血液系统用药之抗贫血药

血液系统用药之抗贫血药

纪宇

北京大学人民医院

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1.掌握硫酸亚铁、右旋糖酐铁、维生素B12、叶酸的药理学、适应证、禁忌证、不良反应、用法用量、注意事项、制剂与规格

2.掌握贫血的诊断标准

3.掌握缺铁性贫血和巨幼细胞贫血的临床表现、实验室检查、治疗原则

4.熟悉贫血的产生机制

内容介绍

1.贫血概述（诊断标准、产生机制、病因、治疗原则）

2.缺铁性贫血（临床表现、实验室检查、治疗原则）

3.硫酸亚铁、右旋糖酐铁

4.巨幼细胞贫血（临床表现、实验室检查、治疗原则）

5. 维生素B12、叶酸

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一、贫血概述

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（一）定义

贫血是指单位容积血液中血红蛋白含量、红细胞计数和血细胞比容低于同地区、同年龄、同性别健康人的正常参考值。

（二）诊断标准

我国贫血的诊断标准：在海平面地区，成年男性Hb <120g/L，成年女性Hb <110g/L，妊娠妇女Hb <100g/L即可诊断为贫血。

（三）产生机制

贫血不是一种疾病，而是多种病因、不同发病机制引起的一种病理状态。医师不仅应能确定患者是否贫血，更重要的是寻找病因。例如我们根据一张血常规的化验单，不仅根据血红蛋白浓度可以判断患者是否存在贫血，同时我们还应注意患者的网织红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白含量或浓度，以及血清铁、叶酸、维生素B12浓度、胆红素、LDH、尿便常规等信息，以便于判断发生贫血的原因。

（四）病因

贫血在临床上常见的原因是由于外来营养物质摄入不足或人体需要量增加而相对不足所导致的营养性贫血。其中包括：因维生素B12和（或）叶酸缺乏而导致的巨幼细胞贫血，因铁摄入不足或丢失过多所致的缺铁性贫血。

（五）治疗原则

对于此类贫血，治疗原则是治疗原发病或去除病因，补足缺乏的造血原料。

本课根据《国家基本药物处方集》（基层部分）对常用抗贫血药进行介绍。主要包括：①治疗缺铁性贫血的硫酸亚铁（口服常释剂型、口服缓释剂型）和右旋糖苷铁（注射剂）；②治疗巨幼细胞贫血的维生素B12（注射剂）和叶酸（口服常释剂型）。

【我的笔记】

二、缺铁性贫血

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缺铁性贫血是最常见的贫血，是指体内用来制造血红蛋白的贮存铁已被用尽时所发生的贫血。

（一）临床表现

1.一般症状

皮肤黏膜苍白、乏力、心悸气短。

2.细胞内含铁酶缺乏导致神经系统症状

3.异食癖多见于儿童

4.上皮细胞组织异常所产生的症状

舌痛、萎缩性舌炎、口角炎、毛发干燥易脱落、指甲干燥松脆，严重时可见反甲。

5.神经系统症状

易兴奋、激动、烦躁不安等。

（二）实验室检查

1.血常规

典型的小细胞低色素性贫血，红细胞中心淡染区扩大。

2.骨髓象

呈现轻～中度红系增生活跃，中、晚幼红比例增多，贫血较重的患者可有老核幼浆的发育不平衡。铁染色可见细胞内/外铁明显缺乏。

3.其他指标

血清铁、铁蛋白降低，总铁结合力增高。

（三）治疗原则

根除或消除缺铁的原因，补铁。

【我的笔记】

（四）硫酸亚铁

1.药理学

铁是人体的必需元素，正常人体内总铁量约3～5g，可分为功能状态铁和贮存铁。总铁的60%～70%为血红蛋白铁，约5%存在于肌红蛋白和各类含铁酶中（细胞色素酶、细胞色素氧化酶、过氧化酶等）。总铁的20%～30%是贮存铁，以铁蛋白和含铁血黄素的形式储存于肝、脾、骨髓等组织中。

铁是红细胞合成血红素必不可少的物质，进入骨髓幼红细胞中的铁离子，与原卟啉结合成血红素。后者再与珠蛋白结合而成为血红蛋白。缺铁时，血红素生成减少，但由于原红细胞增殖能力和成熟过程不受影响，因此红细胞不少，只是每个红细胞中血红蛋白减少，致红细胞体积较正常小，故也称低色素小细胞性贫血。

对缺铁患者积极补充铁剂后，除血红蛋白合成加速外，与组织缺铁和含铁酶活性降低的有关症状也均能逐渐得以纠正。

口服铁剂主要在十二指肠及空肠上端吸收。铁离子吸收后被血中的铜蓝蛋白氧化成三价铁离子，然后与转铁蛋白结合，通过幼红细胞表面的转铁蛋白受体，进入红细胞再还原成亚铁离子正常人每天制造新生红细胞所需铁为20～25mg。其大部分是重复利用衰老后被破坏的红细胞所释放的铁。每天摄入1～1.5mg铁即可维持体内铁的平衡，孕妇及哺乳妇女需要量为2～4mg。

2.适应证

主要用于慢性失血（月经过多、痔疮出血、子宫肌瘤出血、钩虫病失血等）、营养不良、妊娠、儿童发育期等引起的缺血性贫血。

3.禁忌证

血色病或含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血（如地中海性贫血）。

4.用法与用量

（1）成人：①预防：0.3g，Qd；②治疗：0.3g，Tid；③缓释片：0.45g，Bid。

（2）儿童：①预防：5mg/（kg·d）；②治疗：1岁以下，60mg，Tid；1～5岁，120mg，Tid；6～12岁，300mg，Bid。

5.不良反应

可引起恶心、呕吐、上腹疼痛、便秘；可减少肠蠕动，引起便秘，并排黑便。

6.注意事项

（1）同时加用维生素C以利铁剂更好吸收。

（2）切忌饮茶及咖啡。

（3）下列情况慎用：酒精中毒、肝炎、急性感染、肠道炎症、胰腺炎和消化性溃疡。

（4）用药期间定期作下列检查，以观察治疗反应：血红蛋白测定、网织红细胞计数和血清铁蛋白测定。

（5）禁止与下列药物合用：碳酸氢钠、磷酸盐类、茶及含鞣酸的药物、四环素类药物。本品与制酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用，易产生沉淀而影响吸收。铁剂与四环素类药物可形成络合物，互相妨碍吸收。

（6）长期服用可引起铁负荷过度。

（7）过量发生的急性中毒多见于小儿。由于坏死性胃炎、肠炎，患者可有严重呕吐、腹泻及腹痛，以致血压降低，代谢性酸中毒，甚至昏迷。24～48小时后，严重中毒可进一步发展至休克及血容量不足，肝损害及心血管功能衰竭。患者可有全身抽搐。中毒后期症状有皮肤湿冷、发绀、嗜睡、极度疲乏及虚弱、心动过速。有急性中毒征象应立即用喷替酸钙钠（促排灵）救治，中毒获救后，有可能遗有肝损害或中枢神经系统病变，要及早妥善处理。

【我的笔记】

（五）右旋糖酐铁

1.药理学

铁为血红蛋白及肌红蛋白的主要组成成分。本品由于分子较大，须由淋巴管吸收再入血液，所以注射后血浓度提高较慢，24～48小时血药浓度达高峰。注射该药后24小时内约有30%随尿排出。

2.适应证

用于治疗缺铁性贫血，不能口服或口服疗效不满意者。

3.禁忌证

（1）血色病或含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血禁用。

（2）肝、肾功能严重损害禁用。

（3）已知对铁单糖或双糖过敏者禁用。

（4）哮喘、湿疹或其他特应性变态反应者禁用。

4.用法和用量

需补充的铁量（mg）= 300×（预期血红蛋白浓度－病人血红蛋白浓度g/dl）+500～1000mg （1）深部肌内注射：①成人一次100～200mg，1～3日一次。②小儿体重超过6kg，50mg，Qd。

（2）静脉注射（仅限表观分子量<200kD的制剂）：将本品2～4ml（含铁100～200mg）用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释至10～20ml，缓慢注射；或稀释至100ml 供4～6小时滴注用。

5.肌注或静注铁剂的不良反应

本药注射后，可产生局部疼痛及色素沉着。全身反应可在注射后数分钟，也可在几小时后发