
颈静脉不怒张，动脉无异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤无增减，双肺呼吸音清，叩呈清音，未闻及干湿性锣音。
心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心前区无震颤及抬举感，心界不大，心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹部平坦，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
肛门及外生殖器发育正常，无肛裂及外痔。
脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，关节无红肿，运动自如。
双下肢无浮肿，下肢无静脉曲张及溃疡，甲床略苍白，无发绀，无水冲脉，枪击音、毛细血管搏动，桡动脉、足背动脉搏动存在。
肱二头肌肌腱反射、膝腱反射正常存在。
巴宾斯基征阴性，戈登征阴性。
3.专科情况：T 36.3℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg，全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
4.辅助检查：1.血常规示：白细胞18.0*10*9/L，淋巴细胞比率82.5%，中性细胞比率13.8%，红细胞
5.5*10*12/L，血红蛋白178.0g/L,血小板计数110*10*9/L.2.尿常规示：URO+2，BIL+2，PRO+-。
3.心电图示：窦性心律58次/分，大致正常心电图。
3.空腹血糖
6.9mmol/L。
4.肝肾功示：丙氨酸转氨酶965U/L,天冬氨酸转氨酶213U/L，AST/ALT为0.2，总蛋白69g/L,白蛋白34g/L，球蛋白35.0，白球比1.0总胆红素248.3U/L，直接胆红素164.9U/L，间接胆红素83.4U/L，谷氨酰氨基转肽酶83U/L，碱性磷酸酶141U/L胆碱酯酶3916.6U/L，总胆汁酸219.0U/L，尿素氮
3.0mmol/L，尿酸163U/L，肌酐93U/L，HBsAg（-）。
二、拟诊讨论：
1.初步诊断：
1.慢性肠炎
2.胆汁郁积性黄疸
2.诊断依据：
(1) 患者李明，男性，43岁，汉族，已婚，农民，，主诉：间断性腹泻，腹痛22年，加重伴乏力，纳差一周。
于2016/01/16 08:57以“慢性肠炎”收住入院。
(2)体查：T 36.3℃ P 76次/分 R 18次/分 BP 135/80mmHg，全身皮肤粘膜有黄染，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣，未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张，腹肌软，莫菲氏征阴性，剑突下有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，腹部叩诊呈鼓音，腹部移动性浊音阴性，双肾区无压痛及叩击痛，肠鸣音3-4次/分，未闻及气过水声及血管杂音。
(3)辅助检查：1.血常规示：白细胞18.0*10*9/L，淋巴细胞比率82.5%，中性细胞比率13.8%，红细胞5.5*10*12/L，血红蛋白178.0g/L,血小板计数110*10*9/L.2.尿常规示：URO+2，BIL+2，PRO+-。
3.心电图示：窦性心律58次/分，大致正常心电图。
3.空腹血糖6.9mmol/L。
4.肝肾功示：丙氨酸转氨酶965U/L,天冬氨酸转氨酶213U/L，AST/ALT为0.2，总蛋白
69g/L,白蛋白34g/L，球蛋白35.0，白球比1.0总胆红素248.3U/L，直接胆红素164.9U/L，间接胆红素83.4U/L，谷氨酰氨基转肽酶83U/L，碱性磷酸酶141U/L胆碱酯酶3916.6U/L，总胆汁酸219.0U/L，尿素氮
3.0mmol/L，尿酸163U/L，肌酐93U/L，HBsAg（-）。
3.鉴别诊断：
（1）消化性溃疡；患者有溃疡病史，慢性、周期性、节律性上腹部疼痛，伴泛酸，烧心，嗳气，不思饮食，乏力，胃镜可帮助诊断。
（2）渗出性结核性腹膜炎：可引起腹水和腹部胀大，但常伴有肺结核，肠结核等腹膜外结核病灶，有发热、倦怠、食欲不振，消瘦、腹胀、腹痛，腹泻等中毒性与胃肠症状。
腹水为渗出性。
血沉显著增快。
（3）肝硬化失代偿：有慢性肝病史，乏力、纳差，上腹不适或疼痛，可出现黄疸，面色青灰无光泽（肝病面容），有肝掌、蜘蛛痣，肝脏质地坚硬有结节感，脾脏肿大，伴腹壁静脉曲张，腹水，一般为漏出液。
三、诊疗计划：
1.检查项目：
(1)三大常规，心电图。
(2)肝功，肾功，电解质。
2.治疗方案：
(1)入院后完善相关检查，明确诊断。
(2)给予抗炎，抑酸，保护胃黏膜，止泻，纠正电解质紊乱营养支持治疗。
(3)请上级医师查房，指导治疗。
(4)建议症状缓解后去上级医院进一步诊治。